Hipoglucemias Insulinoma

1. Hipoglucemias Insulinoma

2. HIPOGLUCEMIA Concepto Síntomas aparecidos con glucemia inferior a 55 mg% en plasma (no sirve la glucemia capilar) El diagnóstico puede ser difícil por: - Síntomas poco específicos - El umbral de glucemia para los síntomas es variable - Los síntomas pueden variar en un mismo individuo - Puede haber sujetos normales con glucemias bajas bien toleradas ( < 45 mg% tras SOG) - La determinación de glucemia puede bajar por glucolisis cuando se tarda en analizar.

3. REGULACION DE LA GLUCEMIA Fase postprandrial: - Tras la ingesta sube la glucemia. Se libera insulina - Aumenta la glucogenogénesis, disminuye la glucolisis y neoglucogénesis. Se almacena glucosa en el hígado saliendo de él sólo el 50% de la glucosa que le llega catabolizando el 50% de la insulina Fase de ayuno: - A las 8 hs de haber comido disminuye la glucosa y la insulina, se elevan la hormonas contrainsulares (GH, catecolaminas, cortisol y glucagón) lo cual aumenta la glucogenolisis y la neoglucogénesis. - La clínica de la hipoglucemia se debe al aumento de catecolaminas (síntomas adrenérgicos). - Con glucemia inferior a 20 mg% aparece disfunción cerebral (neuroglucopenia)

4. CLASIFICACION DE LAS HIPOGLUCEMIAS (Williams textbook 2008) DE AYUNO (postabsortiva) Drogas (insulina, ADO, pentamidina, sulfonamidas, alcohol, propranolol; salicilatos) Déficit hormonal (cortisol, GH, glucagón, noradrenalina) Enfermedad critica: (Hepatopatía cardiopatía, nefropatía sepsis, inanición) Hiperinsulinismo endógeno: Alteración de la célula β - Tumor (insulinoma) - No tumoral Hipoglucemia autoinmune - Acs insulina - Acs contra receptor de insulina Secreción ectópica de insulina Otros Tumor de células no β Hipoglucemia de la infancia y adolescencia

5. HIPOGLUCEMIAS POSTPRANDIAL (REACTIVA) Hiperinsulinismo endogeno - Acs antiinsulina - Hipoglucemia pancreática no insulinoma Déficit congénito de enzimas del metabolismo H de C - Intolerancia hereditaria a la fructosa - Galactosemia Otras: - Hipoglucemia alimentaria - Idiopática o funcional

6. CLINICA DE LA HIPOGLUCEMIA a) Síntomas simpatoadrenales Aparición brusca de: Sudor, temblor, hambre, ansiedad, palpitaciones e hipertensión Los síntomas pueden variar en el mismo sujeto Preceden a los neuroglucopénicos En el caso de que no aparezcan los síntomas anteriores la hipoglucemia se llama Hipoglucemia inadvertida: (glucemia inferior a 55 mg/dl pero sin clínica). Puede ser reversible Triada de Whipple (Gran valor diagnóstico): Síntomas hipoglucémicos Glucosa inferior a 45 mg/dl en plasma Desaparecen al tomar azúcar (no específica)

7. CLINICA DE LA HIPOGLUCEMIA b) Síntomas neuroglucopenicos: Con glucemia < 20 mg/dl (umbral variable). Síntomas progresivos: 1) Trastorno cognitivo (puede pasar desapercibidos) Irritabilidad, confusión, cefaleas, somnolencia, visión borrosa (simula embriaguez) 2) Descoordinación motora, espasmos tonicoclónicos convulsiones. Ocasionalmente focalidad neurológica. 3) Bradicardia, hipotermia coma y muerte Si la hipoglucemia no se trata en 20 minutos, deja secuelas irreversibles

8. HIPOGLUCEMIA EN LA DIABETES Consecuencia del tratamiento (insulinas, secretagogos) El control intensivo aumenta su frecuencia Causas: - Error en el tratamiento - Aumento de ejercicio - Disminución de ingesta, alcohol - Defecto en la contrarregulación (glucagón, adrenalina o cortisol): hipoglucemia inadvertida - Neuropatía autonómica (diarreas). Nefropatía El umbral al cual se notan síntomas puede disminuir en: El control intensivo, hipoglucemia severa reciente Neuropatía Tratamiento: Glucosa oral o iv. Glucagón: 1 mg im (inconsciencia)

9. HIPOGLUCEMIA IDIOPATICA O FUNCIONAL Se da mas en mujeres jovenes, delgadas y ansiosas Síntomas de tipo adrenérgicos (no neuroglucopénicos). Suele ser tras el desayuno No hay correspondencia entre los niveles de glucemia y la clínica Frecuentemente los síntomas ceden tras tomar azúcar Diagnostico problemático por: - La tira reactiva dan errores frecuentes (mala técnica) - SOG poco útil (no coincide la clínica con hipoglucemia) Tratamiento: - Dieta con poca ingesta de H de C de absorción rápida, tomas intermedias. - Ansiolíticos. - Inhibidores alfa glucosidasa

10. INSULINOMA Es una causa poco frecuente de hipoglucemia de ayuno Etiología: Adenoma: (10% múltiple, el 1% ectópico) Microadenomatosis Hiperplasia de islotes (nesidioblastosis) Adenoma: - Proliferación céls ß. Son pequeños y encapsulados, de mayor consistencia que el tejido adyacente. - Benignos en el 90% . - Puede asociarse a MEN tipo 1 (10%). - A Patológica : Células ß en empalizada o en cordones con gránulos intracelulares con insulina, o sin ellos estando la insulina libre en el citoplasma con liberación errática. Los primeros responde mejor al tratamiento

11. INSULINOMA Originada en células pluripotenciales Patogenia de la hipoglucemia: - Almacenamiento y liberación de la insulina incontrolado. - La cantidad total de insulina es normal pero puede haber alteración en su síntesis (más proinsulina). - Respuesta de insulina a estímulos fisiológicos alterada Por ello la insulinemia no disminuye en ayunas o se libera en picos descontrolados. Clínica - Hipoglucemia de ayuno. Curso crónico e intermitente. - Pueden predominar los síntomas neuroglucopénicos - Suelen ser obesos (mayor ingesta en la hipoglucemia).

12. DIAGNOSTICO DEL INSULINOMA CON HIPOGLUCEMIA ESPONTANEA: - Medir los siguientes parámetros: glucosa, insulina, péptido C, proinsulina, B OH butirato, ADO, Acs antinsulina, cortisol. SIN HIPOGLUCEMIA ESPONTANEA - Hacer Test de ayuno (72 hs). Medir glucemias cada 6 hs. Terminar el test cuando la glucosa sea inferior a 45 mg/dl con síntomas (no sin síntomas) o en 72 hs El test es negativo si no hay hipoglucemia Con hipoglucemia (93% de los insulinomas en 48 hs) medir los parámetros anteriores a) Insulinoma: Insulinemia elevada (> 3 μU/ml), péptido C elevado (> 0.6 ng/ml o 0.2 nmol/l), proinsulina > 5 pmol/l, ADO en plasma negativo y β hidroxibutirato < 2.7 mmol/l b) Facticia (administración oculta) - Por insulina: Insulina alta con péptido C bajo - Por ADO: Insulina alta con péptido C alto y ADO positivo

13. TEST DE GLUCAGON • Inyección de 1 mg iv de glucagón cuando hay hipoglucemia • o al final del test de ayuno. • Medir glucemia a los 10, 20 y 30 minutos • - Respuesta positiva: elevación de glucemia al menos 25 mg/dl • Significado: Indica que hay reserva de glucógeno en hígado • y que la hipoglucemia está mediada por insulina • Respuesta negativa: El hígado está depleccionado de • glucógeno (enfermedad hepática, malnutrición)

14. DIAGNOSTICO DE LOCALIZACION TAC helicoidal o multicorte ( positivo en el 94 % de los insulinomas mayores de 2 cms9. RM (mejor rendimiento que el TAC en insulinomas < 1 cm). Ecografía endoscopica Arteriografía selectiva con infusión de calcio: Inyectar Ca en cada una de las arterias gastroduodenal y mesentérica superior (cabeza pancreática y esplenica (cuerpo y cola), midiendo la respuesta de insulina en vena suprahepatica a los 30,60 y 120 minutos. La duplicación de la insulina basal es indicio de que el insulinoma se encuentra en la zona irrigada por esa arteria. Sensibilidad del 90% Ecografía intraoperatoria (sensibilidad > 95%) PET con F-dopa Cirujano experto

15. TRATAMIENTO DEL INSULINOMA Cirugía: - Enucleación (tumor si está a más de 3 mm del conducto pancreático ppal. - Laparoscopica si está en cpo o cola. - Pancreatectomía duodenocefálica (si está en cabeza) - Pancreatectomía distal con o sin esplenectomía (en cuerpo o cola) Determinar glucemia en insulina durante la cirugía, tras extirpar el tumor: (sube la glucemia y baja la insulinemia). Recidiva: 8% en 20 años Médico: Conhipoglucemia - Si el paciente está inconsciente o no puede tragar: Bolo de 20/50 g de glucosa iv y luego infusión de glucosa. Glucagón: 1 mg im o iv - Si el paciente esta consciente o sólo tiene síntomas adrenérgicos dar glucosa (H de C de absorción rápida) oral. Fármacos: Indicación: Previo a la cirugía, rechazo o fallo de la cirugía - Diazoxido oral o iv 300/1200 mg/día (retiene sodio). - Otreótido 100 a 600 mcg/día - Everolimus (inhibidor de la angiogenesis)

16. HIPOGLUCEMIA TUMORAL Suelen ser tumores grandes, malignos y de localización retroperitoneal, abdominal o toracica (pleura) Estirpe: - Mesenquimatoso (50%) (mesoteliomas, sarcomas, linfomas - Epiteliales (20%) (hepatomas, Ca gastrointestinal o adrenal Carcinoide Patogenia de la hipoglucemia: - El tumor produce un péptido que reduce la glucogénesis hepática y aumenta la captación periférica de glucosa. Puede ser IGFll. - La mala nutrición o metástasis favorecen las hipoglucemias. Clínica : - La propia del tumor - Hipoglucemias mantenidas con fases de empeoramiento. Diagnóstico - Triada de Whipple con insulina inhibida. - Localización del tumor Tratamiento - Extirpar el tumor si se puede - Diazoxido o everolimus si no es posible.

17. Algoritmo diagnóstico en la hipoglucemia Triada de Wipple ( Síntomas, glucemia < 55 mg%, ceden al tomar glucosa) Descartar ingesta de drogas, enfermedad crítica, déficits hormonales, tumor no pancreático Espontánea Desayuno de prueba O SOG No espontánea Medir: glucosa, insulina, C pept, proinsulina, β OH butirato, ADO, Acs antiinsulina Negativo Descarta insulinoma Positivo Test de ayuno no reserva hepática de glucógeno alterada Glucagón(1 mg iv) glucosa sube > 25mg/dl si si Mediada por insulina (> 3 µU/ml) - Péptido C bajo facticia por insulina - Péptido C alto - Medir ADO: Positivo facticia por ADO - Acs antiinsulina positivos: autoinmune - Insulinoma: Proinsulina > 5 pmol/l β OH butirato < 2,7 mmol/l Iniciar localización Sin hiperinsulinismo - Descartar otra alteración hormonal Déficit GH o cortisol Exceso catecolaminas - Localizar tumor no pancreático (IGF1)

18. CAUSAS DE HIPOGLUCEMIA EN EL ADULTO Clinical Practice Guideline JCEM 2009 Pacientes enfermos o medicados 1 Drogas Insulina o secretagogos Alcohol Otras 2 Enfermedad critica Hepática renal o cardiaca Sepsis Inanición 3 Déficit hormonal Cortisol Glucagón y adrenalina (DM1) 4 Tumor de célula no β Aparentemente no enfermos 5 Hiperinsulinismo endógeno Insulinoma Alteración funcional cél β (nesidioblastosis) - Hipoglucemia pancreática no insulinoma (hiperplasia) - Postbypass gástrico Autoinmune - Acs contra insulina - Acs contra el receptor de insulina Secretagogos de insulina Otros 6 Accidental o facticia