Anemias Hemolíticas Auto-Imunes Sérgio Brasil

1. Anemias Hemolíticas Auto-Imunes Sérgio Brasil Disciplina de Hematologia e Oncologia. Depto. Medicina F.C.M. da Santa Casa de São Paulo

2. Classificação Patofisiológica das Anemias Aumento da Destruição (HEMÓLISE) Defeito : Membrana Hemoglobina Enzimas Globular Extra-Globular Anticorpo Mecânica Medicamentos

4. AHAI por Anticorpo Quente (Ig G): 70 a 80% • Idiopática (60%) • Secundária: • Doença Linfoproliferativa • (LLC, Linfoma) • Doença Auto-imune • (AR,LES, colite ulcerativa) • Doença Infecciosa (HIV) • Medicamento (alfa metil-dopa)

5. AHAI por Anticorpo Frio (Ig M): 10 a 20% • Idiopática (50%) • Secundária: • Doença Linfoproliferativa • (LLC, Linfoma) • Doença Auto-imune • (AR,LES, colite ulcerativa) • Doença Infecciosa • (HIV, mycoplasma, mononucleose) • Medicamento

6. Anemias Hemolíticas Quadro Clínico Anemia Icterícia Esplenomegalia

7. Anemias Hemolíticas Quadro Clínico • Insuficiência Cardíaca/Renal • Febre • Perda de peso • Sudorese • Linfadenomegalia • Petéquias • Acrocianose • Úlcera isquêmica

8. Anemias Hemolíticas Quadro Laboratorial Aniso/Poiquilocitose Esferócitos/Hemácias em alvo Reticulocitose Hiperplasia Eritrocitária

9. Anemias Hemolíticas Quadro Laboratorial DHL e BI elevadas Diminuição Haptoglobina Hemossiderinúria Hemoglobinúria Coombs Direto e Indireto Identificação de Anticorpo

10. Anemias Hemolíticas Autoimunes Diagnóstico: • Auto-anticorpo(s) • + • Hemólise

11. Teste de Coombs Direto

13. Anemias Hemolíticas Auto-Imunes Tratamento: • História Clínica • Exame Físico AHAI pode preceder meses ou anos o diagnóstico da doença de base

14. Anemias Hemolíticas Auto-Imunes Tratamento: • Intensidade da hemólise • Repercussão clínica

15. Anemias Hemolíticas Autoimunes Objetivos do tratamento: • Reduzir a produção de anticorpos; • Diminuir a quantidade de anticorpos viáveis; • Diminuir/Cessar a hemólise.

16. Anemias Hemolíticas Auto-Imunes Eficácia do tratamento depende: • Tipo de auto-anticorpo(s) • Ig G, Ig M, Ig G e Ig M, Ig A • Induzido por droga • Causa: primária ou secundária

17. Anemias Hemolíticas Auto-Imunes:Arsenal Terapêutico • Corticosteróides • Esplenectomia • Quimioterápicos citotóxicos • Plasmaférese • Transfusão de hemácias • Anticorpo monoclonal anti-CD 20 • Ciclosporina A • Danazol - Imunoglobulina-  Interferon Gehrs B.A. & Friedberg R.A. – Am J Hematol. 2002, 69:258-271

18. AHAI - TRATAMENTO • Tratamento da doença de base • Ácido Fólico • Evitar exposição ao frio (Ig M) • Corticoterapia Prednisona – 1 a 2 mg/Kg

19. AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Prednisona: • Droga de escolha • Dose: 1 mg/Kg/dia • 70% a 80% melhoram até 3 semanas após início do tratamento • Duração: 4 - 12 semanas

20. AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Tipo de Resposta segundo o tratamento Prednisona: • Quando iniciar a redução da dose? • Como reduzir a dose?

21. AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Tipo de Resposta segundo o tratamento Prednisona: • Quando iniciar a redução da dose? • Normalização da hemoglobina • Ausência de sinais de hemólise • reticulócitos, haptoglobina, DHL • coombs direto negativo

22. AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Tipo de Resposta segundo o tratamento Prednisona: • Como fazer a redução da dose? • Redução progressiva por 30 a 90 dias. • Reduzir 50% e diminuir 5 a 10 mg a cada 7 a 10 dias; • Reduzir 10 mg a cada 5 dias até 50% da dose inicial seguido da diminuição de 5 mg a cada 7 a 10 dias.

23. AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Tipo de Resposta segundo o tratamento Prednisona: • Resposta satisfatória (60 a 70%) • Duradoura: 15% a 20% • Transitória (recaída precoce): 80%

24. AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Tipo de Resposta segundo o tratamento Prednisona: • Recaída precoce: 80% • Resposta parcial ou sem resposta (30-40%) • Esplenectomia • Drogas citotóxicas

25. AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Tipo de Resposta segundo o tratamento Esplenectomia: • 2º passo • Remoção sítio primário de hemólise extravascular • Baixa morbidade e mortalidade • Vacinação

26. AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Tipo de Resposta segundo o tratamento Pacientes com resposta completa transitória, parcial ou sem resposta à prednisona Esplenectomia 60-70% resposta completa ou parcial AHAI

27. AHAI: primária x secundária Tipo de Resposta à esplenectomia Akpek G. – Am J Hematol. 1999, 61:98-102

28. AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Tipo de Resposta segundo o tratamento Pacientes com resposta completa transitória, parcial ou sem resposta à prednisona Esplenectomia AHAI Primária

29. AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Tipo de Resposta segundo o tratamento Pacientes com resposta completa transitória, parcial ou sem resposta à prednisona Quimioterápicos citotóxicos • ciclofosfamida (60mg/m2/dia) • azatioprina (80mg/m2/dia) AHAI Secundária

30. AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Tipo de Resposta segundo o tratamento Pacientes com resposta completa transitória, parcial ou sem resposta à prednisona e à ciclofosfamida/azatioprina Esplenectomia AHAI Secundária

31. AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Tipo de Resposta segundo o tratamento Pacientes com resposta completa transitória, parcial ou sem resposta à prednisona e à esplenectomia Quimioterápicos citotóxicos • ciclofosfamida (60mg/m2/dia) • azatioprina (80mg/m2/dia) AHAI Primária Resposta: 40% a 60%

32. AHAI por auto-anticorpos a quente (Ig G) Pacientes com resposta parcial ou sem resposta à prednisona, ao imunossupressor e à esplenectomia • Plasmaférese • Transfusão de hemácias • Ciclofosfamida em dose alta • Anticorpo monoclonal anti-CD 20 • Ciclosporina A • Danazol (10 a 15 mg/Kg/dia)

33. Algorítimo para o tratamento da AHAI por auto-anticorpos a quente ÁCIDO FÓLICO + OBSERVAÇÃO MÍNIMA INTENSIDADE DA HEMÓLISE MODERADA A INTENSA PREDNISONA (1 mg/Kg/Dia) Nenhuma resposta Resposta ESPLENECTOMIA REDUÇÃO GRADUAL EM 30 A 90 DIAS Recidiva Nenhuma resposta Opção não resposta DESCONTINUAR SE NÃO HOUVER EVIDÊNCIA CLÍNICA E LABORATORIAL DE HEMÓLISE Opção recidiva CICLOFOSFAMIDA OU AZATIOPRINA

34. AHAI por auto-anticorpos a frio (Ig M) • 20% a 30% das AHAI • Freqüentemente, são pacientes com resposta parcial ou sem resposta: • Prednisona • Imunossupressor • Imunoglobulina • Esplenectomia

35. AHAI por auto-anticorpos a frio (Ig M) • Mycoplasma pneumoniae (anti-I) • Evitar exposição ao frio • Processo autolimitado • Recuperação: 7 a 10 dias • Eritromicina/Claritromicina • Plasmaférese

36. AHAI por auto-anticorpos a frio (Ig M) • Infecção viral • Mononucleose (anti-i) • HIV • Hepatite

37. AHAI por auto-anticorpos a frio (Ig M) • Medidas de proteção ao frio • Reposição ácido fólico • Plasmaférese

38. AHAI por auto-anticorpos a frio (Ig M) • Secundária à doença neoplásica Tratamento da doença de base: • Quimioterapia • (clorambucil, ciclofosfamida, COP, Fludarabina) • Anticorpo monoclonal anti-CD 20 • Plasmaférese • Transfusão de hemácias • Interferon alfa – ciclosporina A

39. Anemias Hemolíticas Auto-Imunes Transfusão de Hemácias • Tipagem ABO e testes pré-transfusionais; • Presença de aloanticorpos;

40. Anemias Hemolíticas Auto-Imunes Transfusão de Hemácias • Situações extremas (risco/benefício); • Aquecer hemocomponente; • Aquecer extremidades do paciente.

41. Anemias Hemolíticas Auto-Imunes Transfusão de Hemácias Pré-transfusão: • Pulsoterapia • Metilprednisolona (1g/Kg/dia x 3) • Imunoglobulina

42. Anemias Hemolíticas Auto-Imunes Transfusão de Hemácias • Pequenos volumes (100 ml); • Hemácias “menos incompatíveis”; • Hemácias lavadas; • Acompanhamento médico durante • o ato transfusional.

43. Anemias Hemolíticas Auto-Imunes • Anticorpos induzidos por droga •  metildopa e penicilina • 12% a 18% dos casos • AHAI em menos de 1% dos casos

44. AHAI induzida por droga

45. Anemias Hemolíticas Auto-Imunes • Anticorpos induzidos por droga • Auto-limitado (2 a 12 semanas) • Drogas: • Cefalosporinas • Levodopa, procainamida • Diclofenaco • Fludarabina • Pentostatina • Interferon 

46. Anemias Hemolíticas Auto-Imunes • Citopenia imunológica freqüente; • Diagnóstico sorológico cada vez mais freqüente; • A necessidade de tratamento depende da intensidade clínica do quadro hemolítico; • A eficácia do tratamento depende do tipo de auto-anticorpo e da causa;

47. Anemias Hemolíticas Auto-Imunes • Prednisona é a droga de escolha; • Esplenectomia oferece melhores resultados nos casos de AHAI primária e por Ig G; • Outras opções terapêuticas com resultados variáveis e poucos estudos controlados;

48. Anemias Hemolíticas Auto-Imunes • Transfusão de hemácias deve ser evitada; • Quando necessária, uso prévio de corticosteróides e/ou imunoglobulinas reduzem os riscos transfusionais.