Complications respiratoires post-opératoires: physiopathologie et prise en charge

1. Complications respiratoires post-opératoires: physiopathologie et prise en charge Antoine Roch Réanimation Médicale Marseille

2. Epidémiologie et facteurs prédictifs

4. Facteurs pré-operatoires Toutes chirurgies confondues % 40 30 Complications Complications - 20 10 0 Tabac ASA>II Age > 70 Obésité BPCO Smetana. NEJM 99

5. Type de chirurgie

6. 28 facteurs de risque identifiés !!! Mortalité J30 = 26.5% si défaillance respiratoire postop (vs 1.4%) • 3 points ou plus : • ASA > 2 • Complexité chir • Chir de la bouche • Chir du système respiratoire

7. Facteurs de risque de SDRA après oesophagectomie: facteurs per-opératoires !! Tandon S. et al Br J Anaesth 2001; 86:633-8 Toujours penser à une complication chirurgicale !!!!

9. Influence à long terme des CRPO Kinugasa S et coll. J Surg Onco 2004;88:71-74

10. Physiopathologie

11. ANESTHESIE • Perte du tonus diaphragmatique • Hauts niveaux de FIO2 • Ventilation mécanique • CHIRURGIE • Manipulations des viscères • ↑° des pressions trans-murales • Réaction inflammatoire COLLAPSUS ALVEOLAIRE Douleur Iléus réflexe DYSFONCTION DIAPHRAGMATIQUE HYPOVENTILATION ALVEOLAIRE ATELECTASIE Hypoxémie Infection SDRA

12. Effets sur les volumes pulmonaires • Pendant l’anesthésie • Dysfonction diaphragmatique postopératoire

13. Syndrome restrictif: • Dépression diaphragmatique • Augmentation tonus muscles abdominaux Individu - dépendant

14. Dysfonction diaphragmatique postopératoire • Curarisation résiduelle • Douleur • Réflexe inhibiteur

15. % valeur contrôle 100 sous-mésocolique 80 sus-mésocolique 60 40 0 2 4 6 8 10 12 jours capacité vitale Volumes pulmonaires après chirurgie abdominale CRF Ford et al. ARRD 1983

16. Atélectasies • Causes : • compression des alvéoles par déplacement céphalique du diaphragme • réabsorption des gaz

17. Après quelques minutes

18. Rôle de l’anesthésie et des curares 6 h de ventilation chez des porcs Roch, Fouche SRLF 2009

20. En chirurgie abdominale Réduction du volume pulmonaire ventilable Compliance réduite PIA

22. Atélectasies Conséquences : • baisse compliance • anomalies échanges gazeux • augmentation RVP • VILI • Pneumonies

23. ARNm de cytokines dans LBA Paramètres ventilatoires Cytokines dans LBA Aspect macroscopique

24. Fuite capillaire Dysfonction cardiaque Dte Oxygénation Rats poumons sains avec manœuvre recrutement et pep pendant 2.5h Atélectasie

25. GBS = streptocoque B

26. Prévention des complications

27. interventions spécifiques sur la réduction du risque respiratoire A: bon niveau de preuve B: assez bonne évidence C: tendance à ne pas être un facteur de risque I: données insuffisantes pour conclure Lawrence VA Ann Intern Med 2006

28. Prise en charge • Stratégies pré-operatoires : kinésithérapie, nutrition • Stratégies per-opératoires : • ventilation • antibioprophylaxie-thérapie • Stratégies post-opératoires : • kinésithérapie • Analgésie • CPAP-VNI

29. Ventilation per-opératoire

31. Positive end-expiratory pressure prevents atelectasis during general anaesthesia even in the presence of a high inspired oxygen concentration Neumann, Rothen, Berglund, Valtysson, Magnusson, Hedenstierna Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43: 295–301 L’application d’une PEEP prévient la survenue d’atélectasie durant l’anesthésie générale mais manœuvre de recrutement seule insuffisante

33. Étude sur les détresses Respiratoires postopératoires (80 % de la mortalité) Le volume courant Facteur indépendant de RF 8,3 vs 6,7 ml / kg

35. Facteurs de dysfonction respiratoire postopératoire (œsophage) Dysfonctions cognitives et troubles du sommeil Inhalation Souffrance anastomotique et réaction inflammatoire Surdistension du poumon non exclu avec troubles des rapports ventilation/perfusion Ventilation mécanique prolongée Atélectasies postopératoires Dysfonction des muscles respiratoires accessoires Ischémie reperfusion, ventilation monopulmonaire prolongée Résection ganglionnaire étendue Dysfonction diaphragmatique Manipulations digestives Incisions chirurgicales abdominale et thoracique

36. PEP lors de la Ventilation monopulmonaire Cohen E J Cardiothorac Vasc Anesth 1996;10:1578-82

38. Antibio-prophylaxie et pneumonies ?

39. L’antibioprophylaxie est axée sur les infections de paroi • 2 périodes : 6 mois C2G, 12 mois Augmentin • Baisse de 45 % des pneumopathies dans seconde période • Confirmation nécessaire par RCT

40. 45 LBA pré-op, 72 contrôles 7 patients traités en pré-op (germes jugés pathogènes):

42. Analgésie

43. Après cholecystectomie ou chez le sujet âgé

44. Après chir cardiaque ou abdominale

45. Population : lobectomie • PCA ± Kétamine PCA • Baisse conso morphine

46. 915 patients avec comorbidités et chirurgie abdominale

47. Chirurgie Abdominale Majeure

48. Risque de pneumonie post-operatoire

49. Risque de pneumonie post-operatoire Diminution du bénéfice dans les études les plus récentes

50. 15 études randomisées // 1179 patients AG vs AG + APD Thoracique