Troubles de la personnalité Dr C BAÏS c-bais@chu-montpellier.fr

1. Troubles de la personnalitéDr C BAÏSc-bais@chu-montpellier.fr

2. LE CONCEPT DE PERSONNALITE • Caractère: Attributs qui caractérisent un individu appris par les expériences acquises lors du développement dans l’environnement familial. • Tempérament: tendances déterminées génétiquement ou constitutionnellement → lit biologique / génétique de la personnalité. • Personnalité: ensemble de comportements, d’émotions et de cognitions; correspond aux modes de réactions émotives, cognitives et comportementales à l’environnement, qui caractérise chaque individu. • Stable dans le temps • Spécifique d’un individu • Structuré à partir de l’age adulte

3. Approche catégorielle • Limite entre normal et pathologique par une approche qualitative (valeur seuil) • le diagnostic positif requiert un nombre minimum de critères • Définit plusieurs types de personnalités pathologiques • Utilisée dans les classifications actuelles (DSM et CIM) • Dans le DSMIV classé dans l’axe II • Axe I: Troubles cliniques (ex: schizophrénie, trouble de l’humeur…) • Axe II: Troubles de la personnalité et retard mental

4. Trouble de la personnalité • Mode durable des conduites et de l’expérience vécue déviant notablement de ce qui est attendu dans la culture de l’individu • Stable dans le temps • Envahissant et rigidesource de souffrance ou d’une altération du fonctionnement.

5. Trouble de la personnalité (2) • Domaines perturbés : • La cognition (c’est-à-dire la perception et la vision de soi-même, d’autrui et des événements) • – - L’affectivité : diversité, intensité, labilité et adéquation de la réponse émotionnelle • – - Le fonctionnement interpersonnel (relations sociales) • – - Le contrôle des impulsions

6. Epidémiologie Prévalence dans la population générale: environ 10 %. Prévalence dans la population psychiatrique: environ 40% Prévalence accrue dans la communauté urbaine et dans les milieux défavorisés.

7. Classification DSM IV 3 groupes ou « clusters »: Cluster A: personnalités excentriques et bizarres. Cluster B: personnalités dramatiques et émotionnelles. Cluster C: personnalités anxieuses et peureuses.

8. Classification DSM IV • Cluster A: quels troubles de la personnalité ? • Cluster B: • Cluster C:

9. Cas cliniqueMr P. 39 ans • Mr P. n’a pas confiance en sa femme, il surveille régulièrement ses e-mail, il pense qu’un jour elle va le tromper et se prépare à cette éventualité. Ca ne serait pas la 1ere fois que qq’un de proche lui ferait un sale tour, il est très rancunier, un jour un ami ne l’a pas salué dans la rue et il a tout de suite compris que celui ci était très hautain et n’était peut etre pas un vrai ami…

10. Personnalité paranoïaque • Méfiance soupçonneuse envahissante envers les autres dont les intentions sont interprétées comme malveillantes comme en témoigne au moins 4 des manifestations suivantes: • Le sujet s’attend sans raison a ceux que les autres lui nuise ou le trompe • Doute injustifié sur la fidélité de ses amies • Doute injustifié de la fidélité de son conjoint • Rancune excessive • Perçoit des attaque contre sa personne non évidente • Discerne des significations humiliante ou menaçante dans des propos anodins • Réticence à se confier de peur que cela soit utilisé contre lui

11. Personnalité paranoïaque • Diagnostic différentiel • L’absence d’idées délirantes permanentes et organisées permet d’éliminer l’existence d’un trouble délirant persistant • Pas d’hallucinations ni de troubles du cours de la pensée écartant le dgc de schizophrénie • Absence d’indifférence mais au contraire de la méfiance (personnalités schizoïdes) • Peu de conduites antisociales • Aucune tendance au doute et à l’anxiété

12. Mr S. 29 ans • Mr S. aime l’écriture, la lecture, la poésie, il passe beaucoup de temps seul et d’ailleurs n’aime pas partager des choses avec les autres. Il est vieux garçon n’aime pas sortir. Il habite encore chez ses parents. Un jour le chien de la famille est mort et Mr S. n’a pas pleuré, il n’a d’ailleurs pas compris pourquoi tout le monde était triste et cela a été la même chose pour sa grand mère, il a du aller à l’enterrement et à simplement dit « c’est la vie… »

13. Personnalité schizoïde Détachement par rapport au relations sociales et restriction des expressions émotionnelles dans les rapports a autrui comme en témoigne au moins 4 des manifestations suivantes: • Le sujet ne recherche pas et n’apprécie pas les relations intrafamiliales • Choisit des activités solitaires • Peu ou pas d’intérêt pour des relations sexuelles • N’éprouve du plaisir que dans de rares activités • Pas d’amis proches ou de confidents • Indifférent au éloge ou à la critique • Fait preuve de froideur, de détachement ou d’émoussement affectif

14. Personnalité schizoïde Diagnostic différentiel: • Schizophrénie • TED (Asperger) • Personnalité schizotypique • Personnalité évitante

15. Mr R. 55 ans • Mr R. est un SDF qui est nomade, il vit de la chiromancie, a un comportement et une tenue très étrange. Il croit en tout ce qui est paranormal notamment aux extraterrestres, la télépathie, les esprits… Il raconte souvent « un esprit a déjà habité en moi, je le sens », il a toujours un discours très flou qui fait que vous ne comprenez jamais vraiment ce qu’il vous raconte et des attitudes totalement excentriques. Des gens viennent de loin pour ses dons de voyance… • Mr R n’a jamais été hospitalisé en psychiatrie

16. Personnalité schizotypique Déficit social et interpersonnel marqué par des compétences réduites dans les relations du fait de distorsions ou de conduites excentriquescomme en témoigne au moins 5 des manifestations suivantes: • Idées de référence • Distorsions cognitives (pensée magique, croyances bizarres) • Perceptions inhabituelles • Pensées et langages bizarre • Idéations méfiantes et persecutoires • Pauvreté des affects • Excentricité • Isolement et anxiété sociale

17. Personnalité schizotypique Diagnostic différentiel: • Schizophrénie • TED (Asperger) • Personnalité schizoide • Personnalité borderline

18. Classification DSM IV • Cluster A: personnalités paranoïaque, schizoïde, schizotypique. • Cluster B:quels troubles de la personnalité? • Cluster C:

19. Mme L. 30 ans • Mme L aime être le centre de l’attention, d’ailleurs elle trouve toujours un moyen pour attirer le regard, elle n’hésite pas à jouer de son physique, elle est parfois très provocante. Elle est suivie par un psy 1 fois/mois depuis 3mois et pense qu’ils sont très bons amis, il a beaucoup d’influence sur elle, elle se prépare toujours pendant de longues minutes avant ses entretiens afin qu’il l’a remarque dès qu’elle est dans la salle d’attente et se sent très mal quand il ne pose meme pas un regard sur elle…

20. Personnalité histrionique Mode général de réponses émotionnelles excessives et de quête d’attention comme en témoigne au moins 5 des manifestations suivantes • Sujet mal à l’aise dans les situations ou il n’est pas le centre de l’attention • Interaction avec autrui caractérisé par un comportement de séduction ou une attitude provocante • Expression émotionnelle superficielle et fluctuante • Utilise son aspect physique pour attirer l’attention • Manière de parler subjective et pauvre en détails • Théâtralisme • Suggestibilité • Considère ses relation plus intimes qu’elle ne le sont en réalité

21. Personnalité histrionique • Complications évolutives • Somatisations/conversions • Crises d’agitation anxieuse • EDM/CS • Richesse des symptômes s’atténue avec l’âge

22. Mlle A. 20 ans • Mlle A a fait une TS suite à une séparation avec son petit copain qu’elle connaît depuis 3sem, ce n’est pas la 1ere fois qu’elle le previent qu’elle se fera du mal s’il la quitte, elle pense que cela va le faire réagir. Elle lui fait des crises de jalousie en permanence. Ce n’est pas la 1ere fois qu’elle menace ses petits copains, elle s’attache très vite et est toujours déçue. Elle est très impulsive dans ses comportements elle peut parfois faire des achats totalement inconsidérés, prend des drogues quand ça ne va pas… Elle se scarifie quand elle se sent seule…

23. Personnalité borderline Mode général d'instabilité des relations interpersonnelles, de l'image de soi et des affects avec une impulsivité marquée, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes: 1. Efforts effrénés pour éviter les abandons2. Mode de relations interpersonnelles instables 3. Perturbation de l'identité: instabilité marquée et persistante de l'image de soi4. Impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet5. Répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou d'automutilations6. Instabilité affective due à une réactivité marquée de l'humeur (p. ex., dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures et rarement plus de quelques jours)7. Sentiments chroniques de vide8. Colères intenses et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère 9. Survenue transitoire dans des situations de stress d'une idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs

24. Personnalité borderline • Evolution et pronostic • Longue et chronique, émaillée d’épisode dépressifs majeurs • Actes médicaux légaux • Adaptation socio-professionnelle difficile • Trouble bipolaire « soft »? • Conduites suicidaires • Abus de substances • TCA

25. Mr W. 30 ans • Mr W. a multiplié les vols, les braquages, les escroqueries, les trafics de stupéfiants, il ne compte plus ses incarcérations. D’ailleurs lorsqu’il est incarcéré il se bagarre régulièrement est fait des séjours réguliers au mitard; Il n’a jamais travaillé, il a des enfants mais ne les voit pas. • Déjà quand il était petit il fuguait, consommait de la drogue et faisait l’école buissonnière…

26. Personnalité antisociale Mode général de mépris et de transgression des droits d'autruicomme en témoignent au moins trois des manifestations suivantes:1. incapacité de se conformer aux normes sociales 2. tendance à tromper par profit ou par plaisir 3. impulsivité ou incapacité à planifier à l'avance4. irritabilité ou agressivité, indiquées par la répétition de bagarres ou d'agressions5. mépris inconsidéré pour sa sécurité ou celle d'autrui6. irresponsabilité persistante, indiquée par l'incapacité répétée d'assumer un emploi stable ou d'honorer des obligations financières7. absence de remords, indiquée par le fait d'être indifférent ou de se justifier après avoir blessé, maltraité ou volé autrui

27. Personnalité psychopathique • Ne fait pas partie du DSM, échelle de Hare • Facteur 1: affect et relation interperso (charme superficiel, manque d’empathie, manipulateur…) • Facteur 2: style de vie antisociale (parasitisme, delits et crimes…) • Définition sur le plan interpersonnel et affectif moins sur le plan comportemental • 50% de perso AS en prison vs 25% de psychopathes

28. Perso AS et psychopathique

29. Personnalité antisociale • Evolution et pronostic • Actes médicaux légaux • Adaptation socio-professionnelle difficile • Conduites suicidaires • Abus de substances

30. Mr B. 40 ans • Mr B. est l’un des dirigeants d’une entreprise, il a réussi à s’attribuer un bureau énorme qui devait servir de salle de réunion, il a sur son bureau des photos de lui avec des personnes célèbres. Mr B. aime parler de sa réussite, il s’attend à se qu’on lui montre un certain respect, une certaine déférence. Il ne supporte pas qu’on s’oppose à lui. C’est toujours lui qui fait les entretiens d’embauche des jeunes stagiaires il leur en met plein la vue et est assez arrogant avec eux… Quand il parle de lui il pense qu’il a eu un destin unique…

31. Personnalité narcissique • Comportements grandioses, besoin d'être admiré et manque d’empathieprésent dans des contexte divers comme en témoigne 5 des manifestation suivante: • Sens grandiose de sa propre importance • Fantaisie de succes, de pouvoir, d’amour… • Pense être spécial, unique • Besoin excessif d’être admiré • Pense que tout lui est dû • Exploite l’autre dans les relations interpersonnelles • Manque d’empathie • comportements arrogants et hautains • Envie souvent les autre et croit que les autre l’envient

32. Classification DSM IV • Cluster A: personnalités paranoïaque, schizoïde, schizotypique. • Cluster B: personnalités antisociale, borderline, histrionique, narcissique. • Cluster C:quels troubles de la personnalité ?

33. Mlle L. 27 ans • Mlle L était très bonne élève mais s’est contentée d’un BTS comptabilité, elle est très apprécier de son patron mais n’ose pas lui demander une augmentation, il y a un poste plus élevé qui se libère dans son entreprise mais elle ne préfère pas postuler. Sa plus grande crainte ce d’etre au centre de l’attention car elle se trouve souvent ridicule, elle ne s’oppose jamais aux gens, a peu d’amies et valide toujours ce que les gens disent, elle est plutot effacée…

34. Personnalité évitante • Inhibition sociale,sentiment de ne pas être à la hauteur et hypersensibilité au jugement d’autrui présent dans des contexte divers comme en témoigne 4 des manifestation suivante: • Évite les activités sociales professionnelles qui impliquent des contacts importants par crainte d’être critiqué, désapprouvé ou rejeté • Réticence à s’impliquer avec autrui à moins d'être certains d'être aimé • Réservé dans ces relation intime par crainte du ridicule • Crainte d'être critiqué dans les situations sociales • Réticent à prendre des risques personnels ou à s’engager dans de nouvelles activités Se perçoit comme socialement incompétent • Crainte d'être critiqué dans les situation sociale • Inhibé dans les situations interpersonnelle nouvelle par peur de ne pas être à la hauteur

35. Personnalité évitante • Diagnostic différentiel: • Trouble anxieux • Phobie sociale • Personnalité schizoïde • EDM

36. Mme Z. 55 ans • Mme Z est en couple depuis 35 ans avec le meme compagnon, c’est son mari qui prend toujours les décisions importantes, si elle doit choisir qq chose d’important, elle demande toujours l’avis de son mari, elle fait toujours tout avec son mari. C’est une personne que les autres trouvent très agréable car elle est toujours d’accord (à condition que son mari soit d’accord), elle fait ce qu’on lui demande meme lorqu’elle est fatiguée. • Elle se souvient avec une grande douleur de sa 1ere rupture sentimentale elle avait alors 18 ans…

37. Personnalité dépendante • Besoin excessif d'être pris en charge conduisant à un comportement soumis et collant et à une peur de la séparationcomme en témoigne 5 des manifestations suivantes: • A du mal à prendre des décisions dans la vie courante sans être rassuré ou conseillé de manière excessive par autrui • A besoin que d’autres assument les responsabilités • A du mal à exprimer un désaccord avec autrui • A du mal à à initier un projet ou à faire des choses seul • Cherche à obtenir le soutien et l’appui d’autrui, au point de faire volontairement des choses désagréables • est préoccupé de manière irréaliste par la crainte d’être laissé à se débrouiller seul • Se sent mal à l’aise et impuissant quand il est seul • Lorsqu’une relation se termine cherche urgemment une nouvelle relation pouvant assurer le besoin dont il à besoin

38. Mr T. 51 ans • Mr T. est comptable et aime le travail bien fait, il met beaucoup de temps à rendre ses dossiers car il vérifie chaque petit détail ce qui fait qu’il passe environ 12h/j au travail mais trouve que cela est normal, personne ne peut toucher ses comptes à part lui car le travail ne serait pas à la hauteur de ses attentes. Mr T. ne va jamais manger à la cafet avec ses collegues, il est plutot radin et ne prefere pas dépenser d’argent dans les futilités « un sou est un sou et on ne sait jamais il se peut qu’un jour on en ait besoin »…

39. Personnalité obsessionnelle-compulsive • Préoccupation pour l’ordre le perfectionnisme et le contrôle au dépens d’une souplesse et d’une efficacitécomme en témoigne 4 des manifestation suivante: • Préoccupation pour les détails, les règles, les inventaires • Perfectionnisme qui entrave l’achèvement des tâches • Dévotion excessive pour le travail et la productivité • Trop consciencieux, scrupuleux et rigide sur des questions de morale, d’éthique ou de valeurs • Incapacité de jeter des objets usés ou sans utilité même si ceux-ci n’ont pas de valeur sentimentale • Réticence à déléguer des tâches ou à travailler avec autrui • Avare pour soi même et les autres (l’argent doit être thésaurisé en vu de catastrophes futures) • rigide, têtu

40. Personnalité obsessionnelle-compulsive • Diagnostic différentiel: • Personnalité paranoïaque • Personnalité schizoïde • TOC

41. Classification DSM • Cluster A: personnalités paranoïaque, schizoïde, schizotypique. • Cluster B: personnalités antisociale, borderline, histrionique, narcissique. • Cluster C: personnalité évitante, dépendante, obsessionnelle

42. Troubles mixtes de la personnalité • Plusieurs troubles de la personnalité chez un même individu: • Cooccurrences les plus fréquentes: • Pers. borderline et histrionique/narcissique. • Pers. évitant et dépendante/schizoïde.

43. DIAGNOSTIC : Quelques règles Retarder le diagnostic tant que le patient souffre d’un trouble de l’axe I. Evaluer le fonctionnement habituel. Informations longitudinales, répétées, annexes (dossiers, entourage +++). Biais sociaux et culturels à prendre en compte.

44. PEC Difficile Pharmacothérapie peu d’efficacité Prescrit en cas de symptôme très prononcé uniquement et en association avec la psychothérapie