El ABC de la compresión medular para el radiólogo de guardia

1. El ABC de la compresión medular para el radiólogo de guardia

2. Objetivo docente • Ofrecer un “pictorial review” de la imagen de la compresión medular

3. Revisión del tema • La compresión medular constituye una urgencia neurológica cuyo diagnóstico y tratamiento precoz son los factores clave para evitar el daño neurológico severo e irreversible • La imagen juega un papel primordial en el paciente con patología medular aguda siendo la RM la técnica de elección

4. Revisión del tema • En esta revisión queremos mostrar los hallazgos de imagen en las distintas patologías que se pueden manifestar con un cuadro de urgencia medular, haciendo hincapié en la compresión medular, y proporcionar herramientas para facilitar el diagnóstico diferencial: • Tumoral • Traumático • Infeccioso-Inflamatorio • Degenerativo • Vascular • Además se repasan las ventajas e inconvenientes de las distintas secuencias de RM, optimizando su uso en esta patología en función de los hallazgos y la sospecha diagnóstica

5. Revisión del tema 1 • La parálisis, la pérdida de la sensibilidad y la alteración del control de los esfínteres, son la consecuencia final del proceso • La causa más frecuente de compresión medular es de origen neoplásico, siendo la afectación vía hematógena la más común • En ocasiones llega a crear inestabilidad mecánica vertebral que supone una verdadera urgencia ortopédica

6. Revisión del tema 1 • El dolor es el síntoma más precoz y frecuente • Los signos y síntomas van apareciendo a medida que el proceso avanza, pasando por: • debilidad motora • alteración en la sensibilidad • parálisis • incontinencia de esfínteres (daño neurológico completo)‏

7. Revisión del tema 1 • La historia clínica y exploración física deben hacer sospechar el nivel donde se puede estar desarrollando la compresión medular • La exploración complementaria más importante es la RM

8. Mecanismo fisiopatológico de la compresión medular 2

9. NivelneurológicoEscala de ASIA 2

10. International Standards for the Classification of Spinal Cord Injury • Una vezvalorado el nivel en el quepodríaestar el fococasuante de la compresiónmedular, procederemos a la planificación de la RM

11. Técnica de imagen: RM • SECUENCIAS BÁSICAS: • Sagital T1 • Sagital T2 • Axial T2 • SECUENCIAS COMPLEMENTARIAS: • Gradiente (lesiones hemorrágicas)‏ • Tras la administración de civ (proceso tumoral…)‏

12. Etiología • Tumoral • Degenerativo • Infeccioso-Inflamatorio • Vascular • Traumático

13. Tumoral

14. Caso 1 • Varón de 72 años afecto de carcinoma pulmonar no microcítico, con dolor lumbar

15. Caso 1: Imágenes Sag T1+ Gd Sag T1 Sag T2

16. Caso 1: Imágenes Ax T1 + Gd

17. Caso 1: Hallazgos • Áreas de reemplazamiento tumoral en los cuerpos vertebrales de D7 (flecha roja) y L2 (flecha amarilla), con aplastamiento de los mismos y masa de partes blandas asociada, observando en ambos casos importante compromiso epidural, con deformación medular y del canal dural • Tras la administración del civ se observa realce difuso de ambos cuerpos vertebrales

18. Caso 1: Hallazgos • Hallazgos compatibles con: Enfermedad metastásica espinal (D7 y L2) con afectación epidural

19. Caso 1: Discusión3 • La columna vertebral es el sitio más común de las metástasis óseas en pacientes con procesos malignos sistémicos, y las lesiones metastásicas son los tumores más frecuentes de la columna • La localización de éstas puede ser: • Intramedular • Intradural extramedular • Extradural • Ósea

20. Caso 1: Discusión3 • Las metástasis de la médula espinal se originan en su mayoría del carcinoma de: • mama (21%) • pulmón 14%) • próstata (7.5%) • riñones (5%) • gastrointestinal (5%) • Estos tumores generalmente afectan a la región ósea de la columna pero menos de un 5% de todos los tumores de la médula espinal son intradurales

21. Caso 1: Discusión3 • Los tumores que más comúnmente se extienden a las meninges son el tumor: • pulmonar de células pequeñas (11%) • mama (5%) • melanoma

22. Caso 2 • Mujer con carcinoma de mama

23. Caso 2: Imágenes Sag T1 Sag T2

24. Caso 2: Hallazgos • Múltiples áreas de reemplazamiento de la medular ósea, compatible con enfermedad metastásica ósea múltiple, asociada a masa epidural anterior (flecha azul) y predominantemente posterior (flecha verde) en D5, con marcado compromiso de espacio, condicionando severa deformación de la médula adyacente

25. Caso 3 • Mujer de 60 años que comienza con dolor lumbar y pérdida de fuerza en miembro inferior derecho

26. Caso 3: Imágenes Sag T1 Sag T2

27. Caso 3: Imágenes Ax T2

28. Caso 3: Hallazgos • Reemplazamiento de la práctica totalidad de la medular ósea evaluada • Acuñamiento anterior del cuerpo vertebral de D8 (flecha violeta) y D6 (flecha amarilla), en este último caso asociada a masa paraespinal (flecha márgen blanco)-epidural anterior izquierda (flecha roja) con efecto compresivo sobre la médula adyacente, sin significativa alteración de señal

29. Caso 3: Hallazgos • Hallazgos compatibles con: Afectación ósea múltiple, con afectación paravertebral, en relación con Mieloma múltiple y plasmocitoma asociado

30. Caso 3: Discusión 4 • La presentación clínica más común del MM es la fatiga y el dolor óseo (costal o dorsal)‏ • La distribución de las células plasmáticas malignas en el MM se da en los puntos donde el adulto presenta una hematopoiesis más activa, y estos están en la médula ósea del esqueleto axial

31. Caso 3: Discusión 4 • La RM se usa para determinar la localización, el tamaño, y si existe efecto compresivo sobre la médula espinal. Las secuencias que se deben realizar ante esta patología son las siguientes: • Spin eco T1 y T2 • T2* • STIR • Cte (con y sin supresión grasa)‏

32. Caso 3: Discusión 4 • La afectación difusa se verá como hipointensidad de la médula ósea generalizada comparada con los discos intervertebrales o con la musculatura adyacente • En T2 SE, T2*, STIR: hiperintensidad difusa • Las técnicas de supresión grasa son útiles para una mejor valoración de la médula ósea • Las secuencias con cte y supresión grasa demuestran realce focal o difuso según la extensión de la enfermedad

33. Caso 4 • Varón de 32 años sin antecedentes de interés que acude a urgencias en varias ocasiones por dolor lumbar continuo

34. Caso 4: Imágenes Sag T1 Sag T2

35. Caso 4: Imágenes Ax T2 Ax T2

36. Caso 4: Hallazgos • Masa retroperitoneal (flecha blanca)que engloba a la vena cava inferior, con trombosis de ambas iliacas (flecha azul) sugestivo de conglomerado adenopático • Presencia de múltiples colaterales venosas y éstasis a nivel del plexo venoso vertebral interno (flecha amarilla), lo cual produce disminución importante del canal raquídeo

37. Caso 4: Hallazgos • Ante la sospecha de tumor primario de origendesconocido se ingresa al pacienteparasuestudiohallandoSeminoma testicular

38. Caso 4: Discusión5 • Ante un varón joven con alteración sensitiva y motora y en el que se sospecha una patología maligna, es crucial incluir en el diagnóstico diferencial al Seminoma • Incluso ante la presencia de un estadio avanzado con el tratamiento adecuado el rango de curación llega hasta el 90% • Hay que incluir siempre una exploración física genital ante un tumor primario de origen desconocido en un varón joven • La compresión medular secundaria a un seminoma testicular es muy poco frecuente tanto en el momento del diagnóstico como en las recaídas

39. Degenerativo

40. Caso 5 • Paciente mujer de 37 años, que acude por disminución de la sensibilidad en MSI y pérdida de fuerza en MMII

41. Caso 5: Imágenes Sag T1 Sag T2

42. Caso 5: Imágenes Ax T2*

43. Caso 5: Hallazgos • Disco herniado C5-C6 (círculo verde), de localización medial y lateral derecha, con severa deformación medular adyacente • Disco prominente C6-C7

44. Caso 5: Discusión 3 • La enfermedad degenerativa de los discos se debe a una pérdida de turgencia del núcleo pulposo y a una disminución de la elasticidad del anillo fibroso • Como resultado el disco protruye hacia el exterior

45. Caso 5: Discusión 3 • Herniación: desplazamiento localizado de algún componente del disco intervertebral más allá de sus límites anatómicos • Se clasifica en protrusióno extrusión según la morfología del segmento desplazado

46. Caso 5: Discusión 3 • Basándose en las dos dimensiones del contorno del disco en el plano transversal, una protrusión discal puede ser focal (afectando a < 25% de la circunferencia del disco) o de base ancha(afectando al 25-50% de dicha circunferencia)‏ • Disco protruido: cuando la base del segmento discal desplazado es más ancha que el resto del segmento herniado Focal Base ancha

47. Caso 5: Discusión 3 • También se habla de extrusióncuandoexistepérdida de continuidadentre el segmentoherniadoy el resto del disco • Disco extruido: cuando la base del segmento discal herniado es más estrecha que el resto de dicho segmento.

48. Caso 6 • Paciente varón de 77 años con clínica de compresión medular a nivel cervical

49. Caso 6: Imágenes Sag T1 Sag T2

50. Caso 6: Hallazgos • Hernia discal C3-C4 (flecha amarilla) que condiciona importante deformación y compresión medular con alteración de señal asociada • Distal a este nivel se observa disminución del calibre de la médula espinal en relación con atrofia (flecha roja) de la misma • Así mismo también se visualiza en el interior de la médula espinal dorsal imagen lineal hiperdensa en las secuencias ponderadas en T2, compatible con Siringomielia (flecha verde) • Fusión parcial de los cuerpos vertebrales C5-C6