Il controllo del dolore post-operatorio

1. Il controllo del dolore post-operatorio

2. Il controllo del dolore post-operatorio Il dolore • Il dolore è“un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole, associata ad un danno attuale o potenziale del tessuto o descritta nei termini di tale danno.” International Association for Study of Pain, 1979 • Il dolore acuto è la risposta fisiologica predeterminata dell’organismo ad uno stimolo lesivo chimico, termico o meccanico, associato a traumi, interventi chirurgici o malattie Carr DB et al. Acute pain. The Lancet. , 1999 • ha un rapporto causale e temporale identificabile con un danno tissutale o con una malattia. Questo lo differenzia dal dolore cronico che è indicato come persistente anche al di là del tempo di guarigione del danno e che frequentemente può non avere una causa chiaramente identificabile.

3. Il controllo del dolore post-operatorio Il dolore post-operatorio • Il dolorepost-operatorio è un dolore acuto presente nel paziente chirurgico per via della malattia preesistente, per la lesione recata dalla procedura chirurgica o per entrambe le condizioni. ASA task force on pain management, 1975 • L'intervento chirurgico determina due tipologie di dolore: • Dolore intraoperatorio: un dolore estremamente violento dovuto alle manovre chirurgiche; • Dolore postoperatorio: un dolore, successivo all’atto chirurgico, innescato dalle lesioni tissutali e prodotto dalla stimolazione dei recettori periferici. Woolf CJ et al: Recent advances in acute pain. Br J Anaesth 1989 N.B. Ciò che contraddistingue il dolore post-operatorio è il fatto che è PREVEDIBILE e PREVENIBILE

4. Il controllo del dolore post-operatorio Il dolore post-operatorio - incidenza • Secondo alcune stime, oltre 75% dei pazientipost-operati dichiara di aver sofferto di un dolore di intensità moderata-grave. Sinatra R Acute pain management, 1998 • Questo fenomeno è attribuibile a vari fattori: • inadeguata conoscenza dei danni del dolore postoperatorio, • errata considerazione del dolore postoperatorio come un evento ineluttabile, • scarsa conoscenza dei dosaggi efficaci e della durata di azione degli analgesici, • riluttanza ad usare analgesici per timore degli effetti collaterali, • scarsa padronanza delle tecniche di soppressione del dolore.

5. Il controllo del dolore post-operatorio Numerosi fattori influenzano la comparsa, l’intensità le caratteristiche e la durata di questo dolore: • Il tipo d’incisione chirurgica • La durata dell’intervento • Lo stato psico-fisico del paziente • La preparazione psicologica e la premedicazione farmacologica preoperatoria (consulenza anestesiologica prima dell’intervento) • La qualità delle cure postoperatorie

6. Il controllo del dolore post-operatorio Le componenti del dolore postoperatorio • Componente cutanea, in relazione con il traumatismo dell’incisione e liberazione di sostanze algogene locali. • Componente somatica profonda, secondaria a lesioni nervose nelle varie strutture anatomiche interessate dall’intervento (tali lesioni generano sensazione spiacevole diffusa a livello della lesione o in area di proiezione superficiale - dolore riferito) • Componente viscerale, dovuta ai traumatismi chirurgici sui visceri e caratterizzata da un dolore localizzato a livello del sito operatorio o a livello della lesione o in area di proiezione superficiale - dolore riferito)

7. Modificazioni respiratorie per blocco volontario o meno dei muscoli toracici, addominali o del diaframma; contrattura riflessa di tali muscoli; alterazione del riflesso della tosse; distensione addominale. Alterazioni cardio-circolatorie e metaboliche con aumento del lavoro cardiaco, della pressione arteriosa e del consumo di ossigeno ed increzione di ormoni catabolici. Alterazioni gastro-intestinali ed urologiche con inibizione riflessa della funzione intestinale e quella urinaria. Rischio di tromboflebite per il ritardo della mobilizzazione e della deambulazione. Alterazione dello stato psicologico con la possibilità della comparsa di stati d’ansia, di agitazione ed alterazione del ritmo sonno-veglia Il controllo del dolore post-operatorio Conseguenze del dolore postoperatorio

9. Nel programmare il controllo del dolore post-operatorio vanno considerati: gli agenti farmacologici da utilizzare B. la via di somministrazione la tempistica della somministrazione La scelta di una determinata terapia farmacologica e della modalità di somministrazione sono dettate dalla gravità dell’insulto chirurgico e quindi del dolore atteso e dalle caratteristiche individuali del paziente. Il controllo del dolore post-operatorio La gestione del dolore postoperatorio

10. gli agenti farmacologici da utilizzare Le risorse terapeutiche che abbiamo a disposizione per il controllo del DPO sono essenzialmente tre ed è su questi farmaci che si basa la terapia farmacologica: FANS ed analgesici non oppioidi (ketoprofene, diclofenac, ketorolac, parcetamolo) analgesici oppioidi maggiori e minori (morfina, meperidina, fentanyl, buprenorfina, tramadolo) anestetici locali (bupivacaina, ropivacaina). N.B. tutti gli analgesici hanno effetti collaterali; tali effetti vanno prevenuti con l’utilizzo contemporaneo di farmaci adiuvanti. Il controllo del dolore post-operatorio La gestione del dolore postoperatorio

12. Principali effetti collaterali degli analgesici usati per il controllo del DPO: FANS: gastro lesività, alterazione della coagulabilità del sangue… Analgesici oppioidi: sedazione, nausea, vomito, prurito, costipazione, depressione respiratoria…. Anestetici locali: blocco motorio, blocco simpatico, tossicità nervosa. N.B. un accorgimento per ridurre la comparsa degli effetti collaterali è dato dall’associazione di più agenti; in questo modo si può ridurre la dose dei singoli farmaci ma ottenere analgesia adeguata per sinergismo. Il controllo del dolore post-operatorio La gestione del dolore postoperatorio

13. le vie di somministrazione Per os, Intramuscolare, Endovenosa, Peridurale e subarachnoidea (vedi anestesia loco regionale). Il controllo del dolore post-operatorio La gestione del dolore postoperatorio

14. C. la tempistica della somministrazione Al bisogno (PRN), Ad orari fissi, Somministrazione continua endovenosa o perinevrasse: Elastomero Patient Controlled Analgesia Patient Controlled Epidural Analgesia Il controllo del dolore post-operatorio La gestione del dolore postoperatorio

20. L'ANESTESIA LOCO-REGIONALE • E' una tecnica anestesiologica che interrompe la trasmissione dello stimolo doloroso a livello del sistema nervoso mediante l'uso di anestetici locali, associati o meno con oppioidi. • Oltre alla sensibilità dolorosa viene abolita anche la sensibilità tattile e spesso anche la capacità di movimento dei muscoli dell'area anestetizzata. • Con l'anestesia loco-regionale viene anestetizzata solo una parte specifica del corpo: il dolore proveniente da questa parte del corpo è bloccato e non arriva ai centri nervosi deputati alla perecezione del dolore. • Questo si realizza depositando l'anestetico direttamente vicino ai nervi che portano la sensibilità dolorifica dalla regione sottoposta all'intervento chirurgico.  

21. ANESTESIA LOCO-REGIONALE - vantaggi • Mantenimento della coscienza. • Rapida ripresa del paziente dopo l’intervento. • Minori effetti collaterali rispetto all’ A.G. (alterata funzionalità respiratoria, mal di gola, nausea, vomito, disorientamento). • L'anestesia loco-regionale è l'anestesia di scelta per i pazienti a rischio, come i cardiopatici o i soggetti con malattie respiratorie, in quanto si evita la somministrazione di elevati dosaggi di anestetici che possono deprimere la funzionalità cardiovascolare e respiratoria.

22. ANESTESIA LOCO-REGIONALE Gli interventi che più comunemente vengono eseguiti in anestesia locale sono: • taglio cesareo o parto indolore • interventi sulla cute (cisti, nei) • chirurgia degli arti (mano, braccio, gamba, piede) • interventi di urologia (asportazione della prostata e tumori vescicali) • ernia inguinale • chirurgia anale (emorroidi) • chirurgia dell'occhio • alcuni interventi al naso e all'orecchio

23. ANESTESIA LOCO-REGIONALE Tecniche di anestesia loco-regionale : • L'anestesia localeo topica • è la più semplice e consiste nell'iniezione di un anestetico locale direttamente attorno alla zona da operare creando così una barriera agli stimoli dolorosi che non possono raggiungere più il SNC. • Il blocco dei tronchi nervosi si usa frequentemente per interventi agli arti e prevede l'iniezione dell'anestetico locale intorno al nervo che porta la sensibilità dolorifica dalla zona sottoposta all'intervento.

24. Midollo spinale Dura Madre Spazio sub aracnoideo con il liquido cefalo -rachidiano Grasso peridurale Tecnica Spinale Tecnica peridurale

25. ANESTESIA LOCO-REGIONALE Tecniche di anestesia loco-regionale : • L'anestesia spinale o subaracnoidea • Viene eseguita iniettando una piccola dose di anestetico entro lo spazio subaracnoideo nel liquido che bagna il midollo spinale ed i suoi nervi. In questo modo viene bloccato l’ingresso al SNC dell’informazione nocicettiva. • Fino a qualche anno fa il 5% dei pazienti operati con questa tecnica poteva accusare cefalea, detta da puntura spinale. Attualmente con l'impiego di adeguati aghi, particolarmente, l'incidenza di questo effetto collaterale è ridotta quasi a zero. • L'anestesia spinale si instaura in tempi molto rapidi dopo la somministrazione dell'anestetico e dura qualche ore. Viene impiegata soprattutto per interventi al basso addome e agli arti inferiori.

26. ANESTESIA LOCO-REGIONALE Tecniche di anestesia loco-regionale : • L'anestesia peridurale o epidurale • E’ simile per certi aspetti all'anestesia spinale solo che l'anestetico è iniettato esternamente allo spazio subaracnoideo e cioè nello spazio peridurale. • Un vantaggio maggiore è l'anestesia peridurale continua; l'anestetico è infuso continuamente mediante un piccolo catetere inserito nella sede della puntura. • Questa tecnica, usata ad esempio per il parto indolore, ha il vantaggio che la quantità di anestetico può essere dosata, momento per momento, a seconda delle necessità del paziente e della durata dell'intervento chirurgico.

27. Tecnica Peridurale/Spinalelocalizzazione del punto d’inserimento dell’ago

28. Tecnica Peridurale, inserimento dell’ago

29. Tecnica Spinale, inserimento dell’ago