G.Weber A.A. 2006-2007 Università Vita-Salute San Raffaele Mi

1. GLOMERULOPATIE G.Weber A.A. 2006-2007 Università Vita-Salute San Raffaele Mi

2. Glomerulopatie in età pediatrica S. Nefrosica S. Nefritica Età pediatrica: s. nefrosica GN a Lesioni Minime s. nefritica  GN acuta post-infettiva

3. Sindrome Nefrosica Proteinuria Adulto > 3,5 g/die Bambino > 40 mg/m2/h proteinuria/creatininuria = 3.5

4. Sindrome Nefrosica • Ipoprotidemia (< 6g/dl) Ipoalbuminemia (< 2,5 g/L) Aumento alfa2 e beta globuline • Edema • Iperlipemia

5. Ipoalbuminemia (<2,5 g%) Aumento escrezione urinaria Inadeguata sintesi epatica (normalmente 12-14 g/die che può aumentare fino a tre volte)

6. Ipodisprotidemia ↓ ALBUMINAPLASMATICA IPOONCHIA EDEMA IPOVOLEMIA ↓ FILTRATOGLOMERULARE ↑ SECREZIONEALDOSTERONE IPEROSMOLARITA’ ↑SECREZIONE ADH

7. Iperlipemia Colesterolo, Trigliceridi, LDL, VLDL per Aumentata produzione epatica di lipoproteine secondaria a: • Ipoalbuminemia • Riduzione pressione oncotica • Perdita urinaria fattori regolanti metabolismo lipidico Ridotto catabolismo delle lipoproteine • Conseguenze Iperlipemia: • aumento rischio cardiovascolare (aterosclerosi coronarica) • progressione lesioni renali

8. Istologia • Lesioni glomerulari minime (85%) • Glomerulosclerosi focale (10%) • Glomerulonefrite membranosa (5%)

9. SINDROME NEFROSICA • Nei bambini la forma più frequente è la sindrome nefrosica idiopaticada lesioni istologiche minime, responsiva al trattamento corticosteroideo (60-80% recidiva)

10. ISTOLOGIA • Maggior parte dei prelievi bioptici mostra glomeruli assolutamente normali (“minimal change”) • Microscopia elettronica: fusione dei pedicelli delle cellule epiteliali

11. Un caso clinico……… Bambino di 6 aa giunge in PS per comparsa di edema periorbitario e pre-tibiale da circa 2 giorni (incremento ponderale 2 Kg). Anamnesi personale non significativa; anamnesi familiare positiva per malattie autoimmuni (zio materno con artrite reumatoide)

12. Edema Edema inizialmente pretibiale,improntabile (fovea) Edema generalizzato (arti, genitali, volto, sierose) = anasarca

13. Che esami chiedereste?

14. Indagini diagnostiche • Stix urine, esame urine a fresco • Proteine totali ed elettroforesi • Proteinuria 24h ed elettroforesi proteine urinarie • Ig sieriche • Assetto lipidico • fibrinogeno • Funzionalità renale (urea creatinina elettroliti sierici) • Emocromo + PLT • VES • Eco reni + vescica • Urinocoltura

15. URINE • PS elevato • Proteinuria: 3+ o 4+ stix urine • Microematuria

16. URINE • Proteinuria delle 24 ore: 4 g/24h (150mg/m2/die) • Selettività per proteine a basso PM (60.000 - 100.000) come albumina e transferrina • Indice di Cameron: clear γ globulina/clear transferrina < 0,15 v.n.0,2-0,4) • Tipica delle S. Nefrosica a lesioni minime

17. Proteine totali: 3,5 g/L • Albumina: 1,5 g/L • Creatinina: normale • C3: 113 mg/dL (v.n 93-188) • C4: 31 mg/dL (vn 15-48) • Colesterolo totale: 220 mg/dL

18. ESAMI EMATICI IPOPROTEINEMIA TOTALE (2-5g/100ml) ELETTROFORESI • ↓ Albumina e Gamma globuline → ↑ T suppressor rispetto a T helper • ↑ alfa 2 e beta globuline NORMALE S.NEFROSICA Alba1 a2 b g Alba1 a2 b g

19. ↑Fibrinogeno ↑ VES ↑ Lipemia totale SPT colesterolo, trigliceridi, in forme molto gravi (siero opalescente) ↑ PLT

20. Quali complicanze?

21. SN: Complicanze Infezioni (principale causa di morte prima della introduzione degli antibiotici):peritoniti, celluliti, sepsi. Cause: a) Edema cutaneo, sierose, mucose b) Alterazioni immunità umorale e cellulare c) Ridotta concentrazione gamma globuline (IgG, IgA)

22. SN: Complicanze Complicanze tromboemboliche : trombosi venosa profonda (vena renale, embolia polmonare), trombosi arteriosa Insufficienza renale acuta Alterazioni ormonali (perdita urinaria di proteine leganti la tiroxina, gli ormoni sessuali, i corticosteroidi, la Vit. D) Sindrome da malnutrizione (severa perdita proteicapersistente)

23. Quale trattamento?

24. TRATTAMENTO DI SUPPORTO • DIETA: apporto proteico Restrizione di sale per l’edema severo. Restrizione di fluidi in caso di iponatremia (< 125mEq/1). • IPOVOLEMIA: infusione rapida di albumina 20% (1gr/Kg) • DIURETICI: Furosemide a 1-2 mg/Kg associato a spironolattone 2-10 mg/Kg. In caso di edema severo indicato l’uso di albumina seguito appunto da furosemide . • TROMBOEMBOLIA: mobilizzazione, eparina ed un trombolitico se presenza di trombo. • INFEZIONI: In caso di peritonite antibiotici contro pneumococco e Gram neg.

25. TERAPIA SPECIFICA • CORTICOSTEROIDI: prednisone o prednisolone a una dose di 60 mg/m2/die (max 80 mg/die) suddivisa in 1 0 3 somministrazioni per un periodo di 4 settimane, seguite da 40 mg/m2 (max 60 mg) a giorni alterni per altre 4 settimane.

26. SINDROME NEFROSICA • Corticosensibile • Corticodipendente (presenza di ricadute durante l’ esecuzione della terapia corticosteroidea a giorni alterni o alla sospensione della terapia corticosteroidea ) • Corticoresistente (mancata risposta dopo 8 settimane di terapia corticosteroidea)

27. INDICAZIONI ALLA BIOPSIA • Età sotto i 6 mesi • Ematuria macroscopica ed ipertensione • C3 ridotto • Insufficienza renale • Età sopra i 12 anni

28. Focus on…… • SN a lesioni minime più frequente tra 2-6 anni • Proteinuria selettiva • Risposta a terapia corticosteroidea • Prognosi favorevole (<1% IRC) • Frequenti recidive (andamento ciclico con periodi di benessere alternai a recidive)

29. Sindrome nefritica

30. Sindrome nefritica Quadro clinico caratterizzato dalla seguente triade: • Ematuria • Oliguria iperPA edemi ( da aumento della pressione idrostatica ) • Proteinuria non nefrosica ( < 3.5 gr/24 h )

31. Sindrome nefritica: MANIFESTAZIONI CLINICHE • Ematuria (100%) • Proteinuria (80%) • Edema (60%) • Ipertensione • Oliguria • Dispnea, scompenso cardiaco Esistono in un rapporto 5:1 forme paucisintomatiche in cui solo 1 o pochi sintomi sono presenti

32. MALATTIE CON SINDROMENEFRITICA FREQUENTI: • glomerulonefrite postinfettiva (poststreptococcica ed altre sistemiche) • porpora di Schoenlein-Henoch

33. MALATTIE CON SINDROMENEFRITICA MENO FREQUENTI • Membrano-proliferativa • nefropatia da IgA • LES • nefrite familiare (S.di Alport:X-linked,dominante; AF+ per IR maschile; sordità e alterazioni oculari) • endocardite • granulomatosi di Wegener e poliarterite nodosa

34. Arriva in PS Luca di 4 anni, accompagnato dalla mamma... “le urine da 3 giorni sono rosse”

35. Cosa chiedereste?

36. Caratteristiche delle urine • Sintomi associati • Diuresi • Anamnesi patologica prossima • Assunzione di farmaci • Familiarità per sordità • Traumi recenti

37. 15 giorni fa TONSILLITE La terapia antibiotica era stata effettuata terapia con macrolide per 5 giorni …tutto sembrava essersi risolto… …MA...

38. Esame obiettivo • Kg: 30Cm: 125 • Cute:Pallore, edema periorbitale • T.R.: 36.5°C • P.A.: 125/80…125/85 • Faringe: roseo • Cuore,torace,addome: ndp

40. Quali esami richiedereste?

41. Creatinina:1.0 mg/dlUrea:35 mg/dl • Emocromo:Hb 9.5 gr/dl Ht 30% resto nei limiti • Stick urine:pH 6 pS 1020 sangue 4+ leucociti + prot ++ • Na: 135 mEq/L K: 5 mEq/L Eq A-B: ok • C3 ridotto • Sedimento urinario:100 GR dismorfici con cilindri eritrocitari 20 GB/campo con rari cilindri ialini • Tampone faringeo: negativo TAS 1000 • Diuresi: 350 ml/die (pari a 0.5 ml/kg/h)

42. Quale diagnosi sospettate?

43. GLOMERULONEFRITE POST-STREPTOCOCCICA

44. Glomerulonefrite post-streptococcica • Pregressa infezione orofaringea o cutanea da Streptococco beta-emolitico di Gruppo A (latenza di 7-21 gg) • Sindrome nefritica acuta: - macroematuria (urine “a lavatura di carne”) - ipertensione arteriosa - edemi (palpebre, malleoli) - 5% insufficienza renale

45. IPOTESI PATOGENETICHE • Formazione di immunocomplessi circolanti (IC) tra antigeni streptococcici ed anticorpi e successiva deposizione nei glomeruli • Formazione in situ di immunocomplessi dopo penetrazione di proteine antigeniche cationiche a livello della membrana basale glomerulare

46. IC Lesioni infiammatorie glomerulari Ematuria Proteinuria Riduzione VFG Ritenzione di acqua e sodio Oliguria Edema Ipervolemia Ipertensione

47. SINTOMI CLINICI • MACROEMATURIA 25 - 33 % • EDEMA 85 % • IPERTENSIONE 60 – 80 % • SINTOMI SNC 10 % • PALLORE, ANEMIA • DOLORI LOMBARI E ADDOMINALI • NAUSEA, VOMITO • OLIGURIA, DISURIA

48. Esami di laboratorio 1 • Es.urine: ematuria , proteinuria , cilindri eritrocitari • Ematochimica: - ipocomplementemia (C3) - anemia normocitica (diluizione) - VES - creatininemia

49. Esami di laboratorio 2 • Tampone faringeo positivo/negativo • TAS (poco utile in caso di infezione cutanea) • Titolo Ab anti: - DNAsi B - NADasi - OASL - Streptochinasi - Jaluronidasi

50. Diagnosi differenziale • Glomerulonefriti infettive da: - Streptococcus pneumoniae - Streptococcus viridans - Stafilococchi - Salmonella tiphi - Toxoplasma - Virus (HBV,EBV,etc.) • Altre glomerulonefriti (LES)