L’aide au sevrage tabagique

1. L’aide au sevrage tabagique Peter Selby MBBS, CCMF, M.Sc.S, ASAM Professeur agrégé, Université de Toronto Chef de clinique, Programme de prévention des dépendances, CAMH Chercheur principal, OTRU

2. Conflits d’intérêt • Subventions/soutien à la recherche : • CAMH, Health Canada, Smoke Free Ontario, PHM, ICRCT, IRSC • Alberta Health Services, Vancouver Coastal Authority • Pfizer Canada, OLA, ECHO, NIDA, SCC, ACO • Bureau des conférenciers/honoraires : • Schering Canada, Johnson & Johnson Consumer Health Care Canada • Pfizer Inc. Canada, Pfizer Inc., Sanofi-Synthelabo Canada, • GSK Canada, Genpharm Canada, Prempharm Canada, NABI Pharmaceuticals • Honoraires de consultation : • Schering Canada, Johnson & Johnson Consumer Health Care Canada • Pfizer Inc. Canada, Pfizer Inc., Genpharm Canada • Prempharm Canada, NABI Pharmaceuticals, V-CC Systems Inc. • eHealth Behaviour Change Software Co. • Financement des activités de recherche : Schering Canada (formation à l’utilisation de la buprénorphine, 2000) • Aucun financement par l’industrie du tabac, des boissons alcoolisées et de l’agro-alimentaire

3. Avis de non-responsabilité • Les informations thérapeutiques présentées ici sont fournies à des fins pédagogiques uniquement. • La décision de prescrire ou d’administrer un traitement particulier doit être prise par des professionnels de santé qualifiés et formés. • Les catégories de professionnels autorisés à prescrire ces traitements varient d’un pays à l’autre et d’une région à l’autre. • Aucune promotion d’une méthode particulière de la part de l’intervenant ou du promoteur ne saurait être inférée.

4. Pourquoi arrête-t-on de fumer ? • Effets sur la santé • Coût • Pression sociale

5. À quel âge arrête-t-on de fumer ? • En général au cours de la trentaine et de la quarantaine • Arrêt à 30 ans = espérance de vie normale • Arrêt à 40 ans = gain de 9 années AVAQ • Arrêt à 60 ans = gain de 3 années AVAQ • Certains n’arrêtent jamais et décèdent d’une maladie liée au tabagisme. • Rappelez aux fumeurs qu’il n’est jamais trop tard pour arrêter ! Source : Gellert et al. (2012). Arch Intern Med, 172 (11), 837-844. (commentaire invité) ; Doll et al. (2004). BMJ, 328(7455):1529–1533.

6. Premier cadre d’intervention efficace • A = Ask : interroger tous les fumeurs sur leur consommation de tabac au cours des six derniers mois. • A = Advise : conseiller à chaque fumeur d’arrêter le plus tôt possible. • A = Assess : évaluer leur volonté d’arrêter le tabac. • A = Assist : les aider par une psychothérapie et/ou la prescription de médicaments. • A = Arrange : organiser le suivi Sources : Département de la Santé et des Services sociaux des États-Unis. (2008). Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Dependence Update. Extrait de http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf

7. Deuxième cadre d’intervention efficace • A = Ask : interroger sur la consommation de tabac • W = Warn : avertir les patients fumeurs qu’ils présentent un risque de 50 % de décéder d’une maladie induite par le tabagisme s’ils continuent de fumer • A = Advise : souligner que l’arrêt du tabac réduit considérablement ce risque (de 25 % à un âge avancé, voire beaucoup plus avant 40 ans) • R = Refer : orienter vers un centre de sevrage ou une ligne téléphonique d’aide à l’arrêt du tabac • D = Do it again : répéter le processus jusqu’au sevrage

8. Comment arrête-t-on de fumer ? • Réglementation accroissant la motivation pour arrêter de fumer • Arrêt spontané • Démarche d’arrêt par soi-même • Thérapie comportementale (de courte durée à intensive) • Lignes d’aide à l’arrêt du tabac • Groupes de soutien • Interventions individuelles • Aides pharmacologiques au sevrage Source iconographique : iStockphoto.com

9. Évolution classique du sevrage tabagique

10. Tentatives d’arrêt

11. Niveaux d’intervention Sources textuelles : Piper et al. (2009). Archives of General Psychiatry, 66, 1253-1262; USDHHS, Clinical Practice Guidelines. (2008) ; source iconographique : Daniel Bachhuber. Creative Commons BY-NC-ND. http://www.flickr.com/photos/danielbachhuber/3228358059/in/photostream/

12. Interventions d’arrêt par soi-même • Revue systématique de 68 études • Effet cumulé statistiquement significatif de l’arrêt par soi-même par rapport à l’absence d’intervention (RR=1,21 ; IC à 95 %=1,05-1,39) • Aucun effet avéré de l’utilisation d’autres documents écrits dans le groupe témoin • Aucun bénéfice majoré des documents d’arrêt par soi-même par rapport à la psychothérapie individuelle ou au TSN • Bénéfice non négligeable de la personnalisation des documents (RR=1,31 ; IC à 95 %=1,20-1,42) • Potentiellement dû au contact accru entre le patient et le médecin Source : Lancaster & Stead. (2009). Cochrane Database of Syst Rev (3):CD001118.

13. Groupes d’aide à l’arrêt • Permettent au médecin d’élargir le champ d’intervention • Plus rentables que la psychothérapie individuelle • Forum d’échange des expériences, responsabilité vis-à-vis du groupe, encouragements des patients • Les fumeurs à un stade plus avancé dans le processus d’arrêt donnent l’exemple aux autres • Se familiariser à un cadre de relations sans tabac

14. Efficacité des groupes d’aide à l’arrêt • Revue systématique de 53 études • Probabilités d’arrêt quasiment doublées avec les programmes de groupe comparé à l’arrêt par soi-même (RR=1,98 ; IC à 95 %=1,60-2,46) • Les groupes sont plus efficaces que l’absence de traitement • Aucune différence de résultat notable entre la thérapie individuelle et la thérapie collective • Preuves limitées d’une réussite accrue par l’association de la thérapie collective à d’autres méthodes Source : Lancaster & Stead. (2009). Cochrane Database of Syst Rev (3):CD001118.

15. Thérapie comportementale individuelle • Revue systématique de 30 études incluant plus de 7 000 participants • La psychothérapie individuelle a été plus efficace qu’une intervention comportementale minimale dans l’arrêt à long terme (RR=1,39 ; IC à 95 %=1,24-1,57) • Aucune différence entre la thérapie intensive et le conseil minimal • Aucune différence entre les méthodes de psychothérapie d’intensité similaire • Preuve partielle de l’efficacité de la psychothérapie individuelle associée au TSN (RR=1,27 ; IC à 95 %=1,02-1,59) Source : Lancaster & Stead. (2005). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD001292.

16. Intensité et durée de contact • Fonction du type de traitement • Tous les patients ne requièrent pas une intervention intensive • Un doublement de l’intensité n’entraîne pas une multiplication par deux des taux d’arrêt Sources : Département de la Santé et des Services sociaux des États-Unis. (2008). Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Dependence Update. Extrait de http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf

17. Intensité et durée de contact • Ressources disponibles à prendre en compte Sources : Département de la Santé et des Services sociaux des États-Unis. (2008). Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Dependence Update. Extrait de http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf

18. Lignes d’aide à l’arrêt du tabac • Les lignes téléphoniques d’aide à l’arrêt du tabac peuvent apporter un soutien au sevrage comme suit : • Dépliants envoyés par la poste • Messages enregistrés • Consultations téléphoniques • Rappels de suivi • Accès à la pharmacothérapie Source iconographique : iStockphoto.com

19. Efficacité des lignes d’aide à l’arrêt du tabac • Revue systématique de 8 études, données regroupées provenant de 18 500 participants • Le suivi psychologique avec rappel a été bénéfique par rapport au traitement témoin (RC=1,41 ; IC à 95 %=1,27-1,57) • Relation dose-réponse non négligeable (potentiellement due à une motivation accrue) • Preuves insuffisantes pour identifier des différences entre les types de soutien Source : Stead et al. (2007). Tob Control, 16(I):13-18.

20. Interventions pharmacologiques • Peuvent accroître la motivation pour arrêter ou tenter d’arrêter de fumer • Peuvent augmenter la confiance en soi lors de la tentative d’arrêt • Effet dissuasif sur le tabagisme • Réduction avant arrêt complet • Maintien, prévention des rechutes • Le type de traitement dépend du patient

21. Traitements validés de la dépendance tabagique • Traitements de première intention • Timbre à la nicotine • Gomme à mâcher à la nicotine • Inhalateur de nicotine • Pastille de nicotine • Spray nasal à la nicotine • Bupropion • Varénicline Source iconographique : iStockphoto.com

22. Pharmacothérapie du sevrage tabagique Sources : [1] Le Foll & George. (2007). CMAJ, 177(11): 1373-1380; [2] e-CPS [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Pharmacists Association; c2007, cité le 14 sep. 2011, disponible sur : http://www.e-cps.ca; [3] Stead et al. (2008). Cochrane Database of Syst Rev (1): CD000146; [4] Hughes et al. (2007). Cochrane Database of Syst Rev (1):CD000031; [5] Cahill et al. (2011). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD006103

23. Traitement de substitution nicotinique • Traitement de substitution nicotinique • Apport en nicotine pour contribuer à réduire les symptômes de sevrage et les envies de fumer • Absence de substances toxiques comme celles contenues dans les cigarettes • Taux d’arrêt presque multipliés par deux • Efficacité maximale en association avec la psychothérapie • Utilisés pour aider à “réduire” la consommation de tabac • Instauration possible avant la date d’arrêt complet • Une intervention comportementale peut être plus efficace chez les patients fumant 10 cigarettes ou moins par jour ou chez les fumeurs occasionnels Source : Stead et al. (2008). The Cochrane Collaboration, (1):CD000146

24. Pharmacothérapie • Bupropion • Antidépresseur • Double quasiment les probabilités d’arrêt du tabac (RR=1,69 ; IC à 95 %=1,53 à 1,85) • Absence de preuve d’une efficacité accrue de l’association du Bupropion au TSN • Diminution avérée de la prise de poids associée à l’arrêt du tabac • Contre-indications (liste non exhaustive) : antécédents de crises d’épilepsie, trouble alimentaire actif, IMAO, hypersensibilité au Bupropion Source : Hughes et al. (2007). Cochrane Database of Syst Rev (1):CD000031.

25. Pharmacothérapie • Varénicline • Réduit les symptômes de sevrage et les envies de fumer • Élimine le plaisir procuré par le tabagisme • Agoniste partiel des récepteurs nicotiniques à l’acétylcholine α42 • Efficacité à long terme • Sécurité plus ou moins controversée • Une revue systématique de 14 études a mis en évidence son efficacité par rapport au placebo (RR=2,27 ; IC à 95 %=2,02-2,55) • Bénéfice non négligeable par rapport au TSN (RR=1,13 ; IC à 95 %=0,94-1,35) et au bupropion (RR=1,52 ; IC à 95 %=1,22-1,88). Sources : Cahill et al. (2011). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD006103; Cahill et al. (2012). Cochrane Database of Syst Rev (4):CD006193.

26. Traitements de seconde intention • Utilisation à l’entière discrétion du médecin (en cas d’échec des traitements de première intention) • Non approuvés comme aides au sevrage tabagique • Clonidine • Antihypertenseur • Contribue à réduire les symptômes de sevrage • Nortriptyline • Antidépresseur • Deux études ont démontré des taux d’abstinence accrus

27. Qu’en est-il du tabac à chiquer ? • Les interventions comportementales semblent augmenter les taux d’arrêt • Bénéfice majoré des consultations téléphoniques et de l’interrogatoire oral • Résultats négatifs avec le timbre à la nicotine et le Bupropion pour l’arrêt à long terme, mais bénéfice non négligeable à court terme • La Varénicline pourrait s’avérer bénéfique chez les consommateurs de snus (tabac suédois)* *Source : Ebbert et al. (2011). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD004306.

28. Qu’en est-il du narguilé ? • Aucune étude démontrant l’efficacité d’une intervention particulière • Étude de l’effet de la thérapie comportementale

29. Perspectives thérapeutiques • Vaccins : prévenir le passage de la nicotine dans le cerveau • Stimulation magnétique transcrânienne • Cytisine Sources textuelles : Ottney. (2011). Pharmacotherapy, 31(7), 703-713; Brody & Cook. (2011). Biol Psychiatry, 70, 702-703; West et al. (2011). New England Journal of Medicine, 365, 1193-1200 ; source iconographique : iStockphoto.com

30. L’aide au sevrage tabagique Si vous avez aidé deux patients à arrêter de fumer, vous avez sauvé au moins une vie. Source textuelle : Cohen et al. (2012). Arch Intern Med, 172(11), 837-844. (commentaire invité) ; source iconographique : iStockphoto.com