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出血性疾病

出血性疾病. Disorders of Hemostasis. 第一节 概述. 出血性疾病 是指由于人体的止血、凝血功能发生障碍而导致临床上皮肤、粘膜、内脏的自发性出血或轻微损伤后出血不止的一组疾病。. 正常止血、凝血机制. 生理性止血包括 血管收缩、血小板粘附聚集释放、血浆凝固 三个过程，并彼此密切相关。. 正常止血、凝血机制. 血管受损. 血管收缩 胶原、微纤维 Ⅻ Ⅲ. 血小板粘附、聚集. 限制血流 血小板释放 凝血酶

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出血性疾病

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Presentation Transcript

  1. 出血性疾病 Disorders of Hemostasis

  2. 第一节 概述 • 出血性疾病是指由于人体的止血、凝血功能发生障碍而导致临床上皮肤、粘膜、内脏的自发性出血或轻微损伤后出血不止的一组疾病。

  3. 正常止血、凝血机制 生理性止血包括血管收缩、血小板粘附聚集释放、血浆凝固三个过程，并彼此密切相关。

  4. 正常止血、凝血机制 血管受损 血管收缩 胶原、微纤维 ⅫⅢ 血小板粘附、聚集 限制血流 血小板释放 凝血酶 （ADP、TXA2、PAF、IP3） 血小板聚集成栓 纤维蛋白 血管期 细胞期 血浆期 （初步止血） （加固止血）

  5. 正常止血机制 • 血小板因素： 在血液中，血小板是最小的细胞。血小板在电子显微镜下像橄榄形、盘状，也有不规则形。正常人1/3的血小板平时贮存在脾脏中。血小板是从骨髓巨核细胞脱落下来的小块胞质，每个巨核细胞可产生2000-7000个血小板。　血小板的主要功能是凝血和止血作用。血小板的寿命平均为8-10天。

  6. 正常止血机制 • 血小板因素： 血小板超微结构： • 膜糖蛋白：与血小板粘附、聚集功能有关 • 膜外层：可吸附大量的凝血因子、酶、蛋白质 • 微小管和微丝：构成血小板框架以保持形态 • 溶胶及凝胶物质：主要为血栓收缩蛋白 • 胞浆内：含α-颗粒、致密颗粒、溶酶体

  7. 循环血平均 生存期 8-10天 主要功能 止血

  8. 正常止血机制 • 血小板功能： • 粘附功能 • 聚集功能 • 释放功能 • 促凝功能 • 血块收缩功能

  9. 正常止血机制 • 血小板粘附功能：指血小板粘着在非血小板表面的现象。 血小板GPⅠb 内皮下组织：胶原、微纤维 血浆因子Ⅷ相关蛋白（vWF） GP1b — vWF —微纤维或胶原

  10. Sub-Endo VWF GPIb-IX-V Platelet Platelet Adhesion

  11. 正常止血机制 • 血小板聚集功能：指血小板与血小板之间的彼此粘着。 血小板GPⅡb/Ⅲa：纤维蛋白原受体。 纤维蛋白原 (fibrinogen) 钙离子 必须有聚集诱导剂存在（ADP、Adr、胶原） GPⅡb/Ⅲa——纤维蛋白原—— GPⅡb/Ⅲa Ca++ Ca++

  12. Fg Platelet Platelet GPIIbIIIa GPIIbIIIa Platelet Aggregation

  13. 正常止血机制 • 血小板释放功能：血小板颗粒内容物分泌、释放到细胞外的现象。诱聚剂均可诱导血小板释放反应。 α-颗粒：β血小板球蛋白（ β -TG）、PF4、血小板衍生生长因子（PDGF）、vWF、纤连蛋白（FN）、凝血酶敏感蛋白（TSP）、Ⅰ、Ⅴ 致密颗粒：ADP、5-HT、ATP、抗胞质素 溶酶体：含多种蛋白水解酶

  14.  -TG PF4 -G ADP DB L AA TXA2 TXA2 Platelet Platelet Releasing Reaction

  15. 血小板的脂质代谢 磷脂 花生四烯酸 内过氧化物 （PGG2、PGH2） PGD2、PGE2、PGF2a 磷脂酶A2 环氧化酶 血栓烷合成酶 血栓烷A2（TXA2） 血栓烷B2 前列环素合成酶 前列环素（PGI2） 6-酮-PGF1a 异构酶

  16. 正常止血机制 • 血小板促凝活性： PF3：可使膜磷脂重排，提供血液凝固过程 中连锁反应的场所 加速因子Ⅻ转变为Ⅻa 直接活化因子Ⅺ 释放PF4与β-血小板球蛋白，加速凝血过程

  17. X Va Ca+ Xa VIIIa+IX Ca++ Fg VWF 血小板促凝活性

  18. 正常止血机制 • 血小板收缩功能： 血栓形成 血栓中血小板形成伪足 纤维蛋白 血小板伪足中收缩蛋白收缩 纤维蛋白丝缩短 血块收缩 Ⅱa Ca++

  19. actinomyosin 血小板收缩反应

  20. 正常凝血机制 • 正常凝血过程 以纤维蛋白原转变为纤维蛋白为特征的，血液由液体状态转变为凝胶状态的现象称为血液凝固。瀑布学说的基本观点是：许多凝血因子在血液中均以无活性的酶原形式存在，当其中某一因子被激活后，便以另一个因子为底物而将其激活，多个酶原按一定规律被激活即产生生物放大作用，最终导致纤维蛋白的生成和血液凝固。

  21. 凝血因子特性

  22. 正常凝血机制 • 血液凝固是一系列凝血因子的酶促反应过程，分三个阶段： • 凝血活酶形成阶段 • 凝血酶形成阶段 • 纤维蛋白形成阶段

  23. 正常凝血机制 • 凝血活酶形成阶段：由于启动方式和激活因子的途径不同，又分为： • 内源性凝血途径 • 外源性凝血途径

  24. 凝血与纤溶 内源性凝血 外源性凝血 内皮损伤→胶原 组织损伤 TF IX XII→XIIa VII/TF XI→XIa VIIa/TF IXa VIII→VIIIa 纤溶系统 X Xa X Va←V 纤溶酶原 凝血酶原 凝血酶 激活物 纤溶酶 纤维蛋白 纤维蛋白原 XIII→XIIIa 交连的纤维蛋白 FDP

  25. 实验室检查 病因 优球蛋白 溶解时间↓ AT↓、TAT↑ 纤溶酶活化 凝血酶活化 纤溶酶原↓ 纤溶酶原 纤溶酶 因子II ↓ 凝血酶 凝血酶原 纤维蛋白原 纤维蛋白 F1+2 ↑ F1+2 Fig 纤维蛋白单体 纤维蛋白单体↑ D-二聚体↑ D-二聚体 肽A、肽B↑ 肽A、肽B FDP↑ 3P(+) 单体复合物 FDP 纤维蛋白 干扰纤维蛋白单体聚 合、抑制血小板功能 微血栓形成 消耗凝血因 子、血小板 aPTT、PT↑,Plt↓ Fig、V、VIII等↓ 出血

  26. 抗凝及纤维蛋白溶解系统 • 细胞抗凝机制 • 体液抗凝机制 • 纤维蛋白溶解系统

  27. 抗凝及纤维蛋白溶解系统 • 细胞抗凝机制： • 正常血管内皮细胞具有抗血栓功能； • 单核-吞噬细胞系统可以清除进入血循环的促凝物质。 • 肝细胞能清除存在于血液中已激活的凝　血因子。

  28. 抗凝及纤维蛋白溶解系统 • 体液抗凝机制： • 抗凝血酶Ⅲ：灭活Ⅹa、Ⅱa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa • 蛋白C系统：灭活因子Ⅴ和Ⅷ；阻止因子 Ⅹa与血小板的结合 • 组织因子途径抑制物：：是组织因子凝血 机制的主要拮抗物 • 其他抗凝物质：肝素、α2-巨球蛋白、α1- 抗胰蛋白酶、肝素辅因子-Ⅱ

  29. 抗凝及纤维蛋白溶解系统 • 纤维蛋白溶解系统：血栓形成过程中，存在于组织、血浆及尿液中的纤溶酶原激活物，通过外激活途径，激活纤溶酶原形成纤溶酶，作用于纤维蛋白，形成纤维蛋白降解产物，纤维蛋白凝块溶解，使血流保持畅通。 • 　纤溶系统由纤溶酶原、t-PA、u-PA组成。

  30. 出血性疾病分类 • 血管异常引起的出血性疾病 • 血小板异常引起的出血性疾病 • 凝血因子异常引起的出血性疾病 • 循环中抗凝物质增多 • 纤维蛋白溶解亢进 • 综合因素引起的出血

  31. 出血性疾病分类 • 血管异常引起的出血性疾病 • 先天性：遗传性毛细血管扩张症 • 获得性：过敏性紫癜、维生素C缺乏、单纯性紫癜

  32. 出血性疾病分类 • 血小板异常引起的出血性疾病 • 数量异常： 　原发性：ITP、TTP； 　继发性：脾功能亢进、急性白血病、再障。 • 功能缺陷： 粘附异常：巨血小板综合症、血管性血友病 聚集异常：血小板无力症 分泌异常：灰色血小板综合症、δ贮存池病 促凝功能缺陷：PF3缺乏症

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