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Intubation difficile

Intubation difficile. Noemie AUDREN DESAR Grenoble. Definition. Anesthésiste ou medecin expérimenté > 10 min et/ou 2 laryngoscopies et/ou une manoeuvre alternative Position amendée de jackson +/- manoeuvre laryngées externes Recommandations sfar 2006 P. Diemunsch et al, AFAR, 2008.

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Presentation Transcript

  1. Intubation difficile Noemie AUDREN DESAR Grenoble

  2. Definition • Anesthésiste ou medecin expérimenté • > 10 min et/ou 2 laryngoscopies et/ou une manoeuvre alternative • Position amendée de jackson • +/- manoeuvre laryngées externes • Recommandations sfar 2006 • P. Diemunsch et al, AFAR, 2008

  3. Epidemiologie • 0,5 à 2 % en anesthésie (plus si ORL ou obstetrique) • 10 % en préhospitalier • Différencier laryngoscopie difficile et ITO difficile • Premiere cause morbi/mortalité anesthésique • situation critique (1à 3 /1000) • décès ou séquelles graves (1 /30000 à 50000)

  4. préalables • Aide • Materiel intubation difficile disponible • Préoxygenation essentielle • Verification de l’intubation par capnographie

  5. DépistageEspace mandibulaire: volume, taille par rapport au massif lingual et souplesse • Interrogatoire et antécédents • Anesthésies précédentes • Obésité, SAOS, toxémie gravidique,diabète, Atcd ORL, pathologie rhumatismale, ITO prolongée • Examen clinique • Mallampati>2, DTM <65 mm, OB<35 mm (SFAR 2002) • Morsure lèvre sup, proeminence incisives sup, mobilité rachis cervical (AFAR 2008: prédiction de la ventilation au masque et iD) • Macroglossie, hypertrophie de l’amygdale linguale • Intubation impossible: OB <20mm, rachis bloqué en flexion, dysmorphie faciale sévere et antécédents d’echec d’ITO • Sfar 1996

  6. Mallampati, score d’Arné • J. Arné, Br J Anaesth, 1998

  7. ITO difficile prévue, en dehors de situation urgente • Fibroscopie • Respiration spontanée

  8. ITO difficile en urgence • Toujours apres AG le moins dépresseur hémodynamique (Keta ou éto + celo) • Estomac plein = ISR • Indication respi hemo neuro • IOT +++ si trauma cranio facial • Ventilation des patients même estomac plein si désaturation

  9. Les petits moyens • Installation correcte: position amendée de Jackson

  10. Les petits moyens • Installation correcte: position amendée de Jackson • BURP

  11. Les petits moyens • Installation correcte: position amendée de Jackson • BURP • Lame métalique >>lames plastiques • Meilleure visibilité • Moins d’échecs  moins de complications ( JAmour anesthésiology 2006: comprison of plastic single use and metal reusable laryngoscope blades for orottracheal intubation during rapid sequence induction of anaesthesa)

  12. Mandrin d’Eschmann • Mandrin d’Eschman (gum elastic bougie) • AFAR 2008: utilisation d’un mandrin d’Eschmann dans l’intubation orotracheale difficile, evaluation d’une pratique professionnelle sur 8 ans :sur 301 ITO dif 276 utlisations du mandrin avec 99% de réussite. • Utilisable en cas de mauvaise visualisation de la glotte: uniquement partie post du larynx ou epiglotte • Passe juste sous l’épiglotte • Perception des anneaux trachéaux et sensation de butée (passage dans une bronche)

  13. Etude réalisée sur 8 ans (15657 actes réalisés en chirurgie réglée) • AFAR 2008: utilisation d’un mandrin d’Eschmann dans l’intubation orotracheale difficile, evaluation d’une pratique professionnelle sur 8 ans :sur 301 ITO dif 276 utlisations du mandrin avec 99% de réussite. Nolan et al 1992 Anaesthesia: An evaluation of the gum elastic bougie. Intubation time and incidence of Sore throat Am. J. of emergency medecine 2005: utilisation en préhospitalier: intubation de 78% des patients avec echec de laryngoscopie directe (94% des patients sans critere d’ID)

  14. Que faire en cas de ventilation difficile? • Masque Laryngé: Théoriquement CI si estomac plein Technique de sauvetage efficace (sauf obstruction glottique) Anesth. Analg. 1998: 94 % des patients difficile à intuber + ventiler (sat = 80 %) ont retrouvé une sat>90%

  15. Que faire en cas de ventilation difficile? • Masque Laryngé: Théoriquement CI si estomac plein Technique de sauvetage efficace (sauf obstruction glottique) Anesth. Analg. 1998: 94 % des patients difficile à intuber + ventiler (sat = 80 %) ont retrouvé une sat>90% • IMLA(fast trach): intubation à travers le ML. Intubation à l’aveugle. Fibroscopie possible . Anesthesiology 2001: 96,5% (sur 254 patients) ont pu etre intubés à l’aveugle et 100% intubés grace à la fibroscopie sur fast trach AFAR 2006: mise en place du masque laryngé fasttrach au sein d’un service médical d’urgence et de réanimation, COMBES X.: Necessité en moyenne de 8 essais sur mannequin, perte de performance à 1 an, en SMUR ventilation de 100% des patients et 80 % ITO

  16. Techniques de sauvetage • Intubation rétrograde

  17. Techniques de sauvetage • Intubation rétrograde • Cricothyroïdotomie

  18. Techniques de sauvetage • Intubation rétrograde • Cricothyroïdotomie • (oxygenation transtracheale)

  19. ITO difficile liée à la nature du trauma • Trauma rachis cervical:(1,5 à 3% des polytraum) • Position jackson interdite • Maintient en ligne du rachis cervical par un aide: limite les mouvements mais augmente la difficulté de laryngoscopie (45 % des patients Nolan et al, Anaesthesia 1993) • Utilisation de mandrin d’eschmann (intubation de 100% des patients avec maintient du rachis cervical en moins de 45s: Nolan et al Anaesthesia 93) • Fasttrach • Pression cricothyro? Utilisation de curares? • Fibroscopie semble préférable si possible • Aucune technique n ’a montré sa superiorité (anaesthesiology 2006)

  20. Brulures cervico faciales : intubation rapide • Trauma faciaux cervicaux

  21. Les nouveaux moyens • Airway scope®, glidescope ®, airtraq ® • Mandrins lumineux (trachlight®)

  22. Nouveaux moyens • combitube

  23. necessité d’Intubation • A chaque étape: • réveil? • Maintient oxygenation prioritaire Recherche des criteres ID non oui Materiel D’ID prêt + aide Urgence? AG Crush induction oui non ID Fibroscopie vigile Optimisation de la position Petits moyens Ventilation difficile Ventilation possible Fast trach/ Dispositif supraglottique mandrin Fast trach Oxygene transtracheal fibroscopie Cricothyroïdotomie trachéotomie D’apres SFAR 2006:conference D’experts intubation difficile Moyens de sauvetage minitrach

  24. Conclusion • Toutes ces techniques facilitent l’intubation principalement en cas de laryngoscopie difficile • Si tumeur ORL, oedeme ORL, obstruction glottique ou ouverture bouche limitée fibroscopie ou trachéo • Connaître le materiel et savoir l’utiliser • Présence d’un aide rapidement • Ne pas hésiter à réveiller le patient (si possible….)

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