Е.В. Швеммер, А.Е. Саенко, Н.С. Доманина, Е.В. Жуковская

1. ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАКТОРА ИНДЕКС МАССЫ ТЕЛА/ВОЗРАСТ У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ Е.В. Швеммер, А.Е. Саенко, Н.С. Доманина, Е.В. Жуковская Кафедра детских болезней и поликлинической педиатрии №2 ГОУ ВПО "ЧелГМА Росздрава"; ГЛПУЗ ЧОДКБ ОРиИТ №3

2. Распространенность нутритивной недостаточности в онкологии • Белково-энергетическая недостаточность у онкологических больных развивается от 20 до 80% случаев (Davies M., 2005) • У онкологических больных снижение массы тела - независимый предиктор неблагоприятного течения заболевания (McMahon K. et al., 1998 De Wys W.D. et al., 1980; Van Eys J., 1982; Ollenschla ger G. et al., 1992 ) • Состояние белково-калорийной недостаточности значительно влияет на показатели заболеваемости и смертности среди больных онкологических стационаров (Костюченко А.Л. и др., 1996; Салтанов А.И. и др., 1996; Лейдерман И.Н., Руднов В.А., 2000 )

3. Экономические последствия недостаточности питания в онкологии • Некорректированная нутритивная недостаточность увеличивает расходы на лечение онкологических больных. • Лечение пациента с недостаточностью питания и наличием тяжелого осложнения обходится в 4 раза дороже, чем пациента с неосложненным течением. • Госпитализация пациента с нутритивной недостаточностью, обходится в 2 раза дороже из-за увеличения сроков пребывания в стационаре (Reilly J.J. et al., 1987; Robinson G., et al., 1987). • Оптимальные показатели нутритивного статуса имеют прямую взаимосвязь с укорочением сроков госпитализации, снижением количества осложнений, более низкой стоимостью лечения и снижением частоты летального исхода (Ottery F.D., 1996).

4. Целесообразность нутритивной поддержки • Адекватная нутриционная поддержка позволяет снизить применение: • эритромассы на 15-30%, • частоту нозокоминальных инфекций - на 20-25%, • летальность - на 8-15%, • койко-день - на 25% (Снеговой А.В., Сельчук В.Ю., 2005).

5. Пятилетняя безрецидивная выживаемость в онкопедиатрии • 70% при ОЛЛ и злокачественных лимфомах, • 95% при болезни Ходжкина и гистиоцитозах, • 40-60% при нелимфоидных лейкозах и опухолях ЦНС, • 60-65% при опухолях костей и мягких тканей) (А.Г. Румянцев, Е.Б. Владимирская, 1997) Актуализировались проблемы улучшения качества жизни на всех этапах противоопухолевой терапии

6. Данные о распространенности недостаточности питания у детей с впервые диагностированными лейкозами • Недостаточность питания не является серьезной проблемой для детей с впервые диагностированными лейкозами (Uderzo C. et al., 1996). • Нутритивная недостаточность у детей с гемобластозами встречается в 3 раза чаще по сравнению со здоровыми сверстниками (Reilly J.J. et al., 1999).

7. Зависимость массы тела от фазы лечения у детей с лейкозами • Достоверное снижение массы тела в первый год программной химиотерапии установлено у детей с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ), особенно у пациентов высокой группы риска (Halton J.M. et al., 1998). • На втором году терапии наблюдается диспропорциональное увеличение массы тела по отношению к росту. Данное явление может расцениваться как "ложное нутритивное благополучие", т.к. набор массы тела происходит за счет жира и не является отражением реального нутритивного статуса ребенка (Halton J.M. et al., 1998; Reilly J.J. et al., 1999; Sklar C.A. et al., 2000; Mayer E.L. et al., 2000Reilly J.J. et al., 2001) .

8. Влияние нутритивного благополучия на выживаемость • Среди пациентов с ОЛЛ только 26% детей с нутритивной недостаточностью достигли 5 летней общей выживаемости, против 59% детей с нормальным нутритивным статусом (Lebato-Mendizabal E., 2003). • Установлена связь между нутритивным статусом и частотой рецидивов при ОЛЛ у детей (Viana M.B. et al., 1994). Одной из задач сопроводительной терапии в онкологии является распознавание состояний недостаточного питания и адекватный контроль за их коррекцией.

9. Актуальность изучения нутритивной недостаточности в онкопедиатрии • Оценка нутритивного статуса пациентов с гемобластозами необходима для прогнозирования развития и исхода критических состояний • На данный момент нет единого взгляда каким образом следует подходить к диагностике питательной недостаточности у детей с онкогематологическими заболеваниями, осуществлять ее профилактику и коррекцию существующей питательной недостаточности. (Colomb V., 2001; Minard-Colin V., Grill J., 2005; Ladas E.J. et al., 2005; Ladas E.J. et al., 2006).

10. Цель исследования • Провести оценку нутритивного статуса детей с острыми лейкозами и неходжкинскими лимфомами для выявления значимости данного фактора для развития и исхода критических состояний.

11. Материалы и методы • Исследуемая группа: 67 детей с острыми лейкозами и неходжкинскими лимфомами, • Включены все дети с гемобластозами и неходжкинской лимфомой получавшие лечение в ОРИТ для пациентов онкогематологического профиля ЧОДКБ в 2009г.

12. Структура причин госпитализации в ОРИТ • 85% детей - инфекционные осложнения, возникшие на фоне проведения полихимиотерапии • 15% - инициальные критические состояния при впервые диагностированном гемобластозе

13. Методы оценки нутритивного статуса • СОМАТОМЕТРИЯ • антропометрический метод, • индекс массы тела/возраст, • центильный метод • ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ • клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой • биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, трансферрин)

14. Соотношение центильных групп по индексу ИМТ/возраст (%) и летальность в них

15. Среднее значение показателей белкового обмена у пациентов ОРИТ 5-8 центильных интервалов • Общий белок: 57 г/л (N 60-80 г/л • Альбумин: 32,2 г/л (N>35) • Трансферрин: 1,6 г/л (N1,8-2) Нарушение белкового обмена – свидетельство «ложного нутритивного благополучия»

16. Заключение: • Показатель ИМТ/возраст можно рассматривать в качестве прогностического маркера развития и исхода критических состояний • У детей 1-3 центильных коридоров высока вероятность развития критических состояний с летальным исходом • Для 4-8 центильных коридоров не выявлено четкой связи между показателем ИМТ/возраст и летальностью • В этой группе большее значение имеют лабораторные маркеры нутритивной недостаточности и соматометрические показатели в данной группе необходимо оценивать вкупе с биохимическими показателями белкового обмена

17. Спасибо за внимание!