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MENINGITES. Profa. Ana Saldanha. Maio 2012. Meningites. Conceito

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Presentation Transcript

  1. MENINGITES Profa. Ana Saldanha Maio 2012

  2. Meningites Conceito É uma sídrome infecciosa, geralmente contagiosa, causada por diversos agentes infecciosos (vírus, fungos, bactérias), caracterizada por um processo inflamatório do espaço subaracnóide e das membranas leptomeníngeas (pia-aracnóide), que envolvem o encéfalo e a medula espinhal. Na terminologia médica, as situações de meningomielite, meningoencefalite e meningo-mieloencafalite são referidas tão-somente pelo termo “meningite”.

  3. Síndromes do Sistema Nervoso Central Manifestações dependentes: do local anatómico envolvido, da duração da apresentação, da doença subjacente. Mais frequentes: febre, cefaléia, rigidez da nuca,

  4. Síndromes do Sistema Nervoso Central Meningite aguda Meningite sub-aguda Meningite crónica Meningoencefalite Infecção para-meníngea

  5. Meningite aguda: • Duração horas ou poucos dias • Classificação: • bacteriana ou • asséptica (viral, bacteriana com cultura negativa, fúngica, micobacteriana ou não infecciosa).

  6. Meningite sub-aguda: Duração dos sintomas superior a 1 semana. Etiologia: organismos de crescimento lento: Mycobacterium tuberculosis, Borrelia burdorferi, Cryptococcus neoformans Meningite crônica: Sintomas com duração de meses a anos, por vezes intermitente Causas + frequentes: tuberculose e neurosífilis

  7. Meningoencefalite: Infecção que envolve as leptomenínges, o LCR e o parênquima cerebral. Manifestações: alterações do comportamento (geralmente precedendo os sinais de envolvimento meníngeo) e sinais neurológicos focais. Infecção parameníngea: Lesões ocupando espaço: empiema sub-dural, abcesso epidural ou cerebral. Podem manifestar-se como meningite aguda.

  8. Colonização da nasofarínge por Neisseria meningitidis e entrada na corrente sanguínea e no LCR. (NEJM 2001, 344:1378-88)

  9. Quadro Clínico

  10. Quadro Clínico

  11. Quadro Clínico

  12. Diagnóstico Laboratorial

  13. Diagnóstico Laboratorial

  14. Diagnóstico Laboratorial • Bacterioscopia do Líquor • Cultura do Líquor • Hemocultura

  15. Exames de Imagem • TC Cerebral deverá ser feita nas seguintes eventualidades: • presença de sinais focais • Manutenção de Coma após 72h do tratamento • Meningite de repetição • Casos de história de otite média crônica • Quando houver aumento do Perímetro Cefálico • US Cerebral em lactentes com fontanela anterior aberta para acompanhamento

  16. Diagnóstico: Gram do LCR Figura 4: S. Pneumoniae em amostra respiratória , coccus G+ em cacho Figura 3: H. influenzae Cocobacilo G- Figura 2:N. meningitidis Gram do LCR, x1000, diplococcus G- Sensibilidade: 60-90% bactéria  >103/ml  97% ; < 103/ml 25% S. pneumoniae 90%; H. influenzae 86%; N. meningitidis 75%; Bacilos G- 50%; Listeria m. < 50%

  17. Duração do tratamento N.meningitidis: 7 dias H.influenzae: 10 dias S.pneumoniae: 10 a 14 dias Streptococcus do grupo B: 14 a 21 dias Listeriamonocytogenes: 21 dias Meningites hospitalares: 3 a 4 semanas O controle liquórico deve ser realizado por volta do 10o dia de tratamento ou se a evolução não for satisfatória.

  18. Meningites de líquor claro: • Enterovirus, HSV-2, LCM, VIH, drogas: • Analgésicos e soros • Leptospirose: • Doxiciclina 100 mg cd 12 h Meningoencefalites: • Herpes vírus, Arbovírus, Raiva, West Nile Virus: • Aciclovir 10 mg/Kg cd 8h por 14-21 dias, enquanto se aguarda PCR Para HSV (Adaptado de The Standford Guide to Antimicrobial Therapy, 2004; 34th edition)

  19. Terapêutica adjuvante: • Dexametasona • Diminuição da reação inflamatória aos componentes bacterianos no LCR • Em crianças com M. por H. influenzae diminui a incidência de sequelas neurológicas • Em adultos diminui a incidência de prognóstico desfavorável • Não se comprovou q diminuísse a penetração da vancomicina, mas deve associar-se outro AB • Não se recomenda em dts com AB prévia (NEJM 2002, 347:1613-15; NEJM 2003,348:954-57; NEJM 1988,319:964-71; NEJM 1991,324:1525-31)

  20. Terapêutica adjuvante: • Hipertensão intracraneana: • Elevação da cabeceira a 30° • Hiperventilação (redução PaCO2: 27-30 mmHg) • Agenteshiperosmolares (manitol, glicerol) • Corticoides • Barbitúricosem dose elevada (Mananging Dificult Infections, 1999 Science Press Ltd.)

  21. Complicações • Complicações Iniciais: • Choque; • Miocardite; • Encefalopatia; • Insuficiência Renal • Complicações Tardias, 2-3 semanas após início da doença: • Coleções Subdurais; • Empiemas Subdurais; • Ventriculites ? Suspeita: • Persistência ou Reaparecimento da Febre; • Líquor com sinais de dissociação proteico-citológica • TC de Crânio alterado

  22. Seqüelas • Surdez ou Hipoacusia em 10% dos casos; • Amaurose; • Labirintite ossificante com perda auditiva; • Retardo Neuropsicomotor

  23. Profilaxia • As medidas visam a eliminação da Neisseriameningitidisda orofaringe do portador • Utilizam-se Antimicrobianos apenas para contatos íntimos e prolongados com o caso inicial: • Rifampicina 10mg/Kg em 2 doses, VO, por 2 dias e 600mg para adultos a cada 12h por 2 dias OBS: Nos pacientes tratados com Ceftriaxona não é necessária a profilaxia, pois ela erradica o Meningococo da orofaringe. • A grávida e o RN podem ser submetidos à quimioprofilaxia, que deve ser iniciada nas primeiras 24h mas pode ser realizada até 30 dias após contágio • Também se utiliza Ciprofloxacina dose única, VO, 250mg para criança e 500mg para o adulto

  24. Profilaxia • Vacina contra o Hib (2-4-6 meses de idade) • No caso do pneumococo não há necessidade de profilaxia.

  25. Meningites e Encefalites Suspeita de meningite bacteriana com deficits neurológicos focais Ausentes Presentes Punção lombar Hemoculturas Hemoculturas Gram Positivo Ag no latex positivos Antibioterapia empírica SIM NÃO TAC CE Sem lesões: PL Com lesões: abcesso, empiema Antibioterapia dirigida Antibioterapia empírica (Adaptado de Critical care 1999, 3:R55-R65)

  26. CASO CLÍNICO 1 Mulher de 26 anos, previamente hígida, procura assistência médica referindo febre, cefaléia intensa e dor cervical de início há 2 dias. Nega qualquer história de sangramento espontâneo ou uso de qualquer medicamento.

  27. CASO CLÍNICO 1 Exame físico: • Peso: 60 kg; • PA: 110 x 70 mmHg, pulso: 112 bpm, freqüência respiratória: 18 ipm e temperatura: 39,6ºC; • Ausculta cardíaca e pulmonar: normais; • Abdome: sem vísceras palpáveis; • Pele: sem quaisquer lesões; • Neurológico: escala de coma de Glasgow: 15, sem déficit motor ou sensitivo; pares cranianos: normais; rigidez de nuca (3+/4+); • Fundo de olho: sem papiledema.

  28. CASO CLÍNICO 1

  29. CASO CLÍNICO 1 A) Qual a principal hipótese diagnóstica? Cite os três mais importantes diagnósticos diferenciais. B) Há necessidade de algum exame complementar de diagnóstico? Qual (quais)? Há necessidade de algum exame de imagem (p.ex: tomografia)? Explique. C) Admitindo-se que a principal hipótese foi confirmada, faça a prescrição inicial correta.

  30. CASO CLÍNICO 1 A) Meningite bacteriana aguda. Diagnósticos diferenciais: meningite viral, infecção parameníngea (p.ex: abscesso paravertebral) e encefalite aguda. B) É imprescindível a imediata e urgente coleta do exame liquórico. A punção lombar (PL) deve ser feita sem a necessidade de tomografia (TC). Aliás, é um erro fazer a TC para depois puncionar, apenas retarda o início do tratamento. Entretanto, a TC deve ser feita antes da PL se houver: -Sinais localizatórios: hemiparesia, hemianestesia, alteração de par craniano, convulsão, etc. - Fundo de olho com papiledema. - História de coagulopatia, uso de anticoagulante, portador de AIDS, câncer, etc. Em, resumo, deve-se imediatamente colher o líquor, hemoculturas e exames gerais (hemograma, eletrólitos, função renal, etc.).

  31. CASO CLÍNICO 1 Prescrição inicial: • Jejum. • Soro fisiológico: 1.000 mL EV de 8/8 horas. • Dexametasona: 10 mg EV de 6 em 6 horas (recomendado para meningite bacteriana aguda, durante 4 dias e iniciada cerca de 15 a 30 minutos antes do antibiótico). • Ceftriaxona: 2 g EV de 12/12 horas (iniciar 15 minutos após a dexametasona). • Dipirona: 2 mL EV agora.

  32. CASO CLÍNICO 2 Paciente de 24 anos de idade, sexo feminino, esteve no litoral nos 2 dias anteriores. Na noite anterior, apresentou quadro de vômitos e um episódio de diarreias. Passou, então, a ter febre, queda do estado geral e confusão mental. Chegou ao hospital hipotensa e com lesões cutâneas que rapidamente se disseminaram, conforme mostra a imagem a seguir. 

  33. CASO CLÍNICO 2 Evoluiu para óbito em poucos dias.

  34. CASO CLÍNICO 3 Homem de 36 anos, natural e procedente de SP, evangélico, branco, casado há 12 anos, sem quaisquer antecedentes importantes. Há 3 semanas com queixa progressiva de decefaléia e de febre (38ºC). Há um dia passou a ficar confuso e a esposa o levou ao PS. Ela negava que o marido usava bebida alcoólica ou cigarro.

  35. CASO CLÍNICO 3 Exame físico: • Geral: hidratado, anictérico, confuso e agressivo. • Temperatura: 38,3ºC; Pulso: 118 bpm; PA:130×80 mmHg, FR: 16 ipm, Sat O2: 94%. • Oral: placas esbranquiçadas na mucosa jugal. • Ausculta cardíaca e pulmonar: normais. • Abdome: fígado palpável a 3 cm do rebordo costal, indolor. • Extremidades: sem edema. • Neurológico: rigidez de nuca (+/4+), sinal de Kernig, Lasègue e Brudzinski: negativos; ausência de déficits localizatórios. • Escala de coma de Glasgow: 12 (MRM 5; MRV: 4; AO: 3).

  36. CASO CLÍNICO 3 Exames complementares: • TC de crânio sem e com contraste: captação moderada de contraste pelas meninges; • Líquor (lombar): • discretamente turvo; • número total de células: 70/mm3 (predomínio de linfócitos); • proteinorraquia: 132 mg/dL; • glicorraquia: 32 mg/dL; • Gram: flora ausente.

  37. CASO CLÍNICO 3 Qual o diagnóstico sindrômico? Cite as duas principais hipóteses diagnósticas e qual o tratamento para cada uma delas. Cite cinco exames mais importantes para o diagnóstico imediato (primeiras 48 horas).

  38. CASO CLÍNICO 3 a. Síndrome de hipertensão intracraniana e síndrome meníngea subaguda ou crônica (meningite subaguda ou crônica). • b. O quadro clínico progressivo, com meningite subaguda e placas esbranquiçadas na boca, na ausência de outra situação imunossupressora (quimioterapia, uso de corticóide, transplante de órgãos, etc.) aponta para a AIDS como a doença de base. Nessa circunstância, neurocriptococose e neurotuberculose tornam-se as mais fortes e importantes hipóteses diagnósticas.

  39. CASO CLÍNICO 3 c. Há vários exames importantes (hemograma, bioquímica, eletrólitos, etc.), embora, os mais importantes sejam: • Confirmar o HIV: teste para HIV; • Pesquisa de criptococo no líquor (tinta da China); • Pesquisa do antígeno criptocócico no líquor e no sangue. • Adenosina deaminase no líquor; • PCR (reação em cadeia da plimerase) para M. tuberculosis no líquor.

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