Insuficiencia Cardiaca en Urgencias : Mitos Versus Realidades

1. Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

2. Insuficiencia Cardiaca en Urgencias: Mitos Versus Realidades Juan A González Sánchez MD, FACEP Profesor y Director Departamento Medicina de Emergencia UPR Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

3. Cláusula Conflicto Intereses No tengo relación comercial con ninguna compañía farmacéutica Estoy participando en un ensayo clínico del CDC Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

4. 0bjetivos Discutir Epidemiologia Demonstrar patofisiología Discutir modalidades diagnósticas Explicar controversias en tratamiento Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

5. Insuficiencia Cardiaca • Incidencia • 2 a 3% > 65 años • 80% > 80 años • 80 % ingresos > 65 años • $ 15 billones - 2002 Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

6. Insuficiencia Cardiaca • Mortalidad • 2 años 35% • 6 años hombres 80%, mujeres – 65% • Insuficiencia aguda – 50% - 1 año • Shock cardiogénico – 85% - 1 semana Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

7. Causas Insuficiencia Cardiaca Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

8. Patofisiología Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

9. 50 % pacientes ICA no tienen sobrecarga de fluidos Cotter, et al (Am Heart J, 2008) and Collins, et al (Ann Emerg Med), 2008 Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

10. Estudios Diagnósticos Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

11. Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

12. Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

13. Hallazgos Radiografía Tórax Chait A, Cohen HE, Meltzer LE, et al: The bedside chest radiograph in the evaluation of incipient heart failure. Radiology 105:563, 1972. :563, 1972. Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

14. Hallazgos Radiografía Tórax Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

15. Realidades Radiografía Tórax Chakko S, Woska D, Marinez H, et al: Clinical, radiographic, and hemodynamic correlations in chronic congestive heart failure: Conflicting results may lead to inappropriate care. AmJMed 90:353, 1991. • Hallazgos (-) Congestión Pulmonar ICC • 53% ↑ leve a moderada presión AP • 39% ↑ marcado presión AP Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

16. Resumen Radiografía Tórax • Cambios hasta 6 horas después • No retrasar la terapia • Poca sensibilidad y especificidad en ICC • Hallazgos radiográficos → severidad Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

17. PÉPTIDO NATRIURÉTICO B • Realidades • Útil para diferenciar ICA de EPOC • < 100 pg/ml – EPOC • 100 – 500 pg./ml – otros dxs. • Elevaciones Marcadas (> 500) - ICA Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

18. PÉPTIDO NATRIURÉTICO B Condiciones pueden aumentarlo Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

19. Tratamiento Insuficiencia Cardiaca Aguda Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

20. Insuficiencia Cardiaca Aguda • Metas terapéuticas • Disminuir pre - carga • Disminuir post – carga • Mejorar contractilidad ventrícular Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

21. Insuficiencia Cardiaca Aguda • Tratamientos tradicionales • Oxigeno • Morfina • Diuréticos • Nitratos Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

22. Morfina • Supuestas Ventajas • ↓ pre – carga • Efecto histamínico • ↓ post – carga • Efecto ansiolítico, ↓ catecolaminas Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

23. Morfina • Desventajas • Erupción, urticaria • Nauseas, vómitos • Altas dosis • Depresión respiratoria • Hipotensión Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

24. Morfina • Realidades • ↓ pre – carga cuestionable – evidencia ? • Efecto histamínico ↑ catecolaminas • Benzodiacepinas mejor < efectos secundarios Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

25. Furosemida • Supuestas Ventajas • ↓ pre - carga • Diuresis • Venodilatación 5 – 10 minutos Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

26. Furosemida • Realidades • ↓ precarga por diuresis - efecto tardío • Evidencia no sustenta ↓ pre – carga por vasodilatación Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

27. Furosemida • Realidades • Activa inicialmente sistema simpático • ↑ FC, demanda O2, RVP, ↓ DC y perfusión • Activa el sistema renina – angiotensina Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

28. Nitroglicerina • Realidades • Rápida y confiable ↓ de pre y post carga • Múltiples estudios superior → > segura y rápida que morfina o furosemida Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

29. Nitroglicerina • Realidades • Múltiples presentaciones • Tópico, S/L, IV • SL rápida y efectiva para comenzar tratamiento • Media vida corta Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

30. Nitroglicerina • Precaución en: • Hipotensión • Regurgitación mitral aguda • Estenosis aórtica • Hipertensión pulmonar • Viagra, etc Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

31. Inhibidores ECA • Realidades • Tratamiento elección IC crónica • Rápida ↓ en: • pre y post carga • ansiedad • ↓ necesidad intubaciones Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

32. Inhibidores ECA • Realidades • Combinada con NTG potencia efecto • Alternativa en pacientes: • No toleran NTG • Regurgitación mitral severa • Estenosis aórtica • Utilicen Viagra Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

33. Nesiritide • Realidades • Péptido Natriurético B recombinante • ↓ pre carga y post carga dependiente de dosis • Puede causar hipotensión Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

34. Nesiritide • Realidades • No ↑ FC ni arritmias • Empeora función renal • ↑ mortalidad ? • Costo - $ 456 1.5 mg Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

35. Ventilación Presión Positiva no Invasiva • Realidades • Mantiene patente los alveolos • Previene el colapso en exhalación • ↓ pre y post carga • ↑ debito cardiaco • ↓ trabajo al respirar Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

36. Ventilación Presión Positiva no Invasiva • Realidades • Mejora intercambio de O2 y CO2 • ↓ intubaciones • ↓ estadía en UCI Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

37. Tratamiento Pre - hospitalario • Realidades • Identificación y evaluación es difícil • Morfina, Lasix – ↑ morbilidad, mortalidad • NTG - no efectos adversos • VPPNI – es efectiva Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

38. Resumen • Primera línea tx. – NTG • Segunda línea tx. - Inhibidores ECA • en adición o en vez de NTG • Tercera línea tx. – Furosemida • VPPNI – utilizarla temprano • ↓ intubaciones y estadía en UCI Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

39. Resumen • Morfina – no indicada, peligrosa • Benzodiacepinas < efectos secundarios • Nesiritide - Útil pacientes no: • Responden a tx. • Toleran NTG ni inhibidores ECA Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

40. Resumen • Tx. Pre – hospitalario • Morfina y / o furosemida ↑ morbilidad y mortalidad en diagnostico errado • Considerar limitar tx. • NTG, broncodilatadores y VPPNI Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

41. Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

42. References • Cotter, et al (Am Heart J, 2008) and Collins, et al (Ann Emerg Med), 2008 • Chait A, Cohen HE, Meltzer LE, et al: The bedside chest radiograph in the evaluation of incipient heart failure. Radiology 105:563, 1972. :563 • Collins SP, Lindsell CJ, Storrow AB, Abraham WT, Ann Emerg Med. 2006 Jan;47(1):13-8. Prevalence of negative chest radiography results in the emergency department patient with decompensated heart failure. Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

43. Referencias Chapter 57, Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide,7th Edition Educational Session: Winning at Failure – Modern Management of Cardiogenic Pulmonary Edema, Amal Mattu, MD, FAAEM, FACEP, 3/22/2010 Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

44. E-mail juan.gonzalez30@upr.edu Juan A Gonzalez Sanchez MD, FACEP Profesor y Director Departamento Medicina de Emergencia UPR Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

45. Si no Vives para Servir no Sirves para Vivir Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

46. Juan A. González Sánchez, MD, FACEP

47. Conferencias Disponilbles emedupr.com Juan A. González Sánchez, MD, FACEP