Traitement des carcinoses péritonéales

1. Traitement des carcinoses péritonéales Jean-Louis Legoux Service d’Hépato-Gastroentérologie et Oncologie Digestive Centre Hospitalier Régional d’Orléans Bernard Denis Service d’Hépato-Gastroentérologie, Centre Hospitalier, Colmar

2. Introduction • Carcinoses péritonéales d’origine digestive à l’exclusion des GIST • Gravité : en l’absence de chimiothérapie • Colon ou rectum : 4 - 7 mois • Estomac ou pancréas : 1- 3 mois • Importance de la qualité de la prise en charge palliative : multidisciplinaire • Trois volets : du plus grave au moins grave • Traitement symptomatique • Chimiothérapie • Chirurgie

3. Traitement symptomatique • Ascite • Occlusion • Douleur • Nausées vomissements • Apports alimentaires

4. Traitement symptomatiqueAscite • Mauvais pronostic • Colon ou rectum : 3,7 mois • Estomac ou pancréas : 1,4 mois • Mécanisme : obstruction lymphatique, perméabilité vasculaire à l’albumine accrue, HTP si métastases hépatiques importantes • Traitement seulement si symptomatique • Régime peu salé • Diurétiques efficaces 30 % cas (surtout si HTP) • Spironolactone 100 à 200 mg/j (450 mg/j) • +/- furosémide • Jugement à 2-3 semaines. Ionogramme, fonction rénale • Complications : soif, déshydratation.

5. Traitement symptomatiqueAscite • Ponctions d’ascite • Si échec diurétiques • Guidage échographique si cloisonnée • Hypovolémie, insuffisance rénale, hyponatrémie, infection, déplétion protéique. • Perfusions d’albumine non évaluées • Drainage péritonéal par cathéter tunnellisé laissé en place : risque infectieux +++ • Dérivation péritonéo-veineuse • Mortalité 5-23 % • Morbidité 25 %

6. Traitement symptomatiqueOcclusion • Non néoplasique : 15 % TDM > opacifications barytées Diagnostic et mécanisme • Avis chirurgical toujours • Nutrition et hydratation : éviter la sonde naso-gastrique • Plaisir gustatif Aliments sans résidus, lisses • Nutrition parentérale • jeune, OMS < 2, • survie prévue > 3 mois • Boissons 500 à 1000 ml / j • Versant sec : épanchements, sécrétions bronchiques • Soins de bouche : glaçons, bicarbonate

7. Traitement symptomatiqueOcclusion • Pompe (portable) IV centrale ou SC • Réévalué quotidiennement • Douleur : pas de traitement « à la demande » mais systématique • Morphine • Butyl-bromure de scopolamine (scoburen) : antispasmodique • Vomissements • Métoclopramide non si occlusion complète (prokinétique) 60-240 mg/j • Halopéridol 5-15 mg/j SC • Butyl-bromure de scopolamine 40-120 mg/j (anti-sécrétoire) • Octréotide : 0,15 à 0,6 mg /j. Efficacité 75 - 100 %

8. Traitement symptomatiqueOcclusion • Pousse-seringue électrique : mélange • Morphine 30 mg/j • Butyl-bromure de scopolamine 60 mg/j • Halopéridol 5 mg/j • Douleurs résistantes • Augmenter doses (sauf halopéridol) et/ou • Ajouter octréotide SC ou PSE 0,3 mg /j • Nausées-vomissements résistants • Augmenter Butyl-bromure de scopolamine et Halopéridol • Ajouter ranitidine 150 mg / j IV, IM (volume sécrétion) • Ajouter octréotide SC ou PSE 0,3 mg /j • Ajouter sonde gastrique < 3-5 j

9. Traitement symptomatiqueOcclusion • Corticoïdes inefficaces : 2 études contrôlées • Aspiration naso-gastrique : • Inconfort en fin de vie : < 4 jours • Si efficace (20 % ) : en 3 jours • < Traitement médicamenteux sauf si chirurgie envisagée • Utilité > si occlusion haute • Gastrostomie de déchargeà discuter Perendoscopique

10. Traitement symptomatiqueChirurgie de l’occlusion • Forte morbidité, forte mortalité(13-25%) • Bon état général : OMS <1, pas de dénutrition • Sans ascite • Carcinose peu étendue (1 seul nodule) • Récidive tumorale occlusion bénigne Connue 10-30 % Non 50-80 % • Carcinose : traitement médical 48-72 h.Efficacité • 45 % si occlusion incomplète • 16 -28 % si occlusion complète • Ne pas méconnaître une occlusion sur bride. TDM

11. Chimiothérapie palliative • Après levée de l’occlusion si présente • Cancer colo-rectal : • Une seule étude spécifique publiée : Bras contrôle de CHIP versus chimio systémique Verwaal VJ et al. JCO 2003 • FUFOL bolus puis irinotécan seconde ligne • Survie 12,6 mois : cf. métastases hépatiques • Sub-obstruction intestinale : irinotécan plus toxique Préférer oxaliplatine en première ligne • Association fréquente avec métastases hépatiques Second site, mauvais facteur pronostique • Formes de récidives loco-régionales de cancers coliques, plutôt colloïdes muqueux, d’évolutivité lente. Intérêt probable de la chimiothérapie. • Si réponse majeure, discuter une CHIP

12. Irinotécan et carcinose d’origine colo-rectale N = 400 p<0.0001 N = 71 p=0.07 Etude de sous-groupe 9.8 /17.9 mois p = 0.17 Folprecht G, Lutz MP, Rougier P et al. Effect of systemic chemotherapy (CTx) in patients with known peritoneal carcinomatosis (PC) from colorectal cancer. Proc Gastrointest Canc Symp 2007 17.5 / 20.0 mois p = 0.19

13. Chimiothérapie palliative • Cancer gastrique : • survie plus courte • Extension et récidive loco-régionale des linites • Cancer pancréatique : • Fréquence de l’altération de l’état général associée • Si non : chimiothérapie à tenter Si OMS 0 ou 1 proposer une chimiothérapie = le meilleur traitement symptomatique

14. Avenir : anticorps monoclonaux ? • Bevacizumab intra-péritonéal : ASCO GI 2008. Poster < 10 cas • Mab cf ESMO Problème de l’immunisation

15. Traitement curatif : CHIPChimio-Hyperthermie Intra-Péritonéale • Validée pour quatre tumeurs primitives : • Colique ou rectale • Pseudo-myxome ou maladie gélatineuse • Mésothéliome • Appendice • Premier temps : Exérèse macroscopiquement complète de la carcinose après classification quantitative de la carcinose (0 à 3 dans 13 régions) • Second temps : • Chimiothérapie commencée au bloc opératoire avec matériel de perfusion péritonéale spécifique • Mitomycine, Oxaliplatine • Etude rétrospective multicentrique internationale 506 patientsGlehen O. et coll. JCO 2004 • Survie globale : 1 an 72 %, 3 ans 39%, 5 ans 19% • Mortalité < 5 %, morbidité 25-55 %

16. Traitement curatif : CHIPChimio-Hyperthermie Intra-Péritonéale Quel patient éligible ? • < 70 ans, cancer colique • Temps coelioscopique initial quelques nodules sur une coupole diaphragmatiqueà distance de la tumeur colique • Ne pas réséquer • Chimiothérapie • Evaluation à 2-3 mois (TDM) • Si stable : • Coelioscopie, résection péritonéale et résection du primitif, CHIP • Puis reprise chimiothérapie • Une vingtaine de centres en France • Essai clinique en cours versus pas CHIP

17. Conclusions • La présence d’une carcinose asymptomatique ne contre-indique pas la chimiothérapie des cancers digestifs • Une carcinose localisée peut être traitée à visée curative • Une carcinose symptomatique répond généralement au traitement symptomatique initial • Une chimiothérapie secondaire peut alors souvent être proposée • En cas de carcinose dans le cadre d’une évolution terminale, les soins de support deviennent prioritaires.