NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

1. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Dr. Cleyzer AltamirandaNeumonologo

2. Conocida: enfermedad (Hipócrates) Aproximadamente: 100 años : Etiológico Infección INTRODUCCIÓN Progreso: - Terapia antibiótica. - Mejoría → Técnicas diagnósticas. - Implementación: soporte respiratorio. Consulta Causa Frecuente Hospitalización Muerte

3. Incidencia: 10 casos x 1000 hab. x año INTRODUCCIÓN Representa: 5ta y 6ta > Muerte (adultos). 3era Causa: Infección nosocomial Pacientes Hospitalizados: Después Infecciones Primera Causa Muerte (Etiología Infecciosa) Heridas V. Urinarias

4. Aparición: Terapia Antibiótica (Penicilina) Pronostico: Mejoro INTRODUCCIÓN Declino (Interés) Últimos: 20 años Presenciado Cambios Epidemiología Etiología Tratamiento Propuesta Nuevas Conductas

5. INTRODUCCIÓN Práctica Médica Estimulando desarrollos: Nuevas líneas de Investigación

6. Enfermedades Pulmonares DEFINICIÓN a) Exudado inflamatorio Aire alveolar y/o y b) Infiltración: - Paredes alveolares - Espacios intersticiales Reemplazo por Conductos alveolares Células Inflamatorias

7. Neumonías Constituyen Etiología Síndrome - Lípidica (aceite). - Química (inhalación: laboral y/o accidental). - Alveolitis alergica. - Reacción a drogas. - Irradiaciones. - Idiopatica. Responder - Neumonías no Infecciosas Diversos agentes - Neumonías Infecciosas (clásicas)

8. Neumonía adquirida en la comunidad: • Con factores de riesgo. • Sin factores de riesgo. Clasificación Neumonía nosocomial Neumonía en el huésped inmunocomprometido: - con SIDA - sin SIDA De acuerdo a su presentación clínica: - Típica - Atipica

9. Neumonía por Aspiración Clasificación Neumonía recurrente Neumonía en el anciano Neumonía asociada a ventilación mecánica

10. - Concepto: adquirida fuera Neumonía Adquirida en la Comunidad: Criterios Ambiente hospitalario Antecedentes Procedimientos • Excluyen: Adquieren infección hospital 48 horas. • Excluyen: Asociados ventilación mecánica. • Excluyen: Neumonías en el anciano (Instituciones cerradas). • Se manifiesta durante: • 10 días después alta hospitalaria > N.S.

11. Enfermedad frecuente: morbimortalidad elevada. • Incidencia: 12 casos x 1.000 hab. X año. • Incidencia – Hospitalización: 285 casos x 100.000 hab. ↑ 962 casos x 100.000 hab. En mayores 65 años. • 1era causa muerte: 3.000.000 • Tasa mortalidad: ambulatorio inferior 1%. • 2 – 30% pacientes hospitalizados. Pacientes UCI: 50% Aspectos GeneralesEpidemiología

12. - E.E.U.U. representa 6ta causa de muerte. Aspectos GeneralesEpidemiología 10 millones consulta. > 500.000 hospitalizaciones anuales originando - Costo terapia intrahospitalaria: 20 veces > terapia ambulatoria. - Infección comunitaria más grave. Población. Edad avanzada. Enfermedades interrecurrentes.

13. Aspectos GeneralesEpidemiología - Morbilidad: año 1999: 90.728 casos. Tasa: 328.7 casos x 100.000 hab. - Novena causa de muerte. Tasa: 8.4 x 100.000 hab. 1era causa: enfermedades infecciosas.

14. - Aproximación diagnóstica. PACIENTE - Terapéutica adecuada. Plantear Interrogantes

15. ¿ Qué tan severamente se encuentra el paciente al momento de la evaluación inicial ? Aproximación al Paciente con NAC 2. ¿ Debe el paciente ser hospitalizado o tratado ambulatoriamente ? 3. ¿ Cuál puede ser el patógeno causal ? 4. ¿ Cuál debe ser el tratamiento inicial a emplear ? 5. ¿ Cómo y cuando debemos evaluar la respuesta terapéutica ?

16. ¿Qué tan severamente se encuentra el paciente al momento de la evaluación inicial? • Edad Historia Clínica • Comorbilidad • Factores de riesgo

17. ¿Qué tan severamente se encuentra el paciente al momento de la evaluación inicial? Determinar gravedad enfermedad Ambulatoria (Grupo 1) Paciente Hospitalización (Grupo 2)

18. ¿Qué tan severamente se encuentra el paciente al momento de la evaluación inicial? Ex. Físico Historia Clínica H. Completa Laboratorio Creatinina Glicemia

19. Radiología de Tórax ¿Qué tan severamente se encuentra el paciente al momento de la evaluación inicial?

20. Aspecto Social ¿Qué tan severamente se encuentra el paciente al momento de la evaluación inicial?

21. Criterios de Comorbilidad y Factores de Riesgo 2. Comorbilidad: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), diabetes mellitus (DM), insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad hepática crónica, sospecha de broncoaspiración, estado mental alterado, postesplenectomía, alcoholismo o malnutrición. 1. Edad > 65 años.

22. Criterios de Gravedad y de Hospitalización Hallazgos Físicos a) Frecuencia respiratoria > 30 rpm. b) Tensión arterial: Sistólica ≤ 90 mmHg y Diastólica ≤ 60 mmHg. c) Frecuencia cardiaca > 125 ppm. d) Temperatura < 35ºC o > 40ºC. e) Afectación extrapulmonar: artritis séptica o meningitis. f) Confusión o alteración del estado mental.

23. Criterios de Gravedad y de Hospitalización 2. Hallazgos de Laboratorio a) Leucocitos < 4.000/L ó 30.000/L. b) PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 50 mmHg a FIO2 : 21% c) pH arterial < 7.35 d) Creatinina sérica > 1.2 mg/dl. e) Hematócrito < 30% o Hb < 9g/dl.

24. Criterios de Gravedad y de Hospitalización 3. Radiografía del Tórax

25. 4. Condición Social Criterios de Gravedad y de Hospitalización

26. ¿ Debe el paciente ser hospitalizado o tratado ambulatoriamente ? Clínicos Pacientes No tienen Laboratorio Signos Grupo 1 Rx de Tórax Categoría A Grupo 1 Categoría B

27. < 65 años. Sin comorbilidad. Ni factores de riesgo Grupo 1A > 65 años. Con comorbilidad. Factores de riesgo (No criterios de hospitalización) Grupo 1B

28. Criterios de Hospitalización Grupo 2 - C: Leve – Moderada. • Clasificación - D: Grave. - Hematología Completa. - Química sanguínea. Laboratorio: Pacientes hospitalizados - Hemocultivos. - Serologia VIH. - Gram. - Cultivo de esputo.

29. Pruebas Serologicas: M. Pheumoniae. L. Pheumophila. C. Pheumoniae. Elisa: Legionella en orina. Procesados SEVERIDAD

30. Criterios Potenciales de Ingreso a UTI (un criterio mayor ó 2 menores) • Criterios Menores • Frecuencia respiratoria > 30 rpm. • Insuficiencia respiratoria: Pa/FiO2< 250 mmHg. • Rx de Tórax: afectación bilateral, multilobar. • TA: Sistólica < 90 mmHg o Diastólica < 60 mmHg. Criterios Mayores Necesidad de ventilación mecánica. Shock séptico: Necesidad de vasopresores. Diuresis: < 80 ml/4 horas o 2 mg/dL de creatinina.

31. El equipo PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team) desarrollo:

34. Exámenes Especializados Intentar: Diagnostico etiológico • Toracocentesis. • Fibrobroncoscopia: • Aspirado bronquial. • Lavado broncoalveolar. Técnicas Invasivas • Cepillado telescopado. • Biopsia bronquial y transbronquial. • Punción toracica. • Toracoscopia. • Biopsia a cielo abierto.

35. ¿ Cuál puede ser el patógeno causal ?

36. Grupo 2 Agentes Etiológicos en NAC Categoría A Categoría B Categoría C Categoría D S pneumoniae M pneumoniae C pneumoniae H influenzae Virus L pneumphila, M tuberculosis, Hongos endémicos S pneumoniae M pneumoniae C pneumoniae Infección mixta: típicas + (virus o atípicas) H influenzae Bacilos gram (-) M. catarrhalis, L pneumophila M tuberculosis, hongos S pneumoniae H influenzae M pneumoniae C pneumoniae Infección mixta Bacilos gram (-) Anaerobios Virus, L pneumophila, M tuberculosis, hongos S penumoniae L pneumophila H influenzae Bacilos gram (-) P. Aeruginosa S aureus M pneumoniae Virus respiratorios C pneumoniae M tuberculosis, Hongos. Grupo 1

39. Condiciones Especiales • Sospechar Patógeno no habitual: - Gram Negativo - P. Aureginosa • Resistente antimicrobianos: Streptococcus Phenumoniae

40. Neumonía por S. Pheumoniae resistente a drogas Neumococo: Patógeno más frecuente. Resistencia. Farmacológica: cifra varia. Francia: 11% Barcelona: 29% Italia: 6% Hungría: 59% Europa E.E.U.U.: 7% Canadá: 11% Atlanta: 25% Norteamérica

41. Neumonía por S. Pheumoniae resistente a drogas Países Asiáticos - Corea : 70% Latinoamerica: Estudio multicentrico entre Enero 1997 y Diciembre 2000. Se encontró Resistencia en VENEZUELA 25% Intermedia Mérida: 7% 2.8% alta. Colombia: 23.9% y 9.9% México: 42.2% y 25%

42. Circunstancias: S. Pheumoniae resistente • Uso B-Lactamicos: últimos 3 meses. • Edad > 65 años. • Vivir: asilos. • Historia: abuso de alcohol. • Uso: terapia inmunosupresora.

43. Neumonía por Patógenos Gram Negativos • Poco frecuente. - Vivir: asilos. - Enfermedad Cardiopulmonar existente. • sospechar - Más: comorbilidad. - Uso: Antibiótico reciente.

44. Neumonía P. Aeruginosa • Poco frecuente. - Bronquiectasias. • sospechar - Mal nutrición. - Uso: > 10 mg prednisona al día

45. ¿ Cuál debe ser el tratamiento inicial a emplear ?

46. Hospitalizados Sincomorbilidad cardiopulmonar ni factores de riesgo Con comorbilidad cardiopulmona o factores de riesgo Leve Moderado Severo UTI Tratamiento empírico de la NAC Β-láctamico EV (cefotaxime, ceftriaxone,am /sulbact am, amx/clavul,) + macrólido EV o Fluoroquinolona EV. ¿Riesgo P aeruginosa? 1- β-láctamico EV (ce- fepime, carbapenem, piper/tazob) + cipro- floxacino. 2- β-láctamico EV (ce- fepime, carbapenem, piper/tazob) amino- gluc + (mácrolido EV fluoroquinolona EV) Macrólidos o Doxiciclina 1. β-láctamico (cefpodoxima, cefuroxime, amp/sulbacta, amoxic/clavulánico) + (macrólido o doxiciclina). 2. Fluoroquinolona VO (sola). 1. β-láctamico EV (cefotaxime, ceftriaxone, amp/sulbactam, amx/clavul) + (macrólido o doxiciclina). 2. Fluoroquinolona EV (sola). Ambulatorios

47. ¿Cómo y Cuando debemos evaluar la respuesta terapéutica? Iniciado: Basado lineamientos. respuesta evaluada cuidadosamente

48. ¿Cómo y Cuando debemos evaluar la respuesta terapéutica? - Mejoría: 48-72 horas. • - Terapia no modificarse: • primeras 72 horas. • - Parámetros clínicos • - Laboratorio: • Fiebre: 2 – 4 días. • Leucocitosis: mejorara primeros días • - Ex. Físico: Crepitantes. • soplo tubarico • 7mo día • - 60% hallazgos radiológicos: • 4 semanas Terapia antimicrobiana efectiva

49. ¿ Cuándo Hacer el Cambio de Terapia EV a Oral ? - Estable. Paciente - Afebril. - Tolere la V. Oral.

50. Duración del Tratamiento - Comorbilidad. - Bacteriemia. Cuenta - Severidad. - Evolución. - Respuesta Clínica. Duración - Patógeno. - Antibiótico seleccionado. • S. Pheumoniae y M. Influenza: (7 – 10 días) • M. Pheumoniae y C. Pheumoniae: (10 – 14 días) • L. Pheumophila: (14 – 21 días) • Neumonía Necrotizante-Empiema: (14 – 21 días)