Psychiatrie et addiction

1. Psychiatrie et addiction Pr D Drapier Service Hospitalo-Universitaire de Psychiatrie

2. TROUBLES DE L’HUMEUR

3. DEPRESSION

4. Sémiologie épisode dépressif majeur • Inspection: • Allure générale • Mimiques: amimie, pauvreté mimique; visage et regard • Manière de se présenter: signes moteurs • Hygiène • Tenue vestimentaire

5. Sémiologie épisode dépressif majeur • Examen du langage • Troubles du débit verbal: bradyphémie, persévération • Logorrhée anxieuse, mutisme

6. Sémiologie épisode dépressif majeur • Signes cardinaux: • Syndrome psychique • Tristesse de l’humeur • Pessimisme • Baisse de l’estime de soi • Dévalorisation • Idées suicidaires • Aboulie • Anhédonie

7. Sémiologie épisode dépressif majeur • Signes cardinaux: • Syndrome somatique: • Asthénie • Clinophilie • Baisse appétit • Troubles du sommeil: réveils précoces • Perte de poids • Baisse de la libido

8. Diagnostic • Présence des trois symptômes suivants: • Humeur dépressive • Baisse de l’intérêt et du plaisir • Augmentation de la fatigabilité • Avec quatre autres symptômes dépressifs: • Une durée de 15 jours un jour sur deux est exigée pour le diagnostic

9. Formes cliniques: • Diagnostic d’intensité: léger, moyen sévère qui repose sur le nombre et l’intensité des symptômes • Caractéristiques délirantes: culpabilité, péché, ruine, catastrophe imminente, hallucinations auditives et cénesthésiques possibles

10. Modalités évolutives • Formes évolutives: • Levée séquentielle des symptômes • Épisode unique • Trouble dépressif récurrent • À distinguer du trouble bipolaire • Dépressions résistantes

11. Diagnostics différentiels non psychiatriques • Maladie de Parkinson • Sclérose en plaque • Troubles démentiels • Tumeur cérébrales • Iatrogénie médicamenteuse • Pathologie somatique en général

12. Accès maniaque

13. Accès maniaque • Début brutal avec ou sans facteur déclenchant • Inspection: • Tenue débraillée ou excentrique • mimiques faciales joviales • gesticulations

14. Accès maniaque • Syndrome psychique: • Hypersyntonie à l’ambiance • Trouble de la concentration • Tachypsychie

15. Accès maniaque • Hyperthymie: • Euphorie morbide • Labilité thymique • Attitude familière • Sentiment d’élation et de toute puissance

16. Accès maniaque • Contenu et forme du discours: • Fuite des idées • Discours diffluent • Coq à l’âne • jeux de mots • Logorrhée ++

17. Accès maniaque • Syndrome moteur: • Hyperactivité improductive • Troubles des conduites sociales • Agitation

18. Accès maniaque • Troubles instinctuels: • Insomnie rebelle sans fatigue • Restriction de l’appétit • Déshydratation • Hypersexualité

19. Accès maniaque • Troubles du comportement • dépenses excessives dépenses inconsidérées • Initiatives en rapport avec l’exaltation du patient pouvant le mettre en péril

20. Accès maniaque • Idées délirantes mégalomaniaques: • Projets grandioses • Sentiments de grandeur • Intuitions prophétiques…. • Examens complémentaires: scanner cérébral, EEG, recherche de toxiques dans les urines, biologie (H Thyr, biologie standard..)

21. Diagnostic différentiel • Intoxication médicamenteuse (corticoïdes), toxicomaniaques (alcool hallucinogènes) • Affections cérébrales organiques (tumeurs frontales, encéphalites, chorée aiguë, comitialité..) • Endocrinopathies (hypercorticisme, hyperthyroïdie) • Autres affections psychiatriques (schizophrénie, boufée délirante aiguë)

22. Trouble bipolaire de l’humeur

23. Diagnostic du trouble bipolaire • Épisodes de dépression et au moins un accès maniaque • Affection périodique évoluant par phases • Avec des intervalles ou le psychisme redevient normal

24. Diagnostic du trouble bipolaire • Recherche d’antécédents personnels et familiaux de dépression ou de dysthymie • La durée des phases augmente avec l’âge avec augmentation des épisodes pathologiques

25. Modalités évolutives • Amendement de l’accès maniaque en quelques jours ou semaines sous traitement psychotrope • Risque de basculement vers la dépression • Stabilisation des troubles au long cours sous thymorégulateur • Risque de rechute à la faveur d’une prise de toxique ou de facteurs de stress. • Risque suicidaire important

26. Rapports aux addictions • Pathologies très pourvoyeuses d’addiction alcoolique • Dans la dépression pour combler un certain vide avec dimension autodestructrice • Installation d’un cercle vicieux • L’alcool est dépressiogène • Pas de diagnostic de dépression en phase d’addiction OH

27. Rapports aux addictions • Manie et alcoolisme • Retard diagnostic de plusieurs années du trouble bipolaire • L’ alcoolisme est un symptôme fréquent d’hypomanie (effet de ralentissement psychique) • « arbre qui cache la forêt »

28. PSYCHOSES Schizophrénie paranoïa

29. Examen clinique du patient psychotique • Empathie • Attitude calme et rassurante • Questions ouvertes limitée • Puis questions fermées

30. Sémiologie nosographie • Inspection: • Allure générale, degré d’agitation • Mimiques: expressions mimiques paradoxales (mimique discordante, sourires immotivés…) visage et regard (direct, fuyant, fixe, changeant...) • Manière de se présenter: inadaptée au contexte • Hygiène • Tenue vestimentaire

31. Sémiologie nosographie • Examen du langage • Troubles de l ’articulation: dysarthries, répétitions syllabiques • Troubles du débit verbal: tachyphémie, bradyphémie, persévération • Mutisme, monologue

32. Trois signes fondamentaux • Dissociation • Délire • Symptômes négatifs

33. Dissociation • Par ce mot on entend dislocation, perte d’unité du sujet, dans les domaines de la pensée, l’affectivité et le comportement • Dissociation de la pensée: ralentissement, barrages (suspension du cours des idées) répétitions, stéréotypies • Trouble des associations: rupture de sens, contamination d’une idée par une autre, diffluences, digressions incontrôlables

34. Dissociation • Dissociation affective: • Appauvrissement de l’affectivité et des réactions émotionnelles • Indifférence, froideur du contact • Ou hypersensibilité aux sollicitations extérieures

35. Dissociation • Discordance entre les contenus verbaux et les états émotionnels • Ambivalence affective: simultanéité de pulsions et de sentiments contraires, amour et haine, désir et rejet, fusion séparation…

36. Dissociation • Troubles psychomoteurs • Indécision du geste, caractère emprunté et maladroit, maniérisme et bizarrerie • Syndrome catatonique: retrait, esquive du contact, stéréotypies, catalepsie (perte de l’initiative motrice, plasticité)

37. Sémiologie de base: délire T O M A T E • Thème: ce que raconte le patient • Organisation: • En secteur • En réseau • Systématisé ?

38. Délire • Mécanisme • Hallucinatoire: visuel, auditif cénesthésique • Interprétatif: interprétation d’un fait réel • Illusions: déformation visuelle d’un fait réel • Imaginatif • Intuitif: intuition délirante • Automatisme mental: vol de la pensée, commentaire des actes

39. Délire • Adhésion au délire: capacité de critiquer ses idées délirantes • Thymie • Normothymie • Hypo ou hyperthymie • Emotions

40. Symptômes négatifs • Retrait social majeur, évacuation de la vie extérieure et prédominance de la vie intérieure qui reste pauvre • Reconstitution d’un monde à soi, indépendant de la réalité et de l’existence des autres. • Apathie, alogie, apragmatisme, indifférence, perte des variations émotionnelles

41. Autres symptômes • Humeur variable • État de conscience et capacités intellectuelles préservées

42. Schizophrénie • Formes de début: • Début brutal, troubles sévères du comportement • Début insidieux survenue progressive d’idées et de comportement bizarres • Concernement • Centralité • Délire

43. Schizophrénie, formes cliniques • Schizophrénie paranoide: • La plus fréquente • Idées délirantes, souvent de persécution, de mission spéciale, modifications corporelles • Hallucinations à type de voix qui menacent le sujet ou lui donne des ordres, ou hallucination auditives non verbales • Hallucinations olfactives, gustatives, sexuelles.. • Troubles du cours de la pensée moins important, affects moins émoussés • Peu de signes déficitaires

44. Schizophrénie, formes cliniques • Schizophrénie hébéphrénique: • Perturbation des affects • Hallucinations et délires peu fréquents • Humeur superficielle, sourires inadaptés • Pensée désorganisée, discours incohérent et décousu • Pas d’initiative, pas de projets • Personnalité prémorbide timide et solitaire • 3 mois d’observation pour le diagnostic

45. Troubles délirants persistantsparanoïa • Idée délirante unique, ou idées délirantes apparentées stables au long cours • Souvent idées de persécution, revendication, jalousie (paranoïa) • Pas d’hallucinations, pas d’émoussement des affects

46. Trouble psychotique aigu et transitoire (BDA) • Début brutal (48 heures) • Symptômes typiques: • Hallucinations • Idées délirantes polymorphes • Variations émotionnelles • Résolution en quelques jours à un mois • Souvent associés à un facteur stressant dans les 15 jours précédents

47. Troubles schizo-affectifs • Association d’un trouble schizophrénique et d’un trouble bipolaire de l’humeur

48. Conséquences addictions • Cocaïne, héroïne et cannabis • Le plus souvent pendant la phase prodromale (rechercher une personnalité schizoïde) • Problème particulier du cannabis • Problématique des pharmacopsychoses • Peut se maintenir à la phase d’état, mais baisse des capacités exécutives pour se procurer les produits

49. Troubles anxieux

50. Les différents troubles anxieux • Le trouble panique • Les troubles phobiques • L’anxiété généralisée • Les troubles de l adaptation • Les pathologies anxieuses post-traumatiques • Le TOC