Ethics in Psychiatric Care

1. Ethics in Psychiatric Care The Psychiatric Association of Thailand (PAT) March 31, 2549 พระเมตฺตานนฺโท ภิกฺขุ วท.บ.,พ.บ. (แพทย์จุฬาฯ 31 ), B.A., M.A. (Oxford), Th.M. (Harvard), Ph.D. (Hamburg) www.mettanando.com mettanando@hotmail.com

2. Fundamental Spiritual Questions • Who am I? • What is this world? • Is there the afterlife? • What is the meaning of my life? • Why this has to happen to me?

3. Tomorrow> Today> Yesterday Progressive Science = Ground for social Change Everyone is equal to everybody else Challenge old ideas In favor to simplicity Outcome > Process Truth = Energy & Matter Yesterday> Today> Tomorrow Conservative Sacred text = ground for social change In favor of social hierarchy, status quo, male>female Respect of authority Respect of external appearance Process > Outcome Truth = Unseen Sacredness Modern Society vs. Traditional Society

4. Big Bang Theory Origin of life= lower species Mind = brain process Ethics = social values No afterlife Goal of life = propagation of species Suffering & happiness = coincidence Genesis Superiority of man over all animals and plants Brain = house of mind Ethics = Natural Law Death is not the end Goal of life = Eternity Suffering & happiness= meaningful, nothing is a coincidence Scientific View vs.Religious view

5. When “shit happens!” in World Religions • Confucius: Confucius says “Shit happens!” • Hindu: This shit happened before! • Buddhist: This shit is your karma! • Catholic: You deserve it! • Muslim: This shit comes from Allah! • Protestant: Why it did not happen to other people? • Jewish: Why shit always happens to US?

6. แนวคิดทางจริยศาสตร์ในปัจจุบันแนวคิดทางจริยศาสตร์ในปัจจุบัน • จารีตประเพณี (Traditional/Religious Ethics) • หลักการนิยม (Deontology) • ประโยชน์นิยม (Utilitarianism)

7. หลักการนิยม (Natural Law) • Immanuel Kant (1724-1804), นักปรัชญาชาวเยอรมัน, ดีชั่ว ถูกผิด ขึ้นอยู่กับหลักการ มนุษย์มิใช่เป็นเครื่องมือแต่เป็นผู้สร้างและเสวยกรรม หลักการนิยม ถือว่าการทำตามหลักการเป็นความดี ละเมิดหลักการเป็นความเลว เป็นต้นว่าความซื่อสัตย์เป็นความดีการไม่ซื่อถือว่าเป็นความเลว

8. ประโยชน์นิยม (Utilitarianism) • Jeremy Bentham, Introduction to the Principles of Morals and Legislation, published 1789. John Stuart Mill, (1806-1873),ดีหรือชั่วอยู่ที่ผลของการกระทำ ความดีสูงสุดคือ ความสุขของคนหมู่มากที่สุด

9. Marxism and Medicine • K. Marx & F. Engel, interpretation of history, leading to socialist/communist evolution • Human beings = economic animals • Society is in perpetual struggle between two classes: the bourgeoisie vs. the proletariat • Marxism rejects all the normative ethics; but emphasizes social revolution of the proletariat. • Religion = Opiate • The Fall of the Berlin Wall in 1989 = end of the Cold War and Marxism was defeated. • But Capitalism has not yet won!

10. Emile Durkhiem • พระผู้เป็นเจ้ามิได้สร้างโลก • มนุษย์ต่างหากที่สร้างศาสนาและพระผู้เป็นเจ้า • มนุษย์เป็นสัตว์สังคมที่มีความอ่อนแอไม่สามารถอยู่ตามลำพังได้ • การเกิดขึ้นของศาสนาจึงเป็นปรากฏการณ์ของสังคมอย่างหนึ่ง • ศาสนาสร้างระบบความเชื่อ คุณธรรม ความยุติธรรม เพื่อประโยชน์ของสังคมมนุษย์

11. Sigmund Freud • Founder/Father of Psycho Analysis • Religion is man made. There is no God. • Religion supports metal defense mechanism and allows human beings to work and over come inferiority complex and mental conflicts in life.

12. Human Right Theory • ทฤษฎีสิทธิมนุษยชนเริ่มขึ้นในยุโรป ในศตวรรษ ที่ 18 โดย Voltaire นักคิดและนักเขียนชาวฝรั่งเศส ได้รับการพัฒนาจากนักปรัชญาสังคมหลายคน เช่น Immanuel Kant • แนวคิดในการก่อตั้งสหรัฐอเมริกา • แนวคิดหลังสงครามโลกครั้งที่ ๑ และกลับมารุ่งเรืองอีกครั้งหนึ่งภายหลังสงครามโลกครั้งที่ ๒ โดยองค์การสหประชาชาติ เกิดเป็น Universal Decoration of Human Rights, UN Resolution.

13. Principles of Medical Ethics • Autonomy: (Right of individuals) truth telling, respect to patient’s privacy, etc. • Risk/Benefit: (Estimation of risks vs. benefit), prognosis, cure or palliative, • Justice (Impartiality, Accountability, Social Concern, Environmental Concern)

14. Moral reasoning • วิเคราะห์ปัญหาด้วยหลักการทางจริยธรรม : autonomy, risk/benefit, justice • เป้าหมายในการวิเคราะห์ คือ What is the Right thing to doin this situation? • Not: What is good?

15. ปัญหาของพระพุทธศาสนาในประเทศไทยปัญหาของพระพุทธศาสนาในประเทศไทย • ปกครองด้วยระบอบศักดินา ขุนนางพระ • การเรียนเน้นการท่องจำ ทำให้ขาดความเข้าใจ • เป็นส่วนของจารีตประเพณีที่มีค่านิยมซับซ้อนเต็มไปด้วยความเชื่อในเรื่องอิทธิฤทธิ์ปาฏิหาริย์ เครื่องรางของขลังและวัตถุมงคล • ขาดความรู้เกี่ยวกับศาสนาอื่น ทำให้เกิดลัทธิคลั่งศาสนา และคลั่งชาติแบบสุดโต่ง • ขาดความรู้ทางสังคมวิทยา วิทยาศาสตร์ และกลไกการบริหารการปกครองในระบอบประชาธิปไตย • คณะสงฆ์เดินสวนทางกับพัฒนาสังคมไทย

16. นิพพานนิยม • ศาสนาเพื่อการหลุดพ้นส่วนบุคคล • พิจารณาไตรลักษณ์ ทุกอย่างไม่เที่ยง เพื่อปล่อยวาง ชีวิตคือทุกข์ความยุติธรรมไม่มีอยู่ในโลก • หลักปฏิบัติ ศีล-สมาธิ-ปัญญา • ทุกคนทำเพื่อตัวเอง • ละทั้งบุญและบาป มุ่งไม่ให้เกิดอีก • มองไม่เห็นสังคม

17. 3 ระบบความคิด และ 1 ความเชื่อ ในพระพุทธศาสนา • ไตรลักษณ์นิยม • กรรมนิยม • มงคลนิยม • ความเชื่อในความศักดิ์สิทธิในอำนาจพระรัตนตรัย

18. ไตรลักษณ์ คือ อะไร? • สามัญลักษณะ ๓ ประการ ที่ปรากฏในทุกสิ่งทุกอย่าง คือ ความไม่เที่ยงแท้แน่นอน (อนิจฺจตา) ความทุกข์ (ทุกฺขตา) และความไม่มีตัวตน (อนตฺตตา) • ตามเงื่อนไขของการพิจารณา “สิ่งใดไม่เที่ยง สิ่งนั้นเป็นทุกข์ สิ่งใดเป็นทุกข์ สิ่งนั้นไม่ควรถือว่าเป็นตัวเป็นตนของเรา” • เป้าหมายในการพิจารณา คือ การปล่อยวาง จากการยึดมั่นถือมั่นในทุกสิ่งทุกอย่าง ทั้งภายในและภายนอกร่างกาย

19. ไตรลักษณ์นิยม • มุมมองชีวิต ชีวิต คือ ความทุกข์ • ความยุติธรรมไม่โลกไม่มี • หลักธรรมสำคัญในการครองชีวิต ศีล - สมาธิ - ปัญญา • เป้าหมายสูงสุดในชีวิต การบรรลุธรรมเป็นพระอรหันต์ • จุดสนใจการมองสถานการณ์ ทุกสิ่งทุกอย่างไม่มีความเที่ยงแท้แน่นอน กำลังเปลี่ยนแปลงสู่ความเสื่อมสลาย • สิ่งที่ควรทำ ปล่อยวางไม่ยึดมั่นถือมั่น จากทุกสิ่งทุกอย่าง บุญ-บาป • มองตัวเอง เป็นหลัก ไม่เห็นสังคม

20. กรรมนิยม • มุมมองชีวิต ชีวิต คือ ทุกอย่างอยู่ภายใต้กฎแห่งกรรม สุข – ทุกข์ล้วนเกิดแต่กรรมเก่า โอกาสการสร้างและสั่งสมบุญ • ทำดีได้ดี ทำชั่วได้ชั่ว ความยุติธรรมมีอยู่ตลอดเวลา ไม่ต้องกังวล • หลักธรรมสำคัญในการครองชีวิต ทาน - ศีล - ภาวนา • เป้าหมายสูงสุดในชีวิต โกยบุญให้มากที่สุด/หนีบาป • จุดสนใจการมองสถานการณ์ ทุกอย่างล้วนมาจากบุญกับบาป ใฝ่หาเนื้อนาบุญ • สิ่งที่ควรทำ ทำบุญกับเนื้อนาบุญที่ดีที่สุด เพื่อให้บุญตัวเองได้มากที่สุด • มองตัวเอง เป็นหลัก ไม่เห็นสังคม

21. มงคลนิยม • มุมมองชีวิต ชีวิต คือ โอกาสที่มนุษย์เลือกได้ ให้เจริญหรือเสื่อม • ความยุติธรรมขึ้นอยู่กับกลไกในสังคม และความเห็นของผู้มีอำนาจ • หลักธรรมสำคัญในการครองชีวิต มงคล ๓๘ (มงคลสูตร) • เป้าหมายสูงสุดในชีวิต ความเจริญก้าวหน้าในชีวิต และสังคม • จุดสนใจการมองสถานการณ์แบบองค์รวม ความเจริญ/เสื่อมมีลางบอกเหตุล่วงหน้า • สิ่งที่ควรทำ สะสมมงคลให้มาก เพื่อความก้าวหน้า ตนเอง/สังคม • มองทั้งตนเอง – สังคม – สิ่งแวดล้อม – ครอบครัว

22. มงคล คือ อะไร? • มงคล คือ สัญลักษณ์ที่แสดงว่า สิ่งที่กำลังจะเกิดขึ้นนั้นจะเป็นสิ่งที่ดี สมกับความคาดหวัง เป็นความสุข ความสำเร็จ • เป็นความเชื่อในเรื่องโชคลาง สิ่งนำโชค ซึ่งมีอยู่ทุกยุคทุกสมัย • ตย. ที่พบในวัฒนธรรมจีน คือ การใช้สีแดง เป็นสีนำโชค ส่วนในวัฒนธรรมไอริช คือสีเขียว • มงคลไม่จำเป็นต้องเป็นวัตถุสิ่งของเสมอไป แต่เป็นเหตุการณ์ ปรากฏการณ์ อากัปกิริยา ก็เป็นได้ ตัวอย่างที่ดีคือมงคลสูตร

23. มงคล ๓๘ • ไม่คบคนพาล • คบบัณฑิต • บูชาสิ่งที่ควรบูชา • ที่อันเหมาะสม • มีบุญที่สะสมมาแต่ปางก่อน • ตั้งตนชอบ • ความคงแก่เรียน • ศิลปะ • วินัยที่ได้รับการฝึกมาดีแล้ว • วาจาที่กล่าวดีแล้ว

24. 11. การบำรุงมารดา-บิดา 12. การสงเคราะห์บุตร 13. การสงเคราะห์ภรรยา(คู่ครอง) 14. จัดระเบียบการงาน 15. การให้ปัน 16. การประพฤติธรรม 17.การสงเคราะห์ญาติ 18.การงานที่ไม่มีโทษ 19.การเว้นจากบาป 20.การสำรวมจากน้ำเมา 21.ความไม่ประมาทในธรรมทั้งหลาย

25. 22.ความเคารพ 23.ความไม่เย่อหยิ่งจองหอง 24.ความสันโดษ 25.ความกตัญญู 26.การฟังธรรมตามกาล 27.ความอดทน 28.ความว่องไวต่อความรู้สึกของผู้อื่น 29.การเห็นสมณะ 30.การสนทนาธรรมตามกาล 31.ตะบะ

26. 32.การประพฤติพรมจรรย์ 33.การได้เห็นอริยสัจจ์ 34.การทำนิพพานให้แจ้ง 35. จิตไม่หวั่นไหวเมื่อสัมผัสกับโลกธรรม 36. จิตไม่โศก 37. จิตปราศจากธุลี 38. จิตเกษม

27. มงคลอันสูงสุด (มงคลที่ ๓๙) • บุคคลใดเจริญมงคลทั้งหลายที่กล่าวมาข้างต้นนี้ทั้งหมดแล้ว ย่อมไม่พ่ายแพ้ในทุกสถาน ย่อมถึงความสวัสดีในทุกที่ นี่คือมงคลอันสูงสุดแห่งมงคลทั้งหลายเหล่านั้น

28. ความสัมพันธ์ของมงคลในมงคลสูตรความสัมพันธ์ของมงคลในมงคลสูตร • จัดเรียงจากง่ายไปยาก • ภายนอกสู่ภายใน • ไม่แบ่งหญิง/ชาย ฆราวาสหรือบรรพชิต • มงคลแต่ละมงคลสนับสนุนซึ่งกันและกัน • เจริญมงคลหนึ่งก็นำไปสู่มงคลที่เหลือ • มงคลทั้งหลายสั่งสมได้ ยิ่งทำได้มากก็ยิ่งดีมาก • การปฏิบัติตามมงคลทั้งหลาย ย่อมทำให้เกิดการจัดระเบียบชีวิตและสังคม

31. Model I กรรม. ไตรลักษณ์ มงคล

32. Model II มงคล กรรม ไตรลักษณ์

33. Model III มงคล ไตรลักษณ์ กรรม

34. ความเชื่อในความศักดิ์สิทธิในอำนาจพระรัตนตรัยความเชื่อในความศักดิ์สิทธิในอำนาจพระรัตนตรัย • เชื่อในความศักดิ์สิทธิของพระพุทธ – พระธรรม – พระสงฆ์ ว่าสามารถขจัดปัดเป่าความทุกข์ให้หมดไปได้ ร้ายกลายเป็นดี ผ่อนหนักเป็นเบา • การอธิษฐาน – สวดมนต์อ้อนวอนต่ออำนาจพระรัตนตรัยให้ตนเองให้บรรลุในสิ่งที่ตนปรารถนา แม้ว่าจะเป็นสิ่งที่ดูเหมือนจะสุดวิสัยที่จะเป็นไปได้

35. หลักการในการนำมงคลสูตรมาใช้ในการดูแลผู้ป่วย • ให้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง • ผู้ดูแลไข้ คือ กัลยาณมิตรของผู้ป่วย • กัลยาณมิตร คือมิตรที่ถือเอาความสุข ความสำเร็จของเพื่อนสำคัญกว่าความสุข/ความสำเร็จของตนเอง • สำหรับผู้ป่วยระยะสุดท้าย กัลยาณมิตรคือผู้ที่นำมงคลทั้งหลายมาสู่ผู้ป่วยให้มากที่สุด • เปลี่ยมแปลงอัปมงคลในชีวิตของผู้ป่วยเป็นมงคล

36. มงคลสูตร มาตรวัดคุณภาพชีวิต • มงคลสูตรเป็นมาตรวัดคุณภาพชีวิตของมนุษย์ได้อย่างดี โดยการประเมินแบบองค์รวม โดยการประเมินค่านิยมของผู้ป่วยในด้านต่าง ๆ การคบหาสมาคม ปัญหาและความขัดแย้งในครอบครัว หมู่ญาติ เพื่อนบ้านและมิตรสหาย การศึกษา ศิลปะ การใช้คำพูด ความอดทนในด้าน ต่าง ๆ บุคลิก และรสนิยม ความเชื่อทางศาสนา ความมั่นคงของจิตใจ ความกังวลในระดับต่าง ๆ ความเศร้าโศก

37. การบอกความจริงกับผู้ป่วย • การบอกความจริงกับผู้ป่วยนั้นมิใช่ เป็นการทำตามหน้าที่ของแพทย์ (ไปวันๆ) แต่เป็นศิลปะที่ผู้บอกต้องทราบตัวแปรต่าง ๆ ในชีวิตของผู้ป่วยอย่างดี ตลอดจนญาติที่ใกล้ชิดแต่ละคน พร้อมได้เตรียมขั้นตอนต่างๆ ให้ผู้ป่วยได้เลือก ในการรักษาต่อไป • การไม่บอกความจริงต่อผู้ป่วย เป็นการผิดจริยธรรมทางการแพทย์ และต้องบอกความจริงทั้งหมด ไม่ใช่เพียงครึ่งเดียว พร้อมทั้งทางออกต่าง ๆ ที่จะนำผู้ป่วยออกจากสภาวะวิกฤตของชีวิต

38. 4 Areas of Application • Personal Management • Interpersonal Management • Professional Management • Community Application

39. Personal Management • Life philosophy • Detection of Inner Conflict • Acknowledgement of Conflict • Management of Conflict Key: self realization related world view, proper attitude

40. Rules of Life • Rule #1: Life is beauty. • Rule #2: Whenever you think that life is otherwise than beauty……, • Read Rule #1 again.

41. Interpersonal Management • Acknowledgement of Interpersonal Conflict • Management of Conflict Key: Skill in relationship

42. Rule of Human Relationship • The Golden Rule: • Do unto others like what you want others to do unto you. • อตฺตานํ อุปมํ กเรฯ • บุคคลพึงเอาใจเขามาใส่ใจเรา

43. Principles of Professional Ethics • Deontological Approach • Utilitarian Approach • Traditional Approach

44. Community Application • Community Awareness • Future Concern • Creative Participation • Proper strategic Approach

45. Principles of Healthcare Distribution • Libertarian: ใครมีเงินจ่ายได้บริการก่อน (ทุนนิยม) • Egalitarian: ทุกคนเท่ากันหมด ไม่เลือกที่รักมักที่ชัง (สังคมนิยม) • Utilitarian: เลือกผู้ที่มีคุณประโยชน์มากที่สุดต่อสังคมเป็นอันดับแรก ถือเอาประโยชน์สุขของคนส่วนมากเป็นหลัก

46. Community Care • Community protects families • Integration of medical care, education, spiritual care, communication programs • Shared leadership: doctors, nurses, social workers, educationists, lawyers, spiritual leaders • Inclusive management: life-long care for all • Semi-charity: co-op or foundation

47. Benefit • Economical • Clear-cut division between primary & tertiary care (public health vs. medicine) • Stronger Community: volunteer recruitment and volunteer development programs • Better personnel recruitment: doctors, nurses, teachers, religious persons, etc. • Holistic approach to health - education – human resource development

48. Psychiatric Patients • Psychiatric patient = Vulnerable patient • Principle of “respect to autonomy” cannot be directly applied • They are not isolated individuals, but more dependent on families and communities. • Protection of the welfare of the families and societies has to be constantly aware by the psychiatrist.

49. Respect to personal dignity • Psychiatric patients are often victimized by the society. • Rights (especially rights to legality) are taken away by society. • Their rights are dependent on the responsibility of their caregivers. • They are all humans and deserve respect and dignity of human beings.

50. Justice • Main principle of “ethics” for setting the balance between the rights of the patients and the members of the family and the society. • What “right (s)” is (are) taken away from the patient? Why? • What “burden (s)” is (are) imposed on the family/ society? Why?