Estudios de casos y controles

1. Estudios de casos y controles Nigel Paneth Traducci�n de la Parte XII del Curso de Epidemiolog�a del Dr. Paneth, realizada por Dr. Nicol�s Padilla, Facultad de Enfermer�a de Celaya, Universidad de Guanajuato, M�xicoTraducci�n de la Parte XII del Curso de Epidemiolog�a del Dr. Paneth, realizada por Dr. Nicol�s Padilla, Facultad de Enfermer�a de Celaya, Universidad de Guanajuato, M�xico

2. Evoluci�n de los estudios de casos y controles � 1. Caso �Qu� es un caso? Consolidando diferentes signos y s�ntomas en casos, fue una punto clave en el desarrollo de la medicina.

3. 2. Serie de casos Reuniendo muchos casos individuales en un grupo, y describiendo los hallazgos en el grupo, se inici� a principios del siglo XVIII. Figura clave - PCA Louis en Francia. �El m�todo num�rico". Com�nmente el m�s frecuente tipo de art�culo en medicina.

4. 3. Estudio caso-control En su m�s simple forma, compara una serie de casos a un pareada serie de controles. Posiblemente el primer estudio de c-c fue por Whitehead en el episodio de la bomba de agua de Broad Street, 1854 (Snow no hizo un estudio c-c). Primer estudio c-c moderno fue el estudio de Janet Lane-Claypon de c�ncer de mama e historia reproductiva en 1926. Cuatro estudios de c-c implicando tabaquismo y c�ncer de pulm�n aparecieron en 1950, estableciendo el m�todo en epidemiolog�a.

5. Hechos de los estudios de casos-controles 1. Direccionabilidad: Resultado a exposici�n 2. Tiempo: Retrospectivo para la exposici�n, pero la evaluaci�n del caso puede ser retrospectivo o concurrente. 3. Muestreo: Casi siempre sobre un resultado, pareando los controles a los casos.

6. Dos caracter�sticas de los casos 1. Representatividad: Idealmente, casos son una muestra al azar de todos los casos de inter�s en la poblaci�n fuente (v.gr.de datos vitales, datos de registros). M�s com�nmente son una selecci�n de casos disponibles de un hospital o cl�nica.

7. 2. M�todos de selecci�n La selecci�n puede ser de casos incidentes o prevalentes: Casos incidentes son aquellos derivados de evaluaci�n actual y cont�nua de casos sobre el tiempo. Casos prevalentes son los derivados de una encuesta transversal.

8. Caracter�sticas de los controles � �Qui�n es el mejor control? �Cu�l es el universo de donde se obtendr�n los controles? Si los casos son una muestra aleatoria de los casos en la poblaci�n, los controles deber�n ser una muestra aleatoria de todos los no casos en la poblaci�n muestrada al mismo tiempo

9. �Tres cualidades necesarias en los controles Comparabilidad es m�s importante que la representatividad en la selecci�n de los controles. El control deber� estar en riesgo de la enfermedad El control deber� parecerse al caso en todos los aspectos EXCEPTO para la presencia de enfermedad ( y cualquier factor de riesgo, a�n desconocido, para la enfermedad)

10. Comparabilidad contra representatividad Usualmente, casos en un estudio casos controles no son una muestra al azar de todos los casos en la poblaci�n, y, los controles deber�n ser seleccionados en la misma forma ( y con los mismos sesgos) como los casos.

11. � Sigue de lo de arriba, un grupo de controles potenciales deber� ser definido. Este es un universo de personas de quienes los controles deber�n ser seleccionados (base de estudio).

12. Base estudio � Imaginando la base de estudio es un ejercicio �til antes de decidir la selecci�n de controles. La base de estudio est� compuesta de poblaci�n en riesgo de exposici�n sobre un periodo de riesgo de exposici�n.

13. � Casos emergen dentro de una base de estudio. Controles deben emerger de la misma base de estudio, excepto que ellos no son casos. Por ejemplo, si casos son seleccionados exclusivamente de pacientes hospitalizados, controles deber�n ser seleccionados de pacientes hospitalizados.

14. � Si casos deben ser sometidos a un proceso de evaluaci�n (v.gr. Monitoreo), los controles deber�n ser sometidos al mismo tambi�n. Si los casos deben tener cierta edad antes de que se conviertan en casos, debe ser igual con los controles. Si la exposici�n de inter�s es acumulada sobre el tiempo, los controles y los casos deber�n tener la misma oportunidad de ser expuestos a la exposici�n.

15. Cinco puntos en pareando � 1. Selecci�n de controles es usualmente a trav�s de parear. Variables pareadas (v.gr. Edad) y criterios de pareaci�n (v.gr. Dentro del mismo grupo de 5 a�os de edad) deber� ser definido con anterioridad.

16. 2. Controles deber�n ser pareados individualmente (m�s com�n) o pareando con frecuencias. Individual pareaci�n: b�squeda de uno (o m�s) controles quienes tienen los criterios de pareaci�n. Pareaci�n (Tr�o) por pares es cuando hay uno (dos) control(es) individualmente pareados a cada caso. Pareando de frecuencias: seleccione una poblaci�n de controles que todas las caracter�sticas sean parejas a las caracter�sticas de los casos.v.gr. Si 15% de casos son menores de 20 a�os, 15% de los controles lo deber�n ser, tambi�n.

17. � 3. Evite sobre-parear. Paree s�lo para factores conocidos de ser causas de la enfermedad. 4. Obtenga poder por parear m�s de un control por caso. En general, N de controles deber� ser < 4, debido a que no hay beneficio adicional de poder, por arriba de esas cifras. 5. Obtenga generalizabilidad por parear m�s de un tipo de control

18. Ventajas y desventajas de estudios casos controles. Ventajas: � 1. S�lo tipo de estudio en raras enfermedades 2. Importante para entender nuevas enfermedades 3. Comunmente usados en estudios de brotes 4. �til si el periodo de incubaci�n es largo 5. Relativemente barato

19. Desventajas: � 1. Susceptible a sesgo si no es planeado cuidadosamente 2. Especialmente susceptible a misclasificaci�n de la exposici�n 3. Especialmente susceptible a sesgo de recuerdo 4. Restringido a �nico resultado 5. Tasas de incidencia no se pueden calcular 6. No pueden evaluar los efectos de las variables pareadas

20. Ejemplos de problemas El estudio de Doll en 1951 de tabaquismo y c�ncer de pulm�n. El problema fue que la poblaci�n control (enfermedad pulmonar) estuvo sesgada en relaci�n a la exposici�n. El estudio de McMahon en 1981 de caf� y c�ncer de p�ncreas. El problema fue que algunos de los controles pudieron estar sesgados en relaci�n a la exposici�n debido a que enfermedades relacionadas al caf� fueron exclu�das del grupo control.

21. Algunos descubrimientos importantes � 1950's Tabaquismo y c�ncer de pulm�n 1970's Dietilestilbestrol y adenocarcinoma vaginal Estr�genos postmenopa�sicos y c�ncer endometrial.

22. � 1980's Aspirina y s�ndrome de Reye Uso de tampones y s�ndrome de choque t�xico L-tript�fano y s�ndrome de mialgia eosinofilia SIDA y pr�cticas sexuales 1990's Efectividad de vacunas Dieta y c�ncer

23. An�lisis b�sico Para un control Datos son expresados en una tabla de cuatro celdas y la raz�n de momios(OR) es calculada (los riesgos relativos no pueden ser usados aqu�- �Por qu�?).� Casos Controles  Expuestos a b No expuestos c d OR = ad/bc

24. An�lisis pareado Para un control Datos son expresados en una tabla de cuatro celdas, y el n�mero de pares concordantes y discordantes son calculados. El test de McNemar es (p.288-9) Caso Expuesto No expuesto Expuesto Ambos Mezcla Controles No expuesto Mezcla Ninguno

25. An�lisis pareado Para un control Caso Expuesto No-expuesto Expuesto r s Controles No expuesto t u McNemar chi2 = (t + s)2 (t � s)

26. M�s puntos acerca del an�lisis de casos-controles La raz�n de momios (OR) es una buena estimaci�n del riesgo relativo cuando la enfermedad es rara (prevalencia menor a 20%). Puede incrementarse a N > 1 controles. Prueba estad�sticas es con la chi cuadrda (an�lisis sin parear) o por la chi cuadrada de McNemar (an�lisis pareado). Puede ser extendida a m�ltiples estratos (chi cuadrada de Mantel-Haenzel)

27. Fundamentos te�ricos � 1. �Estudios de casos-controles deber�an ser vistos como esquemas de muestreo eficientes de la experiencia de la enfermedad de cohortes abiertas o cerradas" (M & T, p. 230) 2. �La raz�n de momios de la exposici�n derivada de los estudios casos-controles es igual a la raz�n de momios de la enfermedad derivada de estudios cohorte" (p.231)

28. 3.La incidencia de raz�n de tasas: Xe dividida entre Xo Te To puede tambi�n ser escrita como: Xe dividido entre Te Xo To

29. � 4. �En un estudio casos-controles basado en una poblaci�n din�mica, Xe and Xo (casos expuestos y no expuestos) son directamente evaluados y la raz�n Te/To puede ser estimado en una forma sin sesgo no dependiente en la suposici�n de la enfermedad rara por la raz�n de prevalencia de expuestos contra no expuestos en riesgo de la base del estudio.

30. 5. �cualquier grupo de individuos prevalentes en riesgo para la enfermedad en la poblaci�n fuente durante el periodo del estudio (v.gr. La base del estudio) que correctamente reflejan la raz�n de exposici�n a las personas- tiempo no expuestas, en esta poblaci�n en este periodo, pueden ser usadas con este prop�sito." 6. �Ya que Ye/Yo (la probabilidad de la exposici�n entre los controles) es una estimaci�n no sesgada de Te/To, los controles deben ser vistos como reflejando la exposici�n persona-tiempo por status de exposici�n." (p.231)