1 / 50

КОНТРАСТ-ИНДУЦИРОВАННАЯ НЕФРОПАТИЯ. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Многопрофильная клиника ЦЭЛТ. КОНТРАСТ-ИНДУЦИРОВАННАЯ НЕФРОПАТИЯ. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. Д.П. Дундуа. Теория и практика современной кардиоангиологии 11-13 ноября 2009 Москва. Определение КИН (дисфункции). КИН.

joshwa
Download Presentation

КОНТРАСТ-ИНДУЦИРОВАННАЯ НЕФРОПАТИЯ. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Многопрофильная клиника ЦЭЛТ КОНТРАСТ-ИНДУЦИРОВАННАЯ НЕФРОПАТИЯ. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Д.П. Дундуа Теория и практика современной кардиоангиологии11-13 ноября 2009 Москва

  2. Определение КИН (дисфункции) КИН • Ятрогенное состояние с абсолютным (>0.5 мг/дл) или относительным ( > 25%) повышением уровня креатинина плазмы после рентгеноконтрастного исследования или вмешательства • Возникает спустя 24-72 ч, уровень креатинина достигает максимума спустя 3-5 суток • Часто обратимое • При отсутствии других причин почечной дисфункции

  3. «Неопределенности» в КИН • При какой степени повышения уровня креатинина можно говорить о ПН? • Что важнее уровень или клиренс креатинина? КК = (140-возраст) х масса тела х (0,85 для жен.) 72 х уровень Креатинина • Что более информативно: относительное или абсолютное повышение уровня креатинина? • В течение какого времени отслеживать? Cockcroft–Gault

  4. Факторы, влияющие на выявляемость КИН • Большинство пациентов выписываются спустя 1-3 сутки, после введения КВ • Нет единого определения КИН • Включение в исследование больных высокого риска приводит к искусственному завышению частоты КИН • Почечная недостаточность различна по этиологии, поэтому и реакции на введение контрастного вещества могут различаться. Трудно найти универсальный способ профилактики КИН

  5. Частота КИН по данным различных авторов

  6. Влияние исходного уровня Креатинина и диабета на прогноз по данным исследования и регистра BARI 100 % 95% 85% 77% Смертность 54% Без Диабета и ПК (n=2921) С Диабетом, без ПК (n=611) Без Диабета, с ПК (n=46) С диабетом и ПК (n=30) 0 Szczech L. et al., Circulation 2002; 105:2253-8

  7. Исходный уровень креатинина и частота развития КИН КИН развивается • У < 1-3 % при нормальном уровне Креатинина • 4-11% при умеренном повышении Креатинина • 9-38% при умеренно повышенном уровне Креатинина сочетании с другими факторами риска в т.ч. Повторном введении КВ за 72 ч • > 50% при исходном уровне Креатинина > 4 мг/дл в сочетании с СД. Parfrey PS, et al. NEJM 1989; 329: 43-149 Rudnick, et al. Kidney Int1995; 47: 254-261

  8. Почечная дисфункция (важнейший) Сахарный Диабет Возраст >70 лет Объем КВ ХСН Миеломная болезнь Дегидратация Гипотония Нефротоксичные лекарства Риск-факторы КИН

  9. Возраст >70 лет Поч. дисфункция Сахарный Диабет ОИМ КШ СН Объем КВ Дегидратация Гипотония Нефротоксичные лекарства Анемия Диуретики Риск-факторы КИН

  10. Балльная оценка риска развития КИН после ЧКВ Mehran et al, J Am Coll Cardiol 2004;44(7):1393–9

  11. Патофизиология КИН Ишемия коркового слоя почек в следствие прямого токсического воздействия КВ, вазоконстрикции и снижения кровотока. Усугубляющие факторы: гипоксия, гипотония, гиповолемия, снижение сердечного выброса (гипоперфузия) N Engl J Med 1995;332(10):647–55

  12. Атероэмболия при ХПН Livedo Reticularis Холестериновые эмболы– бляшки “Холенхорста”

  13. Контрастное вещество МЕХАНИЗМЫ КЛЕТОЧНЫЕ ОБСТРУКЦИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ Вакуоли Некроз Апоптоз Другие ф-ры (эндотелин) Осмоляр- ность (АДФ) Вязкость Вазоспазм Гипоксия коркового слоя, вазоспазм Модифицировано из Idee JM et al. Invest Radiol 2004; 39:155-70

  14. Типы контрастных веществ Мономеры Димеры

  15. Контрастные вещества

  16. Сравнение по нефротоксичности высоко- и низкоосмолярного КВ • Рандомизированное исследование (n= 1196) сравнения иогексола и меглуминанатрия диатриозата • Гидратация (0.45% раствором хлорида натрия) за 4 ч до и 24 ч после введения КВ Иогексол Диатриозат Креатини > 1 мг/дл- 3% йогексол, 7% диатриозат, p< 0.002 Rudnick MR et al. Kid Intl 1995;47:254-61

  17. 1.2 1 0.8 Риск 0.6 0.4 0.2 0 Выс Осм Низ Осм Сравнение высокоосмолярных и низкоосмолярных КВ 1 • Мета-анализ: • 39 иссл - 5146 больных • КИН> 0.5 мг/дл • Частота КИН: 7% • 30% КИНдля ПД, • КНЛ = 8 (НО КВ предотвращает 1 случай КИН из 8) 0.61 Barrett and Carlisle J Am Soc Nephrol 92

  18. Сравнение по нефротоксичности низкоосмолярного КВ с изоосмолярнымИсследование NEPHRIC • 129 больных с СД с повышенным уровнем Креатинина рандомизированы на 2 группы • 3% КИН в группе йодиксанола и 26% в группе йогексола • В группе Йодиксанола менее значимое увеличение уровня Креатинина, меньше также пиковые значения Креатинина • В группе Йоверсола 6 случаев ОПН, в группе Йодиксанола – случаев ОПН не было. Средний объем КВ =166 мл Aspelin P et al. N Engl J Med 2003;348:491-9

  19. NEPHRIC Aspelin P et al. N Engl J Med 2003;348:491-9

  20. Результаты мета-анализа исследований, посвященных сравнению изоосмолярных и низкоосмолярных КВ P. A. McCullough, et. Al., J Am Coll Cardiol 2006;48:692–9

  21. Свойства Йодсодержащих КВ (t=37оC)

  22. Свойства Йодсодержащих КВ Jean Brunette et al.,Cath Cardiovacs Interv 2007;71(1):78-83

  23. Какое контрастное вещество лучше ? • Неионные КВ могут иметь преимущества над ионными КВ в профилактике КИН, однако клинически значимой разницы нет • Низкоосмолярные неионные КВ вызывают меньше системных и кардиальных побочных эффектов, чем ионные КВ • Изоосмолярные неионные КВ могут снизить частоту КИН Идеальное КВ – с низкой осмолярностью и плотностью, с минимальным содержанием Йода

  24. Способы предотвращения КИН Выбор идеального КВ Без КВ Минимум КВ Другие способы

  25. Гидратация Mueller C et al. Arch Int Med 2002; 162:329-36

  26. Гидратация Доступный и эффективный способ профилактики Ясно: - Изотонический раствор лучше Неясно: - Всем ли необходима - Пути введения, длительность и количество - Возможна ли амбулаторная профилактика

  27. Селективная гидратация почек

  28. Гидратация RenalGuard

  29. Controls RenalGuard MYTHOS % P=0.06 P=0.06 15% 15% P=0.38 (7/47) (7/47) 9% (4/47) 4.6% 4.6% 4.6% (2/43) (2/43) (2/43) sCr >25% or >0.5 mg/dl sCr >0.5 mg/dl sCr >25%

  30. Вазодилятаторы • 4 исследования с «почечной» дозой допамина - Без клинического эффекта • Фенолдопам • Допамин-1 рецептор, вазодилятатор • 3 исследования, 1 незнач. эффект • Недостаточная вазодилятация?

  31. Теофиллин 9 клинических исследований • ОР: 0.07 ~ 1.7 (средний: 0.25) • 3 из 5 эффективно • Снижение уровня Креатинина: -0.29 0 мг/дл (в среднем: -0.14) • 6 из 8 эффективно, 2 значительное

  32. Экстракорпоральное удаление КВ • 1 рандомизированное исследование - 231 коронарных вмешательств - ОР: 0.38; 95% • 4 исследования у больных с ХПН - 2 эффективно, 1 отрицательный результат • По сравнению с гидратацией 2 исслед. эфективно 1 Экспериментальное исследование по удалению крови из венозного синуса - Высокоэффективный способ

  33. Форсированный диурез + гидратация • Гидратация: Улучшает почечный кровоток, «разбавляя» гемодинамический эффект КВ • Маннитол: Воздействует на уровне проксимальной петли и каналов Генле. Не всасывается в почке и вызывает форсированный диурез • Фуросемид: Воздействует на восходящем колене петли Генле, угнетает Na-K-Cl насос

  34. Н-АЦЦ • Ацителированная аминокислота (L-цистеин) с сульфгидрильными группами • Связывает свободные радикалы и уменьшает цитотоксическое действие КВ • Может влиять на синтез NO и способствовать вазодилятации

  35. Эффективность Н-АЦЦ Risk Ratio (95% Cl) Tepel et al 0.11 [0.02, 0.86] Allaqaband et al 1.19 [0.45, 3.12] Briguori et al 0.59 [0.23, 1.57] Diaz-Sandoval al 0.18 [0. 04, 0.72] Durham et al 1.20 [0.55, 2.63] Shyu et al 0.14 [0.03, 0.57] Kay et al 0.32 [0.11, 0.96] Overall 0.44 [0. 22, 0.88] 0.1 1.0 +++++++ - - - - - - 0.1 10.0 Birck R et al, Lancet, 2003

  36. Marenzi G et al N Engl J Med 2006; 354:2773-2782

  37. Влияние АЦЦ, АСК и NaHCO3 на КИН Briguori C et al. Circulation 2007

  38. Влияние НУФ на частоту развития КИН Sh. Morikawa, et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2009;53;1040-1046

  39. NaHCO3 Maioli, M. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:599-604

  40. Другие способы профилактики КИН • Статины • Простагландины • Удаление КВ из коронарного синуса • Минимализация количества КВ • Использование CO2 ангиографии

  41. Динамика уровня креатинина после введения КВ Maioli, M. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:599-604

  42. Стратегия лечения–профилактики КИН Альтернатива Нет Есть Почечная дисфункция Гидратация + АЦЦ Другое исследование Контрастное исследование JAMA. 2006 Jun 21;295(23):2765-79

  43. Наш опыт профилактики КИНу263 больных

  44. Объем введенного КВ в мл P < 0.05 ml 320 300 300 300

  45. Пиковые значения креатинина P < 0.05 %

  46. Процент больных с КИН на 3-е сутки % 3 4 2 1

  47. Динамика КК у больных с почечной дисфункцией (n=77) P- 0.01 P - 0.03 P- 0.03 %

  48. Динамика КК у всех больных с исходно сниженным клиренсом и нормальным уровнем креатинина (n=45) P- 0,049 Расчетный КК мл/мин

  49. Осложнения в течение 30 суток Количество больных

  50. Заключение 1. КИН после эндоваскулярных вмешательств развивается 4-8% случаев и не зависит от типа КВ. 2. Прогрессирование почечной дисфункции с переходом в ХПН происходит крайне редко (2%). 3. До появления «идеального» КВ профилактика КИН антиоксидантами и в\в гидратацией эффективна и должна проводиться у всех больных с высокого риска развития.

More Related