CAUSAS DE VARIAÇÕES DOS RESULTADOS DOS EXAMES LABORATORIAIS

1. CAUSAS DE VARIAÇÕES DOS RESULTADOS DOS EXAMES LABORATORIAIS

2. Causas de variação • Pré analíticas • Preparo do paciente • Coleta da amostra • Manuseio do material • Analíticas • Metodologia • Pós analíticas

3. Sexo • Além das diferenças hormonais específicas e características de cada sexo, outros parâmetros sangüíneos e urinários se apresentam em concentrações distintas entre homens e mulheres em decorrência das diferenças metabólicas.

4. Idade • Muitos parâmetros possuem concentração ou atividade distintas em relação à idade do indivíduo, na dependência de diversos fatores, tais como maturidade funcional dos órgãos e sistemas metabólicos e massa corporal. Em situações específicas, os intervalos de referência devem considerar essas diferenças.

5. Coleta de sangue • Jejum • Oportunidade • Posição • Tipo e local • Procedimento • Anticoagulante • Gel separador

6. Jejum • Tempo • Dieta prévia • Habitual • Regimes • Álcool • Medicamentos

7. Jejum • Jejum habitual é de 8 horas, podendo ser reduzido a 3 horas e, em situações especiais, para 1 ou 2 horas. Estados pós-prandiais se acompanham de turbidez do soro. Para triglicérides o jejum é de 12 a 16 horas. Acima de 24 horas ocorre elevação na concentração deste lipídeo por estímulo fisiológico mobilizando os lípides.

8. Dieta • Mesmo respeitado o jejum, pode haver interferência na concentração de alguns componentes bioquímicos. Alterações bruscas, como nos primeiros dias de regime ou internação hospitalar. Mesmo para outros materiais biológicos, alguns exames exigem dieta prévia específica, onde devem ser incluídos ou excluídos determinados alimentos.

9. Oportunidade • Ritmo circadiano • Sazonalidade • Atividade física • Monitorização terapêutica • Pico • Vale

10. Atividade física • Possui efeito transitório sobre alguns componentes sangüíneos em decorrência da mobilização de água e outras substâncias, além das variações nas necessidades energéticas do metabolismo. Aumento na atividade sérica de algumas enzimas que pode persistir por 12 a 24 horas. Por esta razão, prefere-se a coleta com o paciente em condições basais.

11. Posição • Da posição supina para a ereta ocorre afluxo de água e substâncias filtráveis do espaço intravascular para o intersticial. Substâncias não filtráveis terão sua concentração relativa elevada. Albumina, colesterol, triglicerídeos, hematócrito, hemoglobina, drogas que se ligam às proteínas e o número de leucócitos podem ser superestimados de 8 a 10% da concentração inicial.

12. Posição • Em posição supina, um adulto possui 600 a 700 mL a menos de volume intravascular do que quando em decúbito ventral ou lateral. • Tempo para equilíbrio • De pé deitado 30 minutos • Deitado em pé 10 minutos

13. Hospitalização • Permanência prolongada no leito • Hemodiluição • Redução de proteína e albumina (0,5 e 0,3 g/dL) • Aumenta cálcio ionizado • Reduz potássio sérico

14. Condição clínica • Febre • Hemoconcentração • Eleva creatinina, cortisol, ácido úrico • Trauma / dor • Elevam insulina, cortisol, renina, hormônio de crescimento

15. Tipo e local da coleta • Arterial • Venosa • Capilar • Via cateter

16. Aplicação do torniquete • Torniquete por um tempo de 1 a 2 minutos causa aumento da pressão intravascular facilitando a saída de líquido e de moléculas pequenas para o espaço intersticial, resultando em hemoconcentração relativa. Se o torniquete permanecer por mais tempo, a estase venosa fará com que alterações metabólicas, tais como glicólise anaeróbica elevem a concentração de lactato, com redução do pH.

17. Tubos adequados • Padronização da cor da tampa • Vermelha nenhum anticoagulante • Púrpura clara EDTA-K3 ou K2 ou Na2 • Verde heparina sódica ou lítica • Azul citrato de sódio tamponado • Vermelha/Preta gel separador • Cinza fluoreto de Na e oxalato de K • Amarela citrato-dextrose • Azul escuro “metal free”

18. Condição da amostra • Hemólise • Lipemia • Icterícia • Drogas

19. Hemólise • Liberação de constituintes intracelulares • Aumentando no extracelular • AST(TGO) 400% • DHL 100% • ALT(TGP) 50% • HDL-colesterol 50% • Potássio 20% • CK 20%

20. Lipemia • Culpado: os triglicérides! • Intensidade • Ligeiramente turvo • Turvo • Leitoso Sempre deve ser referido no laudo

21. Lipemia • A intensidade da interferência é método dependente. • Para triglicérides de 900 mg/dL • Ácido úrico + 80% • Proteínas totais + 40% • Glicose + 40% • CK – 25% • Creatinina – 40% • Modif. De Grafmeyer et al., Eur J Clin Chem Clin Biochem, 33:31-52, 1995

22. Icterícia • Bilirrubina interfere linear e negativamente com a dosagem de creatinina pelo método de Jaffé Lalekha et al., J Clin Lab Anal, 15(3):116-121. Jan 2001

23. Drogas • Anticoncepcionais orais • Elevam enzimas hepáticas (fisiológico) • Opiáceos • Elevam enzimas pancreáticas (fisiológico) • Diuréticos tiazídicos • Elevam glicose e ácido úrico (fisiológico) • Propanolol droga mãe não interfere • O metabólito 4-OH propranolol eleva bilirrubinas (analítico) • Fenitoína • Reduz bilirrubina indireta e eleva enzimas hepáticas (fisiológico)

24. Alcool • Consumo esporádico de etanol provoca alterações significativas e quase imediatas na concentração plasmática de glicose e de ácido láctico e, mais tardias e de retorno à normalidade mais demorada de triglicerídeos. O uso continuado causa elevação da atividade da gama glutamiltransferase.

25. Tabagismo e outras drogas • Fumar promove elevação da concentração de hemoglobina, no número de leucócitos e hemácias e no volume corpuscular médio. Reduz a concentração de HDL-colesterol e eleva uma série de outras substâncias, tais como adrenalina, aldosterona, antígeno carcinoembriônico e cortisol. • Administração de drogas pode causar variações nos resultados laboratoriais, seja pelo próprio efeito fisiológico “in vivo” ou pela interferência analítica, “in vitro”.

26. Razões • Os métodos laboratoriais têm se tornado cada vez mais sensíveis (às interferências!) • Os métodos laboratoriais têm se tornado cada vez mais precisos (de atenção!) • Os volumes de amostra utilizados são cada vez menores • Cada vez mais indivíduos normais realizam mais exames • A importância dos resultados laboratoriais nas decisões clínicas é cada vez maior

27. Conseqüências • O exame de laboratório, apesar das similaridades, não pode ser considerado como um processo fabril • Cada material, cada amostra e cada teste têm particularidades que exigem cuidado, atenção e conhecimento específicos Cada diagnóstico, uma vida

28. BYE, BYE!! TCHAUZINHO!!!

29. Referências • National Committee for Clinical Laboratory Standards: interference testing in clinical chemistry. Proposed Guideline. Document EP7-P. (NCCLS) 1986. • Effects of preanalytical variables on clinical laboratory tests. 2nd ed. Donald S. Young, AACC Pres, 1997. • Effects of drugs on clinical laboratory tests. 4th edição. Donald S. Young, AACC Pres, 1995. • Tietz textbook of clinical chemistry. 3th ed. Burtis & Ashwood (Eds.), 1999. • Effects of disease on clinical laboratory tests. 4th ed. Donald S. Young, AACC Pres, 2001. • Samples: from the patient to the laboratory. 2nd ed., Guder et al., Git Verlag, 2001.