NEUROANESTESIA ORTOPEDIA Cirugía de Raquis Dr. Francisco Gil

1. NEUROANESTESIA ORTOPEDIA Cirugía de RaquisDr. Francisco Gil Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Sesión de Formación Continuada Valencia 24 de Enero 2006

2. Desafíos • Algunos pacientes tienen condiciones comorbidas importantes como disfunción cardiovascular y respiratoria. • El manejo de la vía aérea puede ser difícil. • La propia cirugía • Pérdida significativa de sangre • Duración prolongada • El control del dolor postoperatorio

3. Principales patologías • Trauma (ejemplo una fractura vertebral inestable) • Infección (ejemplo absceso vertebral) • Neoplasias (primaria o metastática, con inestabilidad, compromiso neurológico y dolor) • Alteraciones congénitas/idiopáticas (ejemplo escoliosis) • Enfermedad degenerativa.

4. Escoliosis • Implica la deformidad lateral y la rotación de la columna dorsal. • Incidencia: 4% del población. En el 70% es idiopática, con mayor frecuencia en el varón (1:4). • La cirugía se realiza para frenar la progresión y corregir la deformidad, el deterioro respiratorio y prevenir el deterioro cardiovascular. • La escoliosis idiopática no tratada es progresiva y a menudo rápidamente fatal como resultado de la insuficiencia respiratoria con hipertensión pulmonar e insuficiencia ventricular derecha.

5. Distrofias musculares. Duchenne (DMD) • Alta incidencia de anormalidades cardiacas (50-70%) • Suelen presentar disritmias (hasta el 50% tienen defectos de la conducción intracardíacos) • En las fases más posteriores, puede presentar cardiomiopatía dilatada asociada a incompetencia de la válvula mitral. • Hay referencias de parada cardiaca durante la cirugía • Los pacientes con distrofias musculares presentan una sensibilidad aumentada relajantes no despolarizantes, y el uso de la succinilcolina puede producir hipercalemia.

6. Neoplasias • Perdida de peso y reducción de reserva fisiológica. • Complicaciones respiratorias (infección, derrame pleural y toxicidad pulmonar por agentes alquilantes) • Lesión del miocardio (secundaria al uso de quimioterapia) • Trastornos metabólicos como hipercalcemia y SIHA. • Disfunción medular (candidatos a la estabilización columna). • Problemas de dolor agudo o crónico (aumento en las necesidades analgésicas por tolerancia a opioides, y factores farmacocinéticos como inducción enzimática).

7. Lesión traumática • Los efectos clínicos dependen del nivel de lesión. • Choque medular (hasta 3 semanas). • Simpatectomía (hipotensión secundaria a vasodilatación). • Bradicardia en lesiones o por encima de T6 (T2-T6). • Pueden presentar taquicardia y vasoconstricción en lechos superiores. • Disreflexia autonómica. (ejemplo, estímulo rectal, urológico, peritoneal). • Restricción respiratoria • Músculos abdominales e intercostales • Diafragma (C4)

8. Lesión traumática • La hipotensión responde mal a la carga de fluidos • Puede causar edema pulmonar • Tratamiento de elección Vasopresores. • Excluir otras causas de hipotensión • pérdida de sangre, • hipoxia • manipulación de la laringe o de la tráquea (pueden causar bradicardia profunda) • ventilación con presión positiva (IPPV) • Otras. • Aumento del riesgo de tromboembolismo venoso, • Vaciado gástrico retrasado • Alteración de la termorregulación.

9. Evaluación preoperatoria • Evaluación de la vía aérea • Sistema respiratorio • Sistema cardiovascular • Sistema neurológico • Profilaxis tromboembólica

10. Evaluación de la vía aérea • Dificultad anterior intubación, radioterapia restricción del movimiento del cuello, y inestabilidad dorsal o cervical. • Inestabilidad clínica (presencia del dolor o del déficit neurológico), • I. Radiológica (lateral o flexo-extensión, TAC, RM) • por debajo de C2: destrucción de los elementos anteriores o posteriores; desplazamiento horizontal 3,5 milímetros o rotación > 11° (Rx lateral). • Por encima de C2: interrupción del lig transverso del atlas (distancia > 3 mm entre los arcos C1 y la odontoides en Rx lateral); fractura de Jefferson; interrupción de ligs tentorial y alar y fracturas condilares.

11. Sistema respiratorio • Deterioro de la función respiratoria (examen físico y pruebas complementarias) : • Traumatismo cervical o torácico alto, lesiones múltiples (ventilación preoperatioria). • Infecciones respiratorias recurrentes. • Escoliosis (déficit pulmonar restrictivo, alteración V/Q). • Optimizar La función respiratoria tratando cualquier causa reversible con fisioterapia y broncodilatadores.

12. Sistema cardiovascular • Compromiso cardiaco • Resultado directo de la patología subyacente (distrofias musculares). • Secundario a la escoliosis (distorsión del mediastino, hipoxemia crónica con hipertensión pulmonar y cor pulmonale secundario) • Las pruebas funcionales mínimas deben incluir un ECG y ecocardiografía (función ventricular izquierda y las presiones arteriales pulmonares).

13. Sistema neurológico • En cirugía cervical, evitar un deterioro neurológico adicional durante la intubación traqueal y la colocación • Las distrofias musculares pueden implicar los músculos bulbares, aumentando el riesgo de la aspiración. • Determinar el nivel de lesión y el tiempo transcurrido ya que son predictores de los trastornos perioperatorios de los sistemas cardiovascular y respiratorio. • Si la cirugía se contempla en el plazo de 3 semanas de lesión, el choque espinal puede estar presente. • Después puede ocurrir la disreflexia autonómica.

14. Profilaxis tromboembólica • Mayor riesgo de tromboembolismo consecuencia de cirugía prolongada, la posición prona, enfermedad maligna, y de largos períodos de recuperación postoperatorios. • Algunos cirujanos prefieren no administrar los anticoagulantes ya que pueden asociar complicaciones hemorrágicas, incluyendo el incremento en la pérdida de sangre y hematoma epidural.

15. Premedicación • Los broncodilatadores pueden ser útiles para la optimización de la función respiratoria. • Los anticolinérgicos (atropina o glucopirrolato 200-400 mg i.v. o i.m.) en pacientes con una lesión alta que necesitan intubación con fibroncoscopio • Anti-H2 (ranitidina) o inhibidores de la bomba de protones (omeprazol). Riesgo aumentado de aspiración del contenido gástrico • administración reciente de opioides • lesión alta de la columna • lesión traumática reciente. • portadores de SNG (disminuye la competencia del esfínter esofágico)

16. Inducción • Es recomendable la preoxigenación en todos los pacientes. • La inducción puede ser i.v. o inhalatoria, condicionada por la facilidad para la intubación y por el estado del paciente (i.v. de elección salvo dificultad mantenimiento de la estabilidad de la columna cervical o de la vía aérea). • La succinilcolina debe evitarse en las distrofias musculares (paro cardiaco secundario a hiperkalemia) y en pacientes denervados (aumento del nº de receptores nicotínicos). Es seguro utilizar succinilcolina en las primeras 48 h y trascurridos 9 meses tras lesión medular.

17. Intubación • Preoperatorio: decidir si intubación despierto/dormido, y la necesidad de fibroncoscopio. • Las indicaciones para intubación despierto: • riesgo de aspiración por vaciado gástrico retrasado, • necesidad de valoración neurología después de la intubación (columna cervical inestable) • presencia de un dispositivo de estabilización del cuello (tracción). • Laringoscopia directa. • Fibrobroncoscopio: dificultad IOT (prevista o por deformidad) o lesión inestable. • La instilación de anestesia local por punción cricotiroidea puede causar tos vigorosa • Tubo de doble luz

18. Monitorización intraoperatoria • M. respiratoria debe incluir • bióxido de carbono espiratorio. • saturación arterial del oxígeno • M. Temperatura • La termorregulación puede estar deteriorada • La anestesia prolongada causa pérdida de calor significativa. • Se recomienda dispositivos para calentar al paciente y todos los líquidos de i.v.

19. Monitorización cardiovascular • Debe ser precisa por: • Anestesia prolongada en posiciones inusuales • Pérdida significativa de la sangre • Efectos hemodinámicos de la cirugía torácica • Hipotensión controlada, • Catéter arterial es obligatorio en cirugía mayor • PVC puede ser un indicador engañoso del relleno cardiaco adecuado en la posición prona (probablemente por aumento de la presión intratorácica) • No hay correlación ETO, PVC o PAOP en tales condiciones.

20. Colocación del paciente • La posición varía dependiendo del nivel de la lesión y de la naturaleza de la cirugía propuesta. • Se requiere con frecuencia control radiográfico intraoperatoria (foco operatorio lejos del centro de la mesa) • Los pacientes pueden ser recolocados intraoperatoriamente. • Importante • Evitar la dislocación de fracturas inestables. • Presiones venosas en el sitio quirúrgico bajas (anti-Trendelenburg, abdomen libre) • Proteger los nervios periféricos, prominencias óseas y los ojos.

21. Cirugía lumbar • Los abordajes anteriores requieren laparotomía (se puede requerir en casos difíciles) • La cirugía posterior requiere paciente prono con un abdomen libre mantener la presión venosa epidural baja (marco de Wilson) • En la cirugía del disco se utiliza la posición maometana apoyando el peso en rodillas y pecho (discos intervertebrales verticales)

22. Cirugía torácica • Los abordajes anteriores se realizan a través de toracotomía en decúbito lateral. • Tubo de doble lumen • Fibrobroncoscopio para comprobar la situación del tubo después de la colocación final. • Los abordajes posteriores requieren al paciente prono con un abdomen sin comprimir.

23. Cirugía cervical • El respirador se coloca a los pies del paciente permitiendo el acceso quirúrgico a la cabeza y cuello. • Extensiones para tubos respirador y líneas de i.v., • Un tubo traqueal reforzado • Abordaje anterior • Tracción • Anti-Trendelenburg. • Abordajes posteriores • Apoyo de la cabeza (órbitas, el nervio orbital superior y la piel maxillar) • La altura y el grado de flexión • Riesgo de embolia gaseosa

24. Mantenimiento • Se recomienda una técnica i.v. con propofol (isoflurano > 0,87 CAM no permite la interpretación de los potenciales evocados). • Los neurofisiólogos deben conocer • cualquier disminución de la presión arterial • cuando se administran opioides • las modificaciones de la profundidad anestésica. • Cuando se registran las respuestas evocadas motoras, el bloqueo neuromuscular debe monitorizarse para mantenerlo constante. • Se recomienda un agente no-despolarizante (atracurio) en infusión continua. • Hipotensión inducida: PAM 60 mmHg sin taquicardia • bloqueantes ganglionares, antagonistas de los canales del calcio, NTP, NTG y, en niños, fenoldopam

25. Pérdida sanguínea • Procedimientos simples • Cirugía extensa, puede ser considerable (10-30 ml/kg) resultado de la descortización, pérdida del hueso e interrupción de ricas redes vasculares • El grado de pérdida se relaciona con: • número de niveles implicados • peso corporal • presión intraabdominal (posición prona) • cirugía tumoral • DMD • El grado de pérdida se asocia: • mayor tiempo quirúrgico • retraso en la curación e infeccion de la herida • aumento en la necesidad de transfusión sanguínea.

26. Disminución de la necesidad de transfusión • Disminución de la pérdida sanguínea • Colocación cuidadosa reduciendo al mínimo la presión intrabdominal • Adecuada técnica quirúrgica • Hipotensión controlada • Agentes antifibrinolíticos. • Dilución normovolémica intraoperatoria • Recuperador celular • Predeposito antólogo

27. Monitorización medular • Prueba de clonus del tobillo • Prueba del despertar de Stangnara • Potenciales evocados • somatosensoriales • motores

28. Prueba del clonus del tobillo • Movimiento rítmico repetido motivado por el reflejo del estiramiento • En individuo neurológicamente intacto y despierto, los centros corticales tienen una influencia inhibitoria en el reflejo, y el clonus no se observa • Ventajas • No precisa la colaboración del paciente • fácil de realizar • alta sensibilidad y especificidad • Inconvenientes • solo se puede realizar intermitentemente • Se debe revertir la parálisis muscular • la ausencia del clonus podría ser resultado de anestesia residual • la presencia del clonus no excluye el daño de otras partes de la médula

29. Prueba del despertar de Stangnara • Preoperatoriamente, se explica al paciente la necesidad y como se realiza. • Técnica anestésica • rápidamente reversible • despertar tranquilo reduciendo al mínimo el riesgo de extubación traqueal. • no debe experimentar dolor • Incovenientes. • requiere la cooperación del paciente. • riesgos de caer y extubación • requiere habilidad del anestesiólogo. • no permite la monitorización continua • evalúa las vías motoras pero no las sensibles • decalaje > 20 min entre cambio en registros lesión neurológica

30. PES • Estimulo eléctrico n. mixtos y registro en región cervical o en el cuero cabelludo • línea de base tras la incisión • La integridad funcional de las vías sensoriales se determina por cambios en amplitud y latencia • Ventajas • Alta sensibilidad (92%) y especificidad (98,9%) • Monitorización continua • Permite los relajantes • Útiles con hipotensión moderada • Inconvenientes • Se modifican por anestésicos y temperatura • Monitoriza zonas dorsomediales (propriocepción y tacto) pero no las anterolaterales (motoras, dolor y temperatura) • La experiencia en su utilización modifica el resultado

31. PEM • Resultado de los problemas SSEPs • Se subdividen según: • Lugar de estímulo (corteza motora, médula) • Método de estímulo (eléctrico, magnético) • Lugar de registro (médula, nervio mixto, músculo)(respuestas miogénicas o neurogénicas) • Inconvenientes • Se modifican por anestésicos • Requieren monitorización del BNM (10-20% del control) • No totalmente fiables con déficit neurológico • Conclusión: • La monitorización PES estándar, menos dificultades técnicas • La monitorización del PEM es mas específica • los dos métodos se deben ver como complementarios

32. Postoperatorio • Necesidad de ventilación mecánica postoperatoria • Cuidados • Analgesia • Control de las complicaciones

33. Asistencia ventilatoria: Indicaciones • Condiciones del paciente • desorden neuromuscular preexistente • restricción severa preoperatoria (CV < del 35%) • anormalidad cardiaca congénita • fallo ventricular derecho • obesidad. • Los factores quirúrgicos incluyen • procedimiento prolongado • cervical o apertura de la cavidad torácica • pérdida de la sangre mayor de 30 ml/kg

34. Cuidados postoperatorios • Control de drenajes torácicos, si están presentes, su obstrucción puede conducir a neumo/hemotórax. • Expectoración • Fisioterapia respiratoria • Normalización de la temperatura y trastornos metabólicos • Cirujanos prefieren pacientes despiertos que obedezcan órdenes para valoración neurológica temprana

35. Analgesia • Puede ser dificil • incisión amplia por varios dermatomas • dolor crónico preexistente • alteraciones mentales (algunos desórdenes neuromusculares) • muy jóvenes (niños). • Abordaje multimodal • AINES • Opioides parenterales • A. epidural • A. intratecal

36. Papel del anestesiólogo • Proporcionar condiciones quirúrgicas óptimas mientras que se asegura la oxigenación adecuada al cerebro y a la médula, evitando la perdida excesiva de sangre y permitiendo el uso intraoperatorio de las técnicas de monitorización medular