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ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA MUJER

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA MUJER. DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR CARDIOLOGÍA TUTOR: DRA. MARISA CRESPO LEIRO COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA. 1. Epidemiología 2. Sexo y mecanismos de ECV 3. Enfermedad aterosclerótica 4. Insuficiencia cardíaca

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ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA MUJER

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  1. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA MUJER DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR CARDIOLOGÍA TUTOR: DRA. MARISA CRESPO LEIRO COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA

  2. 1.Epidemiología 2. Sexo y mecanismos de ECV 3. Enfermedad aterosclerótica 4. Insuficiencia cardíaca 5. Hemostasia y trombosis 6. Arritmias 7. Enfermedad valvular ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (ECV) EN LA MUJER

  3. EPIDEMIOLOGÍA La ECV es la principal causa de muerte en la mujer, aparece a mayor edad y con más comorbilidades Modificado de Eur Heart J. 2006;27,:994-1005

  4. SEXO Y MECANISMOS DE ECV PLACA DE ATEROMA: Distintos componentes (en la mujer predomina el tejido celular y fibroso). Distintos mecanismos de SCA (la erosión de la placa es + frecuente en ella; la disección espontánea de las coronarias también lo es). FUNCIÓN ENDOTELIAL: > vasodilatación coronaria en la mujer, inducida por estrógenos. HEMOSTASIA:en ella predomina el perfil trombogénico, por >concentración de fibrinógeno y factor VII. REMODELADO VENTRICULAR • Por sobrecarga de P: el ventrículo se hipertrofia + en la mujer, función sistólica y reserva contráctil mejor conservadas. • Por isquemia: menor hipertrofia, remodelado y dilatación patológicas en el sexo femenino. • Por envejecimiento o stress: menor apoptosis y necrosis miocárdica en mujeres. Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1951-1952

  5. 1. DM :Aumenta mortalidad por IAM de manera + notable en la mujer. Se asocia a otros FR como obesidad, que son FR independientes de enfermedad coronaria. ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA FACTORES DE RIESGO Modificado de Topol E. J. Textbook of Cardiovascular Medicine. Third Ed, pp 557. Hurst El corazón. Manual de Cardiología. 11ª Ed, pp 564-567

  6. 2.HTA:RIESGO de eventos cardiovasculares atribuibles a HTA > en ♀ Intervenciones no farmacológicas menos eficaces en sexo femenino No diferencias en respuesta a fármacos. 3. LÍPIDOS:En ellas + concentración de HDL y – de LDL. LDLc se asocia débilmente a ECV. Concentración de HDL es + relevante. Triglicéridos es factor predictivo independiente. Dieta menos eficaz en ♀ ?? No diferencias con fármacos. ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA FACTORES DE RIESGO Topol E. J. Textbook of Cardiovascular Medicine. Third Ed, pp 555-557. Hurst El corazón. Manual de Cardiología. 11ª Ed, pp 565-567

  7. ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA FACTORES DE RIESGO 4. TABAQUISMO • Efecto antiestrogénico e induce perfil lipídico desfavorable • Anticonceptivos potencian el riesgo CV • Métodos de deshabituación: menos eficaces en ♀ 5. OBESIDAD Se asocia   PCR en la ♀ 6. ACTIVIDAD FÍSICA Efecto sobre HDL y pérdida de peso es menor en ♀ 7. INFLAMACIÓN Concentración de PCR predice riesgo CV en ♀ Hurst El corazón. Manual de Cardiología. 11ª Ed, pp 563-567 Topol E. J. Textbook of Cardiovascular Medicine. Third Ed, pp 565-555, 948-949.

  8. ESTROGENOS: HDL-c  LDL-c  Triglicéridos ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA FACTORES DE RIESGO N Engl J Med 2003;349:523-34. Rev Esp Cardiol 2006;59:1058-1069. JAMA 1998;280:605-13. JAMA 2002; 288:49-57.

  9. ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA (THS) Modificado de Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1954. N Engl J Med 2003;348:1839-54. Rev Esp Cardiol 2006;59:1058-1069. JAMA 1998;280:605-13. JAMA 2002; 288:49-57.

  10. ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA (THS) • Recomendaciones de ambos estudios: • NO ESTÁ INDICADA LA THS NI EN PREVENCIÓN 1ª NI 2ª • MUJERES CON SÍNTOMAS MENOPÁUSICOS MODERADOS-SEVEROS PUEDEN RECIBIR DICHA TERAPIA CON LA MENOR DOSIS POSIBLE Y DURANTE MENOS DE 5 AÑOS. • MUJERES QUE RECIBEN DICHA TERAPIA, DEBEN INTERRUMPIRLA SI PRESENTAN EVENTO CARDIOVASCULAR, AL MENOS TEMPORALMENTE. • Moduladores selectivos de receptores estrogénicos tampoco están indicados para prevención. N Engl J Med 2003;348:1839-54. Rev Esp Cardiol 2006;59:1058-1069. JAMA 1998;280:605-13. JAMA 2002; 288:49-57.

  11. * Decalaje en presentación de EAC: en mujer 5-15 años +, por lo que tienen > comorbilidad en el momento del diagnóstico. * En mujer + frecuente: dolor en espalda y garganta, y clínica digestiva. * Premenopáusica: + frecuente clínica atípica. Postmenopáusica: + frecuente disnea súbita. ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA SÍNDROMES CLÍNICOS Modificado de Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1955. Rev Esp Cardiol 2006;59:371-381. Topol E. J. Textbook of Medicine Cardiovascular. Third Ed, pp 553-558.

  12. > Tendencia a IAM silente. Presentación inicial de mayor riesgo. Retraso en solicitar atención médica y en recibir tto. Mayor tasa de complicación durante ingreso. Según tipo de SCA: AI: menos EAC angiográfica, reIAM y mortalidad. IAM no Q: no diferencias. SCACEST: > mortalidad precoz y tardía. ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA SÍNDROMES CLÍNICOS PECULIARIDADES Y TIPOS DE SCA Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1955. Rev Esp Cardiol 2006;59:371-381

  13. Es la prueba más usada. Tiene > tasa de FP y < de FN ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA ESTUDIO DIAGNÓSTICO NO INVASIVO ERGOMETRÍA ECO DE EJERCICIO Mejora la exactitud RADIOLOGÍA NUCLEAR Mejora exactitud (menos que en hombres) Isótopos de mayor energía ANGIOTAC CORONARIO Alto VPN. Poca experiencia Rev Esp Cardiol 2006;59:371-381. Hurst El corazón. Manual de Cardiología. 11ª Ed, pp 567.

  14. Rev Esp Cardiol. 2006;59:371-381 Modificado de Am J Cardiol 2001;87:937-4 ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA ESTUDIO DIAGNÓSTICO INVASIVO > PROBABILIDAD DE COMPLICACIONES VASCULARES Y RENALES DURANTE EL PROCEDIMIENTO

  15. ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA TRATAMIENTO MÉDICO • En fase aguda: Sin diferencia entre sexos. En ♀ más tasa de complicaciones. • En prevención 2ª: AAS, ß-bloqueantes, IECAs y estatinas: nivel de evidencia A. En la práctica, reciben + nitratos, Ca-antag, diuréticos y digoxina y menos antiagreg., ß-bloq., IECAs y trombolíticos. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1. Rev Esp Cardiol 2006; 59:371-381.

  16. FIBRINOLISIS: Mujeres tienen mismas indicacicones, y la menstruación no es una contraindicación. ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA TTO PERCUTÁNEO vs FIBRINOLISIS ANGIOPLASTIA: Éxito depende de tipo de lesión, no de paciente: • En mujeres, más tortuosas • En hombres, más calcificadas. En contexto de ACTP, doble antiagregación inhibidores de GP IIb/IIIa. MISMA EFICACIA MAYOR TASA DE COMPLICACIONES Rev Esp Cardiol 2006;59:487-501. J Am Coll Cardiol 1995;26:1651.

  17. Menos probabilidad de revascularización completa y de injerto con AMI. Mayor morbimortalidad quirúrgica factores técnicos(menor peso corporal, menor diámetro de vasos, mayor comorbilidad) factores clínicos(mayor urgencia del procedimiento) Evolución postquirúrgica más tórpida A largo plazo no diferencias(mortalidad, IAM o reintervención) ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1956-1958 Rev Esp Cardiol 2006;59:487-501

  18. - Parece existir < incidencia que en hombres, pero a edad avanzada > prevalencia. - Desarrollo + tardío (< probabilidad de IAM previo y > prevalencia de DM, HTA y obesidad). - Diagnóstico + difícil - Mayor asociación a DM, HTA y obesidad - Mayor frecuencia de IC FE preservada - Mujeres poco representadas en ensayos clínicos IC con FE deprimida. INSUFICIENCIA CARDÍACA EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO: Rev Esp Cardiol 2006; 59:725-735. Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1961-1962

  19. INSUFICIENCIA CARDÍACA TTO Y PRONÓSTICO: MEJOR PRONÓSTICO EN MUJERES (pocos estudios) Rev Esp Cardiol 2006; 59:725-735. Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1961-1962

  20. HEMOSTASIA, TROMBOSIS E ICTUS En el sexo femenino existe un perfil hemostásico ligeramente + trombogénico - No hay diferencias entre sexos en la función plaquetaria, pero el nº de plaquetas fluctúa durante el ciclo menstrual. - Fibrinógeno y factor VII tienen una concentración ligeramente > en la mujer, y la concentración de fibrinógeno aumenta con la edad. Las mujeres jóvenes tienen > concentración de t-PA y < de PAI-1 que los varones, y las concentraciones de ambas se elevan con la edad. Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1959.

  21. FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN FR más importantes en la mujer: HTA y tabaquismo. Otros FR: sd antifosfolípido. AAS no previene ictus en sexo femenino, sí disminuye riesgo de ACV repetidos. Aunque Estrógenos tienen accción neuroprotectora, no está indicada la THS como prevención 1ª ni 2ª. TROMBOSIS E ICTUS Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1959.

  22. SD. CLÍNICOS Y TTO. ICTUS: Ante 1º ictus, ♀ de mayor edad (vs ♂) y con más enfermedades asociadas; se complica con ICC con más frecuencia (habitualmente FS conservada). Isquémico: Aterotrombótico: el + frecuente en ♂. Estenosis carotídea significativa también más frecuente en ellos. Cardioembólico:el + frecuente en ♀. HSA: Mucho + frecuentes en premenopáusicas que en postmenopáusicas Más mortales que en ♂. Trombolisis: > riesgo hemorrágico en sexo femenino, aunque igual eficacia en ambos sexos. Endarterectomía carotídea: menos realizada en ♀. TROMBOSIS E ICTUS Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1959.

  23. ARRITMIAS Distinta incidencia debido a efectos hormonales y tono autonómico. ELECTROFISIOLOGÍA (mujer vs varón): • Mayor FC y menor variabilidad • QT más largo • Menor duración y voltaje de QRS • Menor duración de onda P e intervalo PR Rev Esp Cardiol 2006;59:609-618. Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1959-1960.

  24. ARRITMIAS Rev Esp Cardiol 2006;59:609-618. Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1959-1960.

  25. ENFERMEDAD VALVULAR Distinta epidemiologíaSexo femenino es factor mal Px en cirugía valvular MUJERES Estenosis mitral reumática Calcificación anillo mitral Prolapso valvular mitral HOMBRES Estenosis aórtica reumática Estenosis aórtica senil Válvula aórtic bicúspide Rev Esp Cardiol 2006,59(8):832-6 Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1961

  26. ENFERMEDAD VALVULAR Afectación valvular en enfermedades reumáticas: • LES (+ frecuente en ♀): > 50% afectación valvular • Sd. antifosfolípido (+ frecuente en ♀): > 30% afectación valvular (IM) • Espondilitis anquilosante (+ frecuente en ♂): IAo EN RESUMEN: Valvulopatía mitral más frecuente en mujeres y valvulopatía aórtica más frecuente en hombres Rev Esp Cardiol 2006,59(8):832-6 Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1961

  27. 1. La ECV es la causa más importante de muerte en la mujer y está aumentando con respecto al varón. 2. Sin embargo este riesgo está infraestimado por la percepción de que las mujeres están “protegidas” para la ECV. 3. Aunque, la población femenina ha estado poco representada en ensayos clínicos y registros. Sin embargo se considera que las mujeres deben recibir las mismas terapias que el varón. 4. Se necesita mejorar el conocimiento y sensibilización a la población. CONCLUSIONES: MUJER Y ECV La TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA no sólo NO PREVIENE sino que puede ser factor de riesgo de ECV

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