Exames Laboratoriais em Reumatologia Pediátrica

1. Exames Laboratoriais em Reumatologia Pediátrica Christina F. Pelajo Reumatologista Pediátrica Hospital Pequeno Príncipe

2. O que são “provas de atividade reumática”? • O que é “reumatograma”? • Qual o problema de pedir testes sem indicação? • O que acontece quando a probabilidade pré-teste é baixa? • O que fazer quando se encontra resultados anormais, de testes realizados sem indicação?

4. Processo Inflamatório • Resposta do organismo à agressão tecidual • Infecções virais, bacterianas, parasitárias ou fúngicas • Agressões físicas, químicas e imunológicas

5. Processo Inflamatório Monócitos secretam IL-6, IL-1 e TNF Hepatócito Síntese das proteínas de fase aguda

6. Proteínas de Fase Aguda: Coagulação ► fibrinogênio e protrombina Transportadoras ► transferrina, haptoglobina, ceruloplasmina Complemento ► C3, C4 Inibidores de proteases Outras ► albumina, fibronectina, amilóide sérico do tipo A

7. Provas de Atividade Inflamatória

8. Provas de Atividade Inflamatória: • Proteína C reativa (PCR) • Alfa -1-glicoproteína ácida • Velocidade de hemossedimentação (VHS) ▼ Inespecificidade (doenças infecciosas, inflamatórias ou neoplásicas)

9. Provas de Atividade Inflamatória: • Avaliar a presença, extensão e a atividade do processo inflamatório • Monitorizar a evolução e a resposta terapêutica

10. VHS (Velocidade de Hemossedimentação) • Reflete o resultado entre as forças envolvidas no movimento de sedimentação das hemácias e os mecanismos oponentes, exercidos por substâncias plasmáticas.

11. VHS Processo inflamatório Aumento dos fatores plasmáticos que diminuem a força repulsiva entre as hemácias (fibrinogênio) Agregação maior das hemácias (rouleaux) Aumento da velocidade de hemossedimentação

12. VHS • Alta sensibilidade / baixa especificidade • A normalidade não exclui inflamação! • Valor de referência pela idade: Sexo masculino – idade / 2 Sexo feminino – idade + 10 / 2

14. Proteína C Reativa (PCR) • Identificada no soro de pacientes com pneumonia pneumocócica – reação de precipitação do polissacarídeo C da parede celular do pneumococo • Alta sensibilidade • Meia-vida curta (8-12 horas)

15. Proteína C Reativa (PCR) • Eleva-se rapidamente após o estímulo inflamatório (4-6 horas) – marcador precoce • Pico em 24-72 horas • Na ausência de estímulo inflamatório crônico, normaliza-se em 3-4 dias

16. Proteína C Reativa (PCR) LES e outras doenças do colágeno – normal ▼ Elevação em infecções (>> infecções bacterianas que virais)

17. VHS x PCR • PCR – alteração mais rápida em relação às mudanças na atividade inflamatória, mais sensível, técnica mais complexa • VHS – resultado em 1 hora, equipamento simples • Após 24 horas, VHS é complementar à PCR.

18. VHS x PCR • A elevação pode ocorrer na ausência de doença: • Gravidez • Trauma • Situações com aumento de liberação de IL-1 e IL-6

19. Alfa-1-Glicoproteína Ácida • Solicitada em substituição à dosagem de mucoproteínas • maior especificidade, precisão, capacidade de automação do procedimento e excelente correlação clínica • Na febre reumática: elevação mais tardia que VHS e PCR

20. Alfa-1-Glicoproteína Ácida • Aumentada: • Gravidez • IAM • Mielomas • Doença de Hodgkin • Neoplasias • Traumas • Queimaduras • Colagenoses • Diminuída: • Desnutrição • Lesões hepáticas graves • Patologias com grande perda protéica

21. Ferritina • Eleva-se em: • Infecções, traumatismos e inflamações agudas • Transfusões • Neoplasias (leucemias, linfomas, carcinomas de mama, fígado, pulmão, cólon e próstata) • Anemias hemolíticas e megaloblásticas • Lesões hepáticas (alcoólicas)

22. Ferritina • Elevação em 24- 48 horas / pico no 3º dia • Elevação persiste por algumas semanas • Marcador de atividade inflamatória na AIJ sistêmica • Elevação importante na SAM (síndrome de ativação macrofágica)

23. Eletroforese de Proteínas • Fracionamento das proteínas séricas em: • Albumina • Alfa 1 globulina • Alfa 2 globulina • Beta globulina • Gama globulina

24. Eletroforese de Proteínas • Processos inflamatórios agudos: • ↓da albumina • ↑ importante das alfa globulinas • ↑ discreto das gama globulinas • Processos inflamatórios crônicos: • ↓ da albumina • ↑ preferencial das gama globulinas

25. Eletroforese de Proteínas • Hipergamaglobulinemias: • Pico baixo com base larga - gamopatia policlonal (LES, artrite reumatóide, síndrome de Sjogren, etc) • Pico com base estreita - gamopatia monoclonal (mieloma múltiplo e macroglobulinemia de Waldenstrom)

26. Complemento (CH50, C3 e C4) • Tanto a produção quanto o consumo de complemento podem estar aumentados nas doenças inflamatórias • Proteínas do complemento - reagentes de fase aguda

27. Hemograma

28. Hemograma • Anemia • de doença crônica • AIJ sistêmica > AIJ poliarticular > AIJ oligoarticular • LES, Dermatomiosite Juvenil, Esclerodermia,... • Hemolítica • LES (Coombs direto +)

29. Hemograma • Leucocitose • Atividade de doença (inflamação) • AIJ, Febre Reumática, Vasculites • Uso de Corticóide • Leucopenia • LES • SAM (Síndrome de Ativação Macrofágica) • Drogas (Azatioprina, Metotrexate,...)

30. Hemograma • Trombocitose • Inflamação • AIJ sistêmica • Kawasaki (fase convalescente) • Outras vasculites • Trombocitopenia • LES • SAAF (Síndrome de Anticorpo Antifosfolipídeo) • SAM (Síndrome de Ativação Macrofágica)

31. Anticorposantiestreptocócicos

32. Anticorpos antiestreptocócicos • Antiestreptolisina O (ASO) • Antidesoxirribonuclease B (anti-DNAse B)

33. ASO • Títulos elevam-se no final da 1ª ou início da 2ª semana após a infecção estreptocócica • Valores máximos: 4 - 6 semanas

34. Fator reumatóide

35. Fator Reumatóide • Imunoglobulina IgM dirigida contra IgG • 5% dos casos de AIJ (AIJ poliarticular FR-positivo) • Pior prognóstico funcional – associação com erosões ósseas • Sem relação com atividade de doença ou tratamento

36. Fator reumatóide • Outras doenças crônicas, infecciosas ou neoplásicas • 5% dos adultos normais e 20% dos idosos (>65a) •  Fator reumatóide positivo: 2 coletas com intervalo de 3 meses

37. Fator reumatóide

38. Fator reumatóide • Látex: partículas de látex revestidas de IgG humana • Mais sensível, screening • Waller-Rose: eritrócitos de carneiro revestidos de IgG de coelho • Mais específico • Nefelometria: semelhante ao látex • Análise quantitativa, boa reprodutibilidade

39. Fator antinuclear

40. FAN (Fator Antinuclear) • 5% da população adulta normal / 20% dos idosos • 20-30% dos parentes de 1º grau dos pacientes lúpicos • Doenças neoplásicas e infecciosas, drogas e toxinas ambientais

41. FAN • Anticorpos dirigidos contra antígenos nucleares presentes no próprio organismo - Substrato padronizado mundial – células humanas Hep 2 - Padrão de imunofluorescência – distribuição topográfica dos auto-antígenos

42. FAN Pontilhado grosso Homogêneo Nucleolar Periférico

43. FAN

44. FAN • Título da reação – última diluição do soro apresentando fluorescência positiva (≥1/320) • Sensibilidade alta – rastrear auto-anticorpos • Negativo – LES improvável • 5% em adultos (anti-Ro +)

45. FAN • LES • Título sem relação com atividade de doença • AIJ (oligoarticular): • Associação com uveíte

46. FAN • Estudo de 500 crianças com manifestaçõesmúsculo-esqueléticasoucutâneas • 113 FAN + • 72 (64%) doença auto-imune • 10 (9%) semacompanhamento • 31 (27%) semdoençaapós 37 meses • Testepositivonaausência de condição auto-imune tem excelenteprognóstico Deane PMG, Liard G, Siegel DM, Baum J. The outcome of children referred to a pediatric rheumatology clinic with a positive antinuclear antibody test but without an autoimmune disease. Pediatrics, June 1995 v95 n6 p892(4).

47. FAN • Estudo 24 crianças com FAN + semdoençainflamatóriaclínica • Follow-up 61 meses: normal3 Cabral DA, Petty RE, Fung M, Malleson PN. Persistent antinuclear antibodies in children without identifiable inflammatory rheumatic or autoimmune disease. Pediatrics 1992; 89:441-444.

48. FAN • Estudo com doadores de sanguenaHolanda – 12,7% FAN + • 4% > 1:804 de Vlam K, De Keyser F, Verbruggen G, Vandenbossche M, Vanneuville B, D'Haese D et al. Detection and identification of antinuclear autoantibodies in the serum of normal blood donors. Clin Exp Rheumatol 1993; 11:393-397.

49. Sopa de letrinhas:

50. Anti-DNA • Associação com atividade de doença (LES) • Queda dos níveis com tratamento • Associação com nefrite