Yoğun Bakımda Ağrı Ve Stres

Yoğun Bakımda Ağrı Ve Stres Dr. Seda Güzeldağ Dr. Sinem Erfidan Yrd.Doç.Dr.F.Günenç

Olgu • 52 y, E, AİTK, emniyet kemeri yok, airbag yok, kafa travması var, 30 dk arabada mahsur kalmış, • Kaza yerinden → Acil Servise transport • Uykuya meyilli

Olgu • Bilateral pnömotoraksı mevcut, kaza yerinde tüp drenaj takılmış • 3,4,5. sol kostalarda fraktür, • Sağ kol ve dizde derin yaraları mevcut • Geniş mezenterik yırtık – 5 sa laparotomi

Olgu • Tahmini kan kaybı 5lt, koagülopatik, postop plt:50 bin • Perop. kan ve ürünleri transfüzyonu • Anürik, hipotermik ( 34 oC ) • İleri bakım ve tedavi amacıyla YB’a devredilmiş

YB ve sonrasında düşünülmesi gereken konular • Ağrı kaynağı (artıran faktörler) • Tedavi edilmemiş ağrının etkileri ( ağrı kontrolünün avantajları, aşırı analjezik ve sedatiflerin dezavantajları) • Ağrı ve sedasyon değerlendirilmesi, tedavinin amaçları • Ağrı yönetimi teknikleri ( farmakolojik ajanların kullanım rotası,analjezikler, anksiyolitikler ve lokal anestetik yöntemler) • Farmakolojik ajanlara ekler ( YB ortamı, komforsuzluk yaratan faktörlerin azaltılması, alternatifler, fizyolojik ölçümler)

YB ve sonrasında düşünülmesi gereken konular • YB hastalarının çoğunluğu ağrıdan rahatsızdır, derecesi kişiye ve YB da kalış süresine göre de değişebilmektedir • 1970’lerden bugüne yapılan çalışmalarda YB hastalarının en kötü anılarının ağrı hissi olduğu ve çok merkezli bir çalışmada YB dan taburcu olan hastaların %64’nün YB dayken değişen derecelerde en çok ağrıdan şikayetçi oldukları tespit edilmiştir • YB’dan sağ çıkamayan hastaların yaşadıkları hala bilinmemektedir • YB’da daha uzun süreli kalan hastaların ağrılarının daha fazla olduğu raporlanmıştır

Ağrının kaynakları? • Primer patoloji; yanıklar, travmatik hasarlar, kırıklar, yaralar ( cerrahi veya travmatik ) • Mevcut durumun komplikasyonları veya yeni problemler; barsak perforasyonu veya peritonit, iskemik barsak, pankratite neden olabilen barsak anastomoz hasarları • Diğer; abse, cilt enf., yara enf., sıyrıklar, döküntüler

Ağrının kaynakları? • Destek sistemler ve monitörizasyon; periferik ve santral intravenöz yol girişimleri/yerleşim yerleri, kateterler, drenler, basit aspirasyonlar, fizyoterapi, pozisyon/ giysi/çarşaf değişimi • Düşük kardiyak output, düşük O2 sat. veya hemoglobinde ani ciddi düşüşle oluşan myokardiyal iskeminin neden olduğu doku hipoksisi

Ağrı hissini arttıran etkenler? • Kontrol kaybı ve çaresizlikle ilişkili olarak bilinmeyen bir ortamda bulunma korkusu • YB’da bulunma nedenini hatırlayamama ve anlayamama • Kendi ve ailesi hakkında emin olamama, anksiyete, gelecek ve şimdiki zaman endişesi • Ortamdaki telefon sesleri, gürültü, makine alarmları • Akşamda çalışmanın gündüz gibi devam etmesi, başka hastaya uygulanan girişimler/resüsitasyon

Ağrı hissini arttıran etkenler? • İletişim kuramama, hareket edememe, pozisyon değişikliği yapamama • Uykusuzluk, uyku düzeninin bölünmesi • Diğer; susama, acıkma, sıcak, soğuk, kramp, kaşıntı, bulantı • Cerrahi sonrası halsizlik; yorgunluk hissi • Uğraş olmaması, sıkılma Bütün bunlar hastanın ağrıya toleransını azaltmakta ve yönetimi zorlaştırmaktadır

Tedavi edilmeyen ağrının etkileri? • Ağrı; sempatik yolakları aktive eder ve KVS değişiklere neden olur(artmış kalp işi ve O2 tüketimi) • Katabolizmaya neden olan artmış stres hormon cevabı, Na ve su tutulumu, hiperglisemi, immunsupresyon ve yara iyileşmesinde gecikme • İnefektif öksürme ve sekresyonları birikimi, oksijenizasyonda azalma ve enfeksiyon

Tedavi edilmeyen ağrının etkileri? • Göğüs yaralanmaları ve abdominal insizyonlar; ağrıya bağlı olarak karın ve göğüs duvar hareketini kısıtlar, weaningi geciktirir, enfeksiyon riskini ve YB’da kalış süresini artırır • Ağrının kendisi de uyku kalite ve süresinde azalmaya yol açar

Ağrı kontrolünün avantajları? • ETT, MV, trakeal aspirasyon ve diğer stres faktörlerine tolerans artar • Weaning süresince ve ekstübasyon sonrası eğer göğüs hareketleri ağrıyla kısıtlanıyorsa yeterli analjezi sağlanması tidal volümde artışa, daha iyi gaz değişimine, balgam atılımında artışa ve fizyoterapide kooperasyona neden olur • Stres cevap engellenir • YB’la ilgili rahatsız edici anılar azalır

Aşırı? yetersiz? • Ortak görüş; dezavantajlar olmadan yarar sağlamada, ağrının basitçe değelendirilmesi ve bunun da “sedation vacation” şeklinde günlük sedasyon araları ile yapılması gerektiğidir

Ağrı ve sedasyon değerlendirilmesi? • Normal durumlarda bile ağrının değerlendirilmesi /derecelendirilmesi zordur • Bu zorluk entübe olan, konuşamayan, iletişim kurulması zor olan YB hastalarında çok daha büyük olmaktadır • Operasyon odasında olduğu gibi YB’da da uyanık bir hastada paraliziden kaçınılmalıdır, hasta için korkunç bir tecrübedir • Hasta paralize olacaksa uygun dozda sedasyon ve analjezi sağlandığından emin olunmalı ve uyanık fakat hareket edemeyen bir hasta oluşumundan kaçınılmalıdır

Ağrı ve sedasyon değerlendirilmesi? • Eğer hasta uyanıksa ağrının karakteristiği ve niceliği hakkında bilgi alınabilir. • Hasta anlıyor, fakat konuşamıyorsa; VAS veya NRS gibi ağrısının boyutu gösterebileceği araçlar kullanılabilir. • NRS 0-10 arası hastanın ağrısının numaralandırabileceği bir skor sistemidir. • İletişim kurulamıyorsa; sempatik sistem bulguları yol gösterici olabilir; taşikardi,hipertansiyon ve lakrimasyon.

Ağrı ve sedasyon değerlendirilmesi? Pratikte kullanılan klavuzlarda; iletişim kurulamayan hastanın ağrısının değerlendirilmesinde, • Subjektif veriler ; hareket, yüz ifadeleri, postür • Fizyolojik işaretlerdeki ( KAH, KB, SS ) değişimler göz önünde bulundurularak ağrının yönetiminin yapılabileceği belirtilmektedir

Ağrı ve sedasyon değerlendirilmesi? • Hareket; ağrıyı şiddetlendirebilir ve karakterini değiştirebilir • Hareket ettirme, hastanın pozisyonunu değiştirme, ETT aspirasyonu ve fizyoterapi ağrı yönetiminin efektifliği hakkında bilgi vericidir • Çocuklarda; pediatrik ve neonatal olarak ayrılmış Riley Infant Neonatal Pain Scale gibi skalalar bulunmaktadır • Hangi metod seçilirse seçilsin yöntem basit olmalıdır • Hasta da ilaçlara yanıt da değişmektedir, bu yüzden ilaçlar ve dozları duruma göre ayarlanmalıdır

Olgu için YB’daki ana problemler? • Ağır sedasyon ve MV uygulaması ve iletişim kuramama • Kritik hasta olması- çoklu hasarı olması; akc. kontüzyonu ve olası serebral hasar • Masif kan kaybı ve masif transfüzyon ve koagülopati • Hipotermi • Anüri • Birden fazla ağrı kaynağı varlığı; interkostal drenler, kırık kostalar, bilek ve diz yaraları ve laparotomi skarı

Tedavinin amaçları? • Ana hedef; koopere, ağrısız bir hastadır (aşırı sedasyondan kaçınma ) • The United Kingdom Intensive Care Unit Society klavuzlarına göre: • Tüm hastalar rahat ve ağrısız olmalı (analjezi ilk hedef) • Anksiyete minimuma indirilmeli. Anksiyete beklenen ve zor bir histir. Azaltılmasında en etkin yöntem empati kurmak, gönüllü hizmet etmek ve iletişim sağlamaktır

Tedavinin amaçları? • Hasta sakin, koopere ve düzenli uyku düzenine sahip olmalıdır • Hastalar; uygulanan destek sistemleri ve tedavileri tolere edebilmelidir. Gaz değişimi kötü olan, ters oranlı ventilasyon veya erken evre permisif hiperkapni uygulanılması gereken hastalarda nöromuskuler blokaj uygulanabilir. Stimulatörle blok derecesinin monitorize edilmesi bazı durumlarda yararlı olacaktır • Hastalar asla uyanık ve paralitik olmamalıdır!

YB’da ağrı yönetimi • YB hastalarının çoğunun analjeziye ihtiyacı vardır • 1995’de the Society of Critical Care Medicine YB’da iv analjezi ve sedasyon pratiği parametrelerini yayınlamıştır • Morfin ve fentanil en çok tercih edilen ajanlarken, kısa süreli sedasyon için propofol ve midazolam önerilmiş ve hızlı uyanma sağlaması propofolü tercih etme nedeni olmuştur

YB’da ağrı yönetimi • Son olarak Avrupa YB’larında sedatif ve analjezi pratiği araştırılmış ve opioidlerin ağrı sağaltımında en çok kullanılan grup olduğu, sıklıkla infüzyon şeklinde kullanıldığı ve en sık tercih edilenin de morfin olduğu belirtilmiştir • Daha kısa etkili olan fentanil, alfentanil ve ultra kısa etkili remifentanilin de kullanıldığı ama maliyetinin daha yüksek olduğu, • Propofol ve benzodiazepamların sedasyon amaçlı kullanıldığı, diazepam, lorazepam ve midazolamın en tercih edilenler olduğu sunulmuştur

Farmakolojik ajanların kullanımında izlenecek rota? • İdeali intravenöz yoldur, alternatiflerinden daha güvenlidir • Kısa aralıklı iv bolus veya intravenöz infüzyon analjezikler için en iyi kullanımdır • İnfüzyon hızlı yükseliş ve inişleri önler ancak birikime neden olabilir • Bolus dozlar; düzenli ve diğer doza gereksinim görünür biçimde artmış olmadan yapılmalıdır

Farmakolojik ajanların kullanımında izlenecek rota? • Kullanım şekli ne olursa olsun analjezi ihtiyacı düzenli olarak yeniden gözden geçirilmelidir; • Bu şekilde birikim önlenebilir, ağrı değerlendirilebilir ve doz ayarlaması yapılabilir • İlaç lara karşı direnç gelişimi azalır

Farmakolojik ajanların kullanımında izlenecek rota? • GİS absorbsiyonu tahmin edilemeyebilir; opioidlerin emilimi düşüktür • Suppozituvar formu olan ilaçlar için rektal uygulanım daha iyi absorbsiyon sağlayabilir • Bazı grup analjeziklerin sadece parenteral formları mevcuttur • NSAID ve parasetamol ilaçların iv formları kullanılmaktadır

Olgu için hangi analjezik daha iyi? • Parasetamol/asetaminofen (iv veya NG) • Nonsteroidal analjezikler ( NG ) mide koruyucu ilaçlarla kombine olarak koagülopati düzeldikten sonra • Opioidler (tercihen sürekli iv infüzyon) • Sinir bloğu (single-shot veya epidural analjezi)

YB’daopioid kullanırken akılda tutulması gerekenler? • 2001 yılında yapılan bir ankete göre Avrupa’da en sık kullanılan analjezikler morfin ve fentanil-morfinin ucuz olması avantaj sağlıyormuş • Morfin, sentetik opioidlerden daha uzun etkilidir ve birikime daha yatkındır • İleri yaş hastalar daha hassastır-özellikle kc ve bb hasarı olanlar

YB’daopioid kullanırken akılda tutulması gerekenler? • Aktif metaboliti, morfin-6-glukuronid, renal yetersizlikte birikebilir, uzamış sedasyon, solunum yetersizliği veya uyanmada zorluğa neden olabilir • Diamorfin de de aynı kontrendikasyon mevcuttur • Renal hasarlı hastalarda başka alternatif yoksa doz azaltılmalıdır

YB’daopioid kullanırken akılda tutulması gerekenler? • YB’da kullanılan opioidlerin sistemik etkileri (morfin); • SSS; morfin, diamorfin ve papaveretum sedatif etkileri vardır, ancak sedasyon için çok yüksek dozlara ihtiyaç gösterir • SS; analjezik dozla orantılı olarak tüm opiatların depresan etkisi vardır. MV’deki hastada major bir sorun değildir

YB’daopioid kullanırken akılda tutulması gerekenler? • KVS; küçük dozlarda kullanımda TA çok az değişikliğe neden olurlar • GİS; barsaklarda antimotilitik etkileri vardır, paralitik ileus ve konstipasyona neden olabilirler. Bulantı ve kusma morfinin iyi bilinen yan etkileridir • Diğer; kaşıntı rahatsız edici bir histir. Ciddi ağrısı olan hastalarda kullanım da bağımlılık sorunu olmamakta, YB’dan çıkan hastalarda endişe yaratmamaktadır. Ancak uzun süren inf tedavisinden sonra, tdv aniden kesilmişse yoksunluk bulguları ortaya çıkabilmektedir. Başlangıçta %30 azaltma sonrasında her 12-24 saatte %10 azaltma yapılarak kesilmesi yoksunluk send. engelleyebilmektedir

YB’daopioid kullanırken akılda tutulması gerekenler? • Diğer opiatların da sistemik etkileri benzerdir • Diamorfin veya papaveretum eğer morfinden daha hızlı ulaşılabiliyorsa kullanılabilir • Fentanil; daha kısa etkili sentetik bir opioid ancak infüzyon şeklinde YB’da kullanıldığında birikime neden olabilir. Kısa süreli ağrılı işlemlerde kullanışlıdır

YB’daopioid kullanırken akılda tutulması gerekenler? • Alfentanil; fentanille aynı avantajlara sahiptir. Ancak daha hızlı etki gösterir ve daha uzun süreli infüzyon şeklinde kullanılsa bile birikime daha az neden olur, • Renal hasarda tercih edilecek ilaç olabilir. Fentanil gibi kısa etkili analjezide kullanılabilir, etkisi yaklaşık 10-15 dk sürer. Ancak daha pahalıdır

YB’daopioid kullanırken akılda tutulması gerekenler? • Remifentanil; pahalıdır, özellikle entübe hastanın takibinde ve weaning sürecinde YB’da sıkça kullanılan bir ilaçtır • Hızla metabolize olur ve süre, renal veya kc hasarına bağlı olmaksızın birikime neden olmaz

YB’daopioid kullanırken akılda tutulması gerekenler? • Ağrıyı azaltmada petidin ve tramadol de kullanılabilir • Petidin/tramadol; ağrı tedavisinde bolus dozlar şeklinde uygulanır, infüzyon olarak kullanılmaz çünkü metabolitleri birikebilir ve kaşıntı/nöbete neden olabilir • Tramadol, ağrı yönetiminde iki avantaja sahiptir; opiat rs’lerine bağlanıp, opiat benzeri etki gösterme ve özellikle spinal kord da serotonin ve norepinefrin reuptake’ni engelleme • GİS stazı ve solunum depresyonuna neden olmaz. • Hızlı iv infüzyonu nöbeti tetikleyebilir, gebelikte ve emziren annelerde önerilmez

YB da opioid kullanırken akılda tutulması gerekenler? • Buprenorfin ve pentazosinin; YB da analjezi için kullanımı uygun değildir • Solunum depresyonuna neden olacak dozda verilen ilaç güvenilir olarak naloksanla geri döndürülemez • Ek olarak; diğer opiatları reseptörlere güçlü bağlanmalarıyla antagonize ederler ve rs den ayırırlar • Geri çekilme semptomlarına neden olabilirler • Pentazosin; halüsinasyon ve gerçekdışı düşünceler oluşturabilir

YB da opioid kullanırken akılda tutulması gerekenler? • Diğer opiatlar; meptanizol ve kodein • Meptazinol; solunum depresyonuna daha az neden olup, bulantı yapar. İV enj yavaş olmalıdır • Kodein; hafif ve orta derecede ağrıda kullanılır Öksürük depresyonu etkisi de vardır • Kodein Kc’de morfin ve diğer ürünlere metabolize olur ve ciddi yan etkilere sahiptir

Gerektiğinde opiad etkileri nasıl geri döner? • Naloksan; buprenorfin ve pentazosin hariç tüm opiad etkileri geri çevirebilir (solunum depresyonu ve analjezik etkileri dahil) • Yüksek doz naloksanın hızlı enjeksiyonu sonrası analjezik etkinin geçmesi; huzursuzluk, HT, aritmi, ve duyarlı olan hastalardakardiakarreste neden olabilmektedir • Naloksan 0.1 mg/ml olacak şekilde hazırlanmalı, titre edilerek uygulanmalıdır

Gerektiğinde opiad etkileri nasıl geri döner? • Opiadlara göre daha kısa etki süresine sahiptir ve hasta da tekrar solunum depresyonu gelişebilir • Tekrarlayan bolus dozlar ya da infüzyon ihtiyaç halinde kullanılabilir

YB’da analjezide nonopiad kullanımı • Nonopiad analjezikler; opioidlerle kombine kullanılıp daha etkin bir analjezi sağlamaktadır • IV ve IM preparatları olmakla beraber GİS absorbsiyonu sağlam olan hastalarda genellikle enteral yoldan kullanılmaktadırlar • Bazılarının sıvı süspansiyon şeklinde suppozituvar formları da bulunmaktadır

YB’da analjezide nonopiad ? • Parasetamol/asetaminofen antipiretik özelliği olan non-narkotik analjeziktir • Hafif/orta ağrıda kullanışlıdır ve opioidlere additif etkileri vardır • Ağızda eriyen tb, oral süspansiyon ve suppozituvar formları vardır • Antiinflamatuvar etkileri yoktur ve NSAID’lerin yan etkilerini engellerler

YB’da analjezide nonopiad ? • Klonidin; alfa2 adrenerjik agonisttir, sedatif etkiyi hem de opioidlerin analjezik etkilerini artırmada kullanılırlar • Opioid ihtiyacında belirgin azalma düşük doz klonidin kullanılmasıyla elde edilmiştir

YB’da analjezide nonopiad ? • Diklofenak/ketoprofen/ibuprofen ve diğer NSAID kemik/yumuşak doku ağrısı olan, renal hasarı ve astımı olmayan gençlerde etkilidir ve opioid ihtiyacını azaltmaktadır • Oral, ng, iv ve rektal yoldan kullanılabilirler • Gastrik irritasyona neden olabilirler • Bu nedenle ülser profilaksisi verilmelidir

YB’da analjezide nonopiad ? YB’da NSAID kullanımı; • Bronkospazm, kanamaya eğilimi artırabilir, • Platelet inhibisyonu ile mukozal ülseri olanlarda GİS kanamasına neden olabilir ve renal hasar yapabilirler • Özellikle yaşlı hastalarda artmış gastrik komplikasyonlar ve renal hasar açısından dikkatli kullanılmalıdır • Aspirin, indometazin ve COX2 inh.leri YB’da yan etkileri nedeniyle önerilmemektedir

YB’daKetamin? • İyi bir analjezik etki düşük doz ketaminle elde edilebilir • Kısa süreli prosedürlerde tercih edilmektedir • YB hastalarında cerrahi girişimlerde opioid ihtiyacını azalttığını gösteren çalışmalar vardır • Psikomimetik yan etkileri önlemede kullanılacak doz aralığı 0.2-0.5 mg/kg olarak belirtilmektedir

YB’daKetamin? • S-ketamin kullanılıyorsa doz ikiye bölünmelidir. Uzun süreli kullanım mümkün olabilir • Ketamin; bronkospazm öyküsü olan hastalarda bronkodilatör etkinliği ile analjezide iyi bir seçenek olabilir ancak aminofilin kullanılacaksa aritmiye dikkat edilmelidir • Nöropatik ağrıda amitriptilin, karbamazepin ve gabapentin gibi ko-analjeziklerin İV preparatları yoksa etki başlangıcı uzun süreceğinden ketamin kullanım endikasyonu olabilir

YB’da lokal anestezik yöntemler? • İnterkostal, paravertebral bloklar, epidural analjezi, transversus abdominis plane- TAP blok, femoral sinir bloğu ve interskalen/brakial pleksus bloğu single shot veya kateterle (interkostal blok hariç) sürekli infüzyon şeklinde kullanılabilir • Hasta sedatize ve paresteziliyse iletişim kurulamıyorsa sinir hasarını önlemek için USG veya sinir stimülatörleri kullanılabilir

YB’da lokal anestezik yöntemler? • Koagülasyon testleri, tam kan sayımı, platelet sayısı mutlaka rejyonel teknikler yapılmadan önce kontrol edilmeli, not alınmalıdır • Kanamaya eğilimi, koagülopatisi ve trombositopenisi olanlarda kontrendikasyon vardır • Kalıcı kateterle sürekli teknik kullanılacaksa açıkça belirtilmeli ve enfeksiyonları önlemek için filtre kullanılmalıdır

Olgu için uygun analjezi? • Analjeziklerin erişilebilirliği ( tipleri ve formları) • Hastanın koagülopatisi ve renal hasarlanması dolayısı ile uygun analjezik seçimi • Opioidler (tercihen sürekli infüzyon ) • Sinir blokları ve/veya epidural yöntem hastanın renal hasarı azaldığında ve koagülopatisi geçtiğinde

Anksiyolitik ve sedatifler Ne zaman? Nasıl? • Analjezik efektleri olmamakla beraber ağrı kontrolünde diğer ilaçların dozlarında azalma sağlarlar • Batı Avrupa’da 2001’de yapılan bir survey de midazolam’ın YB’da en çok tercih edilen sedatif olduğu, özellikle diazepam’a göre kısa etkili ve birikime daha az sebebiyet verdiği belirtilmiştir • Lorazepam; cost-effective bir ilaç olmakla beraber (uzun etki süresi uzun tedavilerde faydalı olmakta) anksiyolitik kullanımda oversedasyon olabilmektedir.

Yoğun Bakımda Ağrı Ve Stres