A diabéteszes nephropathia aktuális kérdései

1. A diabéteszes nephropathia aktuális kérdései Dr. Harsányi Judit Fresenius Dialízis Centrum Szent István Kórház XVIII. Pest Megyei Orvosnapok 2009. November 6.

2. A diabéteszes betegek száma - 2. típusú diabétesz - növekszik és a betegség természetéből adódóan a felismeréskor már gyakran észlelünk diabéteszes vesekárosodást. • Az 1. típusú diabéteszben az utóbbi időben csökkenő tendenciát mutat a diabéteszes nephropathia (DNP) kialakulása, valószínűleg a jobb vércukor- és vérnyomás kontroll eredményeként.

3. Cukorbetegek száma és százalékos növekedése 2000 és 2010 között 2025-ben a cukorbetegek várható száma 300 000 000

4. Mikro- albuminuria A diabéteszes vesebetegség preklinikaistádiuma Manifesztproteinuria A diabéteszes nephropátia lefolyása 160 4 140 120 3 100 Fehérje- ürítés (g/nap) GFR (ml/min) 80 2 60 Proteinuria 40 1 Perzisztáló mikroalbuminuria 20 0 0 20 Idő (évek 10) Adapted from Mogensen CE. Kidney Int 1982;21:673. and Friedman EA. Kidney Int 1982;21:780.

5. 4–11év Betegségprogresszió* A 2-es típusú diabétesz kialakulása Inzulinrezisztencia 100 Máj glükóztermelése Relatív% 50 Inzulinszint 0 β-sejt-működés PPG FPG IGT Diabétesz Diagnózis * Szemléltető ábrázolás FPG = Fasting Plasma Glucose (éhomi vércukorszint)PPG = PostPrandial Glucose (étkezés utáni vércukorszint) Ramlo-Halsted et al. Prim Care. 1999;26:771–789.

6. Szövődmények a 2-es típusú diabetes felismerésekor Macrovascularis Microvascularis Stroke az anamnézisben1 7% 21% Retinopathia Nephropathia Kóros EKG2 18% 18% Erektilis diszfunkció Hipertónia2 35% 20% Claudicatio intermittens1 4.5% Nem tapintható pulzus a lábon2 12% Neuropathia 13% 1. Wingard DL et al. Diabetes Care 1993; 16: 1022–5. 2. UKPDS Group. Diabetes Res 1990; 13: 1–11.

7. A DNP megelőzése és kezelése • Rosszul beállított szénhidrát anyagcsere, tartósan magas vércukor • Nem kontrollált magas vérnyomás • Magas vérzsírok • Dohányzás • Túlzott fehérjebevitel • Anémia

8. A DNP megelőzése és kezelése • Közel euglikémia (DCCT,UKPDS,Kumamoto) • Első sorban az I-III stádiumban • A kialakult vesebetegségnél szerepe már kérdéses, más szövődmény szempontjából azonban fontos • Beszűkült vese működésnél biguanidot ne! • A szulfanilureák közül inkább a májon át kiválasztódókat • Acarbose,glinidek,tiazolidindionokat lehet • Főként inzulin, de csökkent vesefunkciónál inzulin módosítás

9. HbA1c terápiás célértékek diabeteses betegekben < 6,5 % + multiple risk factor intervention Macro- angiopathia HbA1c Cél < 7,5 % Microangiopathia < 8,5 % Hyperglykaemia tünetei

10. A HbA1c 1%-os csökkentése Kockázat csökkenés* Alacsonyabb vércukor = kevesebb kockázat 1% -21% Diabeteses halálozás -14% AMI -37% Microvascularis szövődmény Perifériás érbetegségek -43% *p<0.0001 UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12

11. UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) • A microvascularis szövődmények csökkentése • 25 %-ban anyagcserefüggő • 34 %-ban vérnyomásfüggő • Az összes halálozás csökkentése • 12 %-ban anyagcserefüggő • 16 %-ban vérnyomásfüggő

12. Angiotenzinogén Bradykinin Renin-Angiotensin-Bradikinin rendszer Renin Alternatív utak (Nem-ACE enzimek) Angiotenzin I t-PA CAGE Cathepsin G Chymase Degradációs termékek ACE Angiotenzin II ARB AT1 receptor AT2 receptor Antiproliferáció NO-felszabadulás Differenciálódás Vazodilatáció Vérnyomás Szimpatikus tónus Hipertrófia/proliferáció Vazokonstrikció Aldoszteron felszabadulás ADH felszabadulás de Gasparo M, et al. Hypertension. Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. New York, NY: Raven Press; 1995:1695–1720.

13. Vérnyomáscsökkentés DNP-ban • Vérnyomás csökkentés 130/80 Hgmm alá, fontos a megelőzésben és a progresszóban is. • 0.5-1 g proteinuria felett a célérték 125/75 Hgmm. • Diastoles vérnyomás > 75 Hgmm coronaria betegség esetén. • Systoles vérnyomást kísérő betegségtől függetlenül ne csökkentsük < 110 Hgmm.

14. A DNP megelőzése és kezelése • 1. típusú diabéteszben ACE gátló • 2. típusú diabéteszben kezdő terápia ARB (RENAAL,IDNT), az ACE gátló alternatív terápia • - ARB+ ACE gátló nem ajánlott- vascularis betegség esetén több a mellékhatás (ONTARGET) • Normotenzív microalbuminuriás betegnél ACE gátló vagy ARB

15. A DNP megelőzése és kezelése • ARB + direkt renin inhibítor - (AVOID) aliskiren+losartan kombinációban jobban csökkentette a proteinuriát, mint a losartan egyedül, jelentős vérnyomáscsökkentés nélkül. • A progresszió csökkentésről még nincs adat.

16. A DNP megelőzése és kezelése • Non-dihydropyridine calcium csatorna blokkolók:diltiazem, verapamil csökkentik a proteinuriát • Diureticum szinte minden beteg esetén szükséges, a hypertoniában szerepet játszó szubklinikus hypervolémia miatt • Béta blokkolók

17. A DNP megelőzése és kezelése • Vérzsírok csökkentése • Sztatinok, normál vérzsírok esetén is • Fibrátok óvatosan beszűkült vesefunkciónál

18. STATIN TERÁPIA : több, mint lipidcsökkentés 1. Leonhardt W. et al., Eur. J. Clin. Pharmacol. 1997, 53: 65-69; 2. Corsini A. et al., J. Cardiovasc. Pharmacol. 2000, 5(3):161-75 3. Hussein O. et al., Atherosclerosis. 1997, 128(1):11-18 4. Aviram M. et al., J. Cardiovasc. Pharmacol. 1998, 31: 39-45; 5. Bellosta S. et al.,Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 1998, 18: 1671-1678; 6. Niwa S.et al.Int. J. Immunopharmacol. 1996, 18(11):669-75

19. Fehérjedús étkezés vesekárosító hatása renintermelés fokozódás fehérjedús étkezés NO termelés fokozódás GFR emelkedés, proteinuria 0,5-0,85 g/kg/die fehérjebevitel nephroprotektív

20. A dohányzás emeli a nephropathia kockázatát • thrombocyta-funkciók romlása • coagulatios abnormalitások elősegítése • érfunkciók károsodása 22x

21. Összefoglalás • A DNP ma a veseelégtelenség leggyakoribb oka. • A microalbuminuria megjelenése a DNP kialakulásának első klinikai jele. • A megelőzésben, a progresszió lassításban a családorvos, a diabetológus és a nephrologus együttműködése szükséges.

22. KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!