Takststyring i sundhedsvæsenet nationalt og internationalt Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet

1. Takststyring i sundhedsvæsenet nationalt og internationalt Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet Årsmøde, Dansk Selskab for Medicinsk Prioritering 29. april, Munkebjerg

2. Grundproblem: Hvordan flyttes pengene ’bedst’ fra bevilgende myndighed til sygehusene? Sygehus Afdelinger efterspørgselen • Rammebudget • Kontrakter Bevilgende myndighed afregningssystem • Aktivitets-baseret • Blandings-modeller s k a t t e r (udbud) • ’Bedst’ i forhold til hvad: • budgetsikkerhed? • politisk prioritering? • volumen? • produktivitet? • kvalitet? • dynamik og udvikling på sygehusene Forskel på, om det er et single-payer eller multi-payer system

3. Takststyring: definition og forhold til rammebudgetter • Takststyring • en (mere/mindre) automatisk kobling mellem bevillingernes størrelse og • den præsterede aktivitet. • Det kan sikre, at der automatisk tilflyder flere ressourcer til de enheder, som præsterer en høj aktivitet og omvendt færre ressourcer til enheder med lav aktivitet. • Den ’automatiske’ bevillingstilpasning er den centrale forskel i forhold til • rammestyring. • Rammestyring • bevillingernes størrelse fastlægges via politiske og/eller ledelsesmæssige beslutninger. • To varianter: 1. uden produktionsmål (den klassiske – frem til midten af 90’erne), 2. med produktions- og kvalitetsmål (kontraktstyring) • Et væsentligt hensyn bag anvendelsen af rammestyringsprincippet har været at sikre en høj grad af budgetsikkerhed. • Takst- og rammestyring kan konkret tilrettelægges på mange forskellige måder og kan i praksis i betydelig grad tilnærmes hinanden.

4. Takststyring kan bl.a. være: • sengedagstakst • takst per ydelse • per behandlingsforløb • oftest DRG • Takstsafregning kan være • den eneste indtægtstkilde • en delvis indtægtskilde • Takstafregning er ikke noget nyt • Før kommunalreformen var sengedagstakster • almindelige • sengedagstakster har været brugt • på lands-og landsdelssygehuse siden 1981 • Alment praktiserende læger har ydelseshonorering • kombineret med per capita betaling

5. Fra rammebudgetter til (mere) aktivitetsbaseret afregning SVARER til Bevægelsen fra absolut udbudsstyring til øget efterspørgselsstyring Der skal være rimelig sammenfald mellem udbuds/efterspørgselsprincip og afregningsmekanisme Øget takststyring kræver, at sygehusene får øget dispositionsfrihed for at (nogle af) de forventede virkninger vil indfinde sig

6. Også DRG … • Udviklet i USA – sidst i 70erne – først i 80erne • Grundlæggende aldrig valideret uden for USA • Skulle – for Medicare og Medicaid (offentlige ordninger) • afløse ’regnings-baseret’ betaling af sygehuse • Omfattede/omfatter ikke hovedparten af hospitalslæger • Vurdering af DRG er stærkt afhængig af, hvilket • system, det afløser.

7. DRG anvendes mange steder – MEN ikke altid lige meget! - Pas på med at drage for håndfaste konklusioner Plus USA, Australien m.fl.

9. Finland

10. 1987 1994 1996 Januar 1997 ’Løkke-penge’ 1999 (2 rapporter) Januar 2002 Januar 2003 Januar 2003

11. 15 års holdninger til og vurdering af aktivitetsbaseret afregning I 1987: Afventende, fokus på forudsætninger, ikke mirakelmiddel, understregning af betydning af samlet incitamentsstruktur. Tag fat på omkostningssiden 1994: ’efter udvalgets opfattelse taler en række fundamentale sundhedspolitiske og sundhedsøkonomiske vilkår imod sådanne principper’ … På den anden side … (kan) prin- cippet være en … måde at fremme effektiviteten på områder med … veldefinerede behandlingsbehov, fx inden for den elektive kirurgi’ (p. 199 og 201) 1997: ’Kommissionen kan derfor ikke anbefale præstationsbetaling som generelt styringsprincip i sygehusvæsenet. … der bør gøres forsøg, som søger at opnå nogle af fordelene ved akti- vitetsbestemte bevillinger uden i så høj grad at tilsidesætte hensynet til den økonomiske styring. … to muligheder’ * 90-10% budgettering * på elektive områder:

12. 15 års holdninger til og vurdering …II (finanslovsaftale): DRG-afregning for fritvalgspatienter 1998 • : (finanslovsaftale): ’ 90/10-modellen kombinerer en fast ramme- • bevilling med en vis aktivitetsafhængig finansiering. … får en • grundbevilling svarende til 90% af den forventede samlede bevilling • 2000: DRG-betaling for frit-valgs-patienter • 2002 DRG-betaling fra Løkke-puljen • 2003A: ’… aktivitetsbaseret finansiering i større omfang er nødvendigt for at • øge de økonomiske incitamenter … udvalget er enig i • takstfinansieringens begrænsninger, idet 100 pct. takstfinansiering • eller en høj grad af aktivitetsafregning vil være et finanspolitisk • problem, idet budgetrammerne næppe kan holde ’(Det rådgivende Udvalg) • 2003B: ’Sammenfattende er det arbejdsgruppens vurdering, at takststyring kan • indebære væsentlige fordele i forhold til at tilskynde til en høj • aktivitet og fokus på omkostninger, men samtidig også væsentlige • risici i forhold til den samlede udgiftsstyring. … takststyring kan • bidrage til at sætte fokus på aktivitet og omkostninger samtidig med, • at hensynet til udgiftsstyringen kan tilgodeses’ (Takststyring på • sygehusområdet, januar 2002)

13. 15 års holdninger til og vurdering … III 2003C Økonomiaftalen mellem regeringen og Amtsrådsforeningen: ’Fra 2004 skal amterne enkeltvis som minimum afregne 20 pct. af bevillingerne til egne sygehuse direkte på baggrund af præsteret aktivitet’ - ’Hvordan’ er beskrivet i budgettet for 2004 - Megen ’marginaltænkning’

14. Komplekse og (delvist) ukendte sammenhænge MEN gøres det for komplekst (og truende)? • Incitamenter • eksisterende & nye • antagelser • viden • Aktivitets- • bestemt • finansiering • enheder • udformning Samlet andel af budget • Virkninger • positive/tilsigtede • negative/utilsigtede

15. Grundlæggende antagelser • Takstfinansiering har stærkere/bedre incitament end • fx ramme-eller kontraktstyring • Økonomiske incitamenter er ’bedst’ • High vs.low powered incentives i professions- • dominerede virksomheder/institutioner • Er forventninger baseret på (for) simple • økonommodeller? • 3. Let at finde eksempler på uhensigtsmæssige • incitamenter i rammebudget-modellen • Hvor er den tilsvarende kritiske analyse af • af aktivitetsbaseret styring?

16. Forventede virkninger af aktivitetsbaseret afregning • I forhold til det nuværende ramme/kontrakt-system forventes: • Øget aktivitet (’volumen’) • To kilder: øgede ressourcer • og/eller øget produktiv • Øget produktivitet • dvs. over 2% p.a. • Uændret kvalitet • Uændret forskning/udvikling • Ingen selektions-effekt • (cream-skimming) • 6. Øget registrerings-præcision (upræcist) – ’Bedre udnyttelse af ressourcerne’ • Centralt spørgsmål: • Er forventningerne velbegrundede • teoretisk? • empirisk?

17. Adfærds-antagelser/virknings-antagelser • Økonomiske incitamenter gør en forskel • Påvirker ikke graden af faglighed og dedikation • Incitamenter er bedre/stærkere end under rammebudgettet • Der er et ’sanktions-system’ (positiv/negativ) • Kan en afdeling/sygehuse beholde et ’overskud’ ? • Alternativt dække et underskud • Eller ’gå fallit’ • Gevinst/tab er individuel – men kollektiv.

18. Det danske DRG-system Kort beskrivelse I • 565 takster for stationære somatiske patienter • Fx rygmarvsoperation, kr. 102.777; vægt: 4,5, trimpunkt: 29 dage • Fx hjernerystelse, patient u. 18 år, kr. 4.504; vægt 0,2, trimpkt: 1 • Fx hjerteklapoperation, kr. 174.948; vægt: 7,7; trimpkt: 26 dage • 55 ambulant-takster • Fx skadestuebesøg, kr. 814 • Fx MR-scanning, kr. 1.614 • Fx kompleks kemoterapi, kr. 14.932 • Det er gennemsnits-takster – baseret på historiske omkostningsdata. Inkluderer driftsomkostninger, ikke forretning og afskrivning • Nogle sygehuse ’vinder’ andre ’taber’ fordi det er gnsn-data.

19. Kilde: egne beregninger på data fra Sundhedsstyrelsen

20. Kilde: egne beregninger på data fra Sundhedsstyrelsen

21. Model-trin 1 Sygehuse ’Officielle’ gnsn. DRG-takst Faktiske omkost- ninger for en DRG

22. Adfærdsantagelser: • behandle flest mulige patienter • (volumen) • produktivitetsforbedringer • (= faldende enhedsomkostninger) • økonomisk balance/’overskud’, • der frit kan overføres/disponeres • ikke gå ud over kvalitet/udvikling Sygehuse ’balance’ ’taber’ ’tjener’ 2 3 1 ’Officielle’ gnsn. DRG-takst Faktiske omkost- ninger for en DRG

23. Sygehuse ’balance’ 2 3 1 ’taber’ ’tjener’ Faktiske omkost- ninger for en DRG ’Officielle’ gnsn. DRG-takst Forventede reaktioner ved 100% DRG-afregning

24. Det var virkningerne i ideal-tilfældet! • Generelt: • virkningerne aftager i takt med • brugbudget-lofter/knæk-modeller • faldende andel af samlet budget som aktivitets-afregning • manglende gennemsígtighed • omkostningssiden (’tjener’/’taber’ vi) • tidstro registreringer, der er hurtigt tilgængelige • ’genuin’ DRG-creep (ikke at forveksle med mere nøjagtige • registreringer) • udvist adfærd afviger fra det teoretiske ventede/ønskede

25. Hvis alle sygehuse var ens …men • Hvis alle var ens – ville omkostningsforskelle afspejle effektivitetsforskelle • Men der et specialiserings-hierarki • Kan/skal der tages højde for dette? • De fleste (mere) specialiserede hospitaler har også ’almindelige basispatienter’ • Hvordan tages der i givet fald højde for det? • Skyldes det • Specialisering? • Og/eller ineffektivitet

26. Hvad ved man om virkningen på • aktivitets-niveauet? • Éntydig positiv virkning • Oftest fordi der tilføres flere midler • (omkostnings)produktiviteten? • Måske positiv – men afhænger af mange faktorer • Få sammenligninger med tidligere ramme/kontraktstyring • Den faglige kvalitet? • Ikke noget éntydigt positivt eller negativ • Lægelige visitation/patient-selektion • Ikke noget éntydigt – afhænger meget af krav og udformning • Budget-overholdelse/kontrol • Gør det (betydeligt?) vanskeligere • Afhænger dog af konkret udformning • ’loft’, ’knæk’, ’hvad taksten dækker’ • Dynamik/innovation • Primært anekdotiske eksempler

27. Forskning/udvikling og undervisning • Er med i gennemsnitstaksten • MEN • Forskning/undervisning er ulige fordelt på tværs af • sygehuse • nogen får meget – andre for lidt i gnsn. Taksten • Udgør – afhængig af opgørelsesmetode omkring 10-15% • Skal man – i lighed med USA – have et tillæg til • ’teaching hospitals’? • Problem: alt for mange særbestemmelser m.m. gør systemet • uigennemsigtigt

28. OG modellen i praksis? Marginale. takster 100 % Budget/ Indtægt - Kroner 25 % Kroner 100% 0 % Aktivitetsbaseret takst 20% ??DRG - Grundbevilling ? ? Gnsn DRG - takst Aktivitet Budget 100% (MEN er det også kapacitetsgrænsen?) point DRG

29. Fordeling af basisbudget og aktivitetsbaseret afregning • Procent-del aktivitetsfinansieret skal ’gøre en forskel’ • En 90-10 model ikke nok • Norske erfaringer med 50-50 model • Har nok ’gjort en forskel’ • Har (sandsynligvis) også kostet en del på budgetsikkerhed • men har ikke haft klare loft- og knæk-modeller • Personlige opfattelse • Et sted mellem 30-50%

30. Varianter af udformning af aktivitetsbaseret finansiering Udformning vil påvirke ’incitament-intensiteten’ Staten Amt Sygehus(e) 2. Kræver væsentlig mere end hvis kun til sygehuset 1. Regeringsønske om, at afdelingerne direkte kan se DRG-afregningen • Generel • serviceafd. 2. Klinisk serviceaf. 3. Sengeafd & ambulato- rium

31. Hvis virkningerne skal slå igennem skal hvert sygehus have et reelt omkostningsregnskab • For at kunne sammenligne lokale, faktiske omkostninger med • ’lands-DRG-taksten’. Der skal være indhold i økonomistyringen • For at kunne afgøre, hvor meget de forskellige afdelinger skal • have DRG-taksten, skal der være en fordelingsnøgle. • For at være troværdig skal den være baseret på et omkostnings- • regnskab fiktive tal

32. Konsekvensen af forkert eller manglende diagnose- og procedurekodning i relation til DRG-systemet • Af 155 konsekutivt registrerede patienter var 103 (65%) korrekt kodet • For 12% havde fejlene betydning for værdiansættelsen i DRG-systemet • Et gennemsnitlig tab på kr. 4.900 for hvert behandlingsforløb • Ekstrapoleret til årsbasis ville det medføre en forringelse af • DRG-værdien med ca. 23. mio. kr. ’DRG-creep’: forskydning i kodningsmønster for at få større afregning ’nøjagtigere registrering’ fordi data nu bruges Kilde: Ugeskrift for Læger, 21. jan,2003 Nymark, Thomsen og Röck, Diagnose-og Procedurekodning i relation til DRG- Systemet på en ortopædkirurgisk afd.

33. Hvad skal taksterne dække? • De gennemsnitlige omkostninger? • baseret på historiske omkostningstal • omfatter også forskning/udvikling og undervisning • Omkostningerne ved en mer-aktivitet (ved given fysisk og • bemandsmæssig kapacitet)? • Trækker ofte lønnen ud – kommer til at dække fx proteser og • medicin m.m.) • 3. Valget afhænger af • Hvor stor en andel af de samlede sygehusudgifter, der dækkes • via takst-finansiering. • Hvordan den samlede kapacitets-udnyttelse tegner sig. • Om det er ’ekstra-finansiering’ eller løbende driftsfinansierfing • 4. Takst-udvalget er meget bekymret for risikoen for løn-inflation, • hvis man bruger de gennemsnitlige omkostninger • nok en overdreven bekymring • de præcise præmisser er uklare

34. Takstudvalgets anbefalinger vedrører grundprincipper for takstudformingen I • Fortsat overordnet styring af den samlede fysiske kapacitet inden for sygehusvæsenet. Takster indeholder ikke forrentning/afskrivning • • Taksterne fastlægges på et niveau, der som minimum dækker de marginale omkostninger ekskl. lønomkostninger • må ikke som udgangspunkt overstiger de marginale omkostninger inkl. lønomkostninger ved optimal arbejdstilrettelæggelse og normal kapacitetsudnyttelse. • Taksternes konkrete omkostningsdækning må fastlægges diskretionært ud fra en konkret vurdering af de underliggende omkostningsstrukturer og overordnede prioriteringer i forhold til aktiviteten.

35. Takstudvalgets anbefalinger vedrører grundprincipper for takstudformingen II • Taksterne indeholder ikke dækning af lønomkostninger ved aktivitet ud over et vist niveau. • Taksterne suppleres med grundbevillinger . • Taksterne og/eller grundbevillinger reduceres realt over tid – for given aktivitet - med henblik på at hjemtage produktivitetsgevinster. • Der fastsættes et loft over den samlede afregning som udgangspunkt på sygehusniveau i hvert fald i en indfasningsperiode for at sikre en stabil implementering og undgå overophedning.

36. Vurdering af Takstudvalgets anbefalinger • For restriktive/detaljerede • baseret på uklar og/eller (for) teoretisk opfattelse af, hvordan sygehuse styres økonomisk • Teoretiske omkostningsbegreber(forudsætter bl.a. énvareproduktion) • Men støder mod mange forhindringer i praksis • Burde i højere grad tænke på ’gynger-karruseller’-princippet • Nogle sygehuse vil vinde – nogle tabe • Lad det i højere grad være et ’udskilningsløb’ • Har et billede, hvor man næsten sygehus for sygehus kan detailregulere taksterne • ’styrings-hybris’ • Enig vedrørende videreudvikling af DRG-systemet • Men med afdæmpede forventninger: ’lad ikke det • ideelle blive det muliges største fjende’ • Deler ikke i samme grad bekymringen for løninflation • Afhænger meget af, hvordan man ser på løndannelsen på området

37. Udenlandske erfaringer? • Generelt: • sjældent at finde 100% ordninger • ved vurdering skal nationale institutionelle forhold inddrages • derfor svært at drage konklusioner på tværs af landegrænser • Eksempler • Norge – siden 1997 – i dag 55% som DRG • Sverige – nogle len – længst i Stockholm Len – 1993/94 • Australien – enkelte delstater - New South Wales (?) længst • Indføres generelt i Tyskland 2005 • afløser sengedagstakster • Amerikanske erfaringer stort set ubrugelige • Især/overvejende alene afregning for MediCare & MedicAid

38. Et sammenhængende takstsystem • Har i dag • Én DRG-takst for fritvalgspatienter (100%) • Èn takst for betaling for patienter, som efter 2 måneder • vælger et privat hospital (100%) • Èn (varierende) takst for indenamtspatienter • Marginal-DRG-takster • Sengedagstakster for lands-og landsdelssygehuse • Èn af ideerne med aktivitetsbaseret afregning • er at give incitamenter • Faren ved en ’kompliceret’ takststruktur er, at man • ved nogle beslutninger reagerer på forholdet mellem • taksterne (ikke generelt, men i grænsetilfælde!) • Der bør hurtigst muligt bringes ’orden’ i logikken • Er allerede ved at vakle