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Épanchements pleuraux en Réanimation

Épanchements pleuraux en Réanimation. Élie AZOULAY Réanimation Médicale Hôpital Saint-Louis, Paris. En condition physiologique. Moins de 1 ml de fluide forment un film de 10 microns entre les plèvres viscérales et pariétales. Ce liquide contient

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Épanchements pleuraux en Réanimation

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Presentation Transcript

  1. Épanchements pleuraux en Réanimation Élie AZOULAY Réanimation Médicale Hôpital Saint-Louis, Paris

  2. En condition physiologique • Moins de 1 ml de fluide forment un film de 10 microns entre les plèvres viscérales et pariétales. • Ce liquide contient • des protéines en qté égale au liquide interstitiel • très peu de cellules (<100 cellules/mL) • des grosses molécules (LDH), autant de glucose que le sérum, moins de Na et plus de Bicarbonates • L ’eau et les petites molécules passent librement entre les cellules mésothéliales. Les particules plus larges passent par les communications pleuro-lymphatiques

  3. Miserocchi G Eur Respir J 1997;10:219-227 • En condition physiologique, l ’interstitium pleural et la plèvre sont strictement indépendants • la plèvre viscérale est peu perméable à l ’eau et aux ions • le liquide pleural est produit par la plèvre pariétale • il est réabsorbé par les lymphatiques de la plèvre pariétale dans les régions médiastinales et diaphragmatiques

  4. Pleural fluid turnover ... • Neergard, 1927 • Agostoni et Setnikar 1957 Am J Physiol 1957;191:277-282

  5. 1 ml 10 microns Lubrification Pression filtrante C T Protéines Cellules LDH Eau Petites molécules Glucose Na HCO3- x

  6. P hydrostatique P oncotique Starling et Tubby 1894Équation des mouvements de fluide Surface pleurale Coeff de réflexion des prot QF = LP x A [(PCAP-PPL) - sD (piCAP-piPL)] Coeff de filtration Starling and Tubby, J Physiol 1894;16:140-155

  7. Mécanismes de formation des ép. pleuraux • Déséquilibre de la pression transpleurale • Augmentation de la perméabilité endothéliale capillaire et mésothéliale • Débordement des capacités de drainage du liquide pleural dans la circulation lymphatique pariétale Miserocchi, 1997 Eur Respir J 10:219-25. Wiener-Kronish Annu Rev Physiol 1993;55:209-26 Zocchi, Eur Respir J. 2002 Dec;20(6):1545-58.

  8. Auscultation + percussion RP incidence latérale RP incidence postéro-antérieure Effacement de la coup. diaphragmatique Faux négatifs de la RP Faux positifs de la RP Échographie TDM 50 ml 50 ml 200 ml 500 ml 20% 15% 95.1% Se gold standard Dépistage des épanchements pleuraux

  9. Accurate = > 10 mm 67 patients avec pleurésies vus par 30 médecins Examen clinique: Se 76% Sp 60%

  10. Épanchements pleuraux en réanimation • La pleurocentèse chez le malade ventilé • N’est pas contre-indiquée • ponction sous échographie • Rentable +++ • Diagnostic étiologique de l ’épanchement pleural • Exsudats ou transsudats ? • Impact de la technique de détection • Étiologies particulières d ’épanchements • Agenda de recherche

  11. La PC n ’est pas contre-indiquée chez le malade intubé et ventilé en réanimation • Respect des contre-indications d ’usage McCartney, Chest 1993, 103:1920-1. Godwin et al. Ann Intern Med 1990 113:800-2. • Quand la PC est « systématique » • 7 à 14% de PNO chez les patients ayant une PEEP>5 Fartoukh Chest 2002, Vilenna AJRCCM 2000 • Utilisation de l ’échographie +++ • En cas d ’épanchement bilatéral ne ponctionner qu’un seul coté Kalomenidis, et al. Chest 2003, 124:167-76

  12. Facile et accessible • Grande sensibilité (trop?) • Détecte les petits épanchements • Oriente les pleurocentèses • Explique les ponctions blanches • Sécurise les ponctions (rate, foie …)

  13. Distance interpleurale > 15 mm • Épanchement visible sur 3 espaces intercostaux • 0 complications ...

  14. 605 patients, 941 ponctions en dehors de la réanimation • Douleur 2.7% • Pneumothorax 2.5%, incidence accrue si évacuation de plus d ’un litre de liquide pleural. Prévisible dans 50% des cas. • Dyspnée 1% • Toux 0.8% • Malaise vagal 0.6% • Hémorragie 0.2% • Hématome 0.2%

  15. Étiologies très variées • Pneumonies communautaires ou nosocomiales • Expansion volémique, dysfonction cardiaque • Hémothorax • Chirurgie cardiaque et digestive • Événements iatrogènes (accidents de cathétérisme…) • Atteinte sous-diaphragmatiques • Atélectasies • ...

  16. Devant un épanchement pleural • Y a t-il une contre-indication à la ponction pleurale • S’agit il d’un exsudat ou d’un transsudat • S’il s’agit d’un exsudat, quelle en est la cause Light, RW (2002) N Engl J Med 346:1971-7

  17. Épanchement pleural cliniquement détectable Absence de contre indication à la ponction Ponction pleurale Macroscopie Critères de Light Bactériologie Cytologie Glucides pH Devant tout épanchement

  18. Critères de Light Transsudats Exsudats * Insuffisance cardiaque Infectieux Non infectieux * Hydrothorax hépatique para pneumonique Cancer I ou II empyème non cancéreux * Syndrome néphrotique Exsudat ou Transsudat ? • Light RW. N Engl J Med. 2002;346(25):1971-7.

  19. Exsudats et transsudats • Critères de Light: Light Ann Intern Med. 1972;77(4):507-13 • Protéines plèvre / sang > 0,5 • LDH plèvre / sang > 66% • Valeur prédictive négative de 96% et sensibilité de 98%. • Valeur plus importante que le sentiment clinique Romero-Candeira et al. Chest 2002, 122:1524-9. • Restent pertinents et suffisants en réanimation Kouatchet, soumis 2003

  20. Autres paramètres biologiques • Albumine, cholestérol, amylase, pH, triglycérides ou bilirubine. Pertinence et utilité contestées. Kouatchet, soumis 2003 • Valeur isolée de la concentration de LDH pleurale Joseph, et al. 2001, Thorax 56:867-70. • Rediscuter des seuils selon le contexte Heffner, et al. Chest 2002, 121:1916-20. • Glycopleurie < 60 mg/dl: • épanchements néoplasiques, empyèmes. • Le pH pleural < 7,2 • empyème ou pleurésie néoplasique.

  21. Critères radiographiques: • TDM injecté: épaississement pleural pariétal • Échographie pleurale : • les transsudats sont anéchogènes, • les épanchements échogènes, avec septa ou épaississement pleural, sont plus fréquemment des exsudats, • les épanchements homogènes et échogènes sont plutôt des empyèmes ou des hémothorax .

  22. TDM: collection purulente enkystée

  23. TDM: adhérences

  24. Échographie: échogénécité septales de fibrine

  25. L ’échographie détecte mieux le pus que le scanner

  26. IRM d ’une Pancréatite

  27. Protéines = exsudat Leucocytes = infections pH = empyèmes Azoulay et al. CID 2000 ; 31: 914-9

  28. Bandelette à réactifs colorés Exsudats Infectieux Azoulay et al. Clin Infect Dis 2000 ; 31: 914-9

  29. Cytodiagnostic pleural • Polynucléaires neutrophiles > 50% • épanchement parapneumonique et empyème, • embolie pulmonaire, pancréatite • Prédominance de cellules monocytaires • processus inflammatoire chronique, • Prédominance de petits lymphocytes • épanchement néoplasique ou tuberculeux. • Éosinophiles > 10% • présence de sang ou d’air (ponctions répétées), • pleurésie médicamenteuse, parasitaire ou néoplasique .

  30. Cytodiagnostic pleural • Diagnostic positif dans: • 70% des métastases pleurales • 25 à 50% dans le cas d’un lymphome • 25% dans le cas d’un sarcome • 20% dans le cas d’un cancer bronchique à petites cellules • 10% des mésothéliome, • Thoracoscopie >>>>> biopsie pleurale à l’aveugle

  31. Même matériel que Fibroscope B Sans Intubation Midazolam +Fentanyl Décubitus latéral Zéro complications

  32. Deuxième partie:Étiologie des épanch. pleuraux en réanimation • Incidence • Varie avec la technique de détection. • Cliniquement documenté: 8% Fartoukh, Chest 2002, 121:178-84 • Échographie systématique: 60% Mattison, Chest 1997, 111:1018-23 • Impact sur le diagnostic étiologique

  33. Etiologies Light 1972 Colt 1999 Heffner 1995 Mattison 1997 Fartoukh 2002 n = 150 n = 205 n = 1448 n = 62 * n = 113 * TRANSUDATS 47 (31.3) 29 (14.1) 377 (26.1) 32 (51.5) 35 (30.9) Insuffisance cardiaque 39 (26%) 22 (10.7%) 295 (20.4%) 22 (35.5%) 28 (24.8%) Hydrothorax du cirrhotique 5 (3.3%) / 43 (3%) 5 (8%) 6 (5.3%) Syndrome néphrotique 3 (2%) 7 (3.4%) 39 (2.7%) 5 (8%) 1 (0.8%) EXSUDATS INFECTIEUX 40 (26.6) 67 (32.6) 481 (33.2) 8 (12.9) 43 (37.9) Parapneumoniques 26 (17.3%) 54 (26.3%) 185 (12.8%) 7 (11.3%) 29 (25.6%) Empyèmes / 6 (2.9%) / 1 (1.6%) 12 (10.6%) Pleurésies tuberculeuses 14 (9.3%) 7 (3.4%) 296 (20.4%) / 2 (1.7%) EXSUDATS NON INFECTIEUX 63 (42) 152 (74.2) 590 (40.7) 22 (35.4) 35 (26.2) L’étiologie de l ’épanchement est liée au mode de détection des épanchements pleuraux

  34. Majorité d ’exsudats • Pleurésies infectieuses • Impact diagnostic de la pleurocentèse (45%) • Impact thérapeutique de la pleurocentèse (33%)

  35. Troisième partie:Étiologies particulières • Insuffisance cardiaque • Toxicité médicamenteuse • Hémothorax • Infection

  36. Épanchements pleuraux de l ’insuffisance cardiaque • Insuffisance ventriculaire gauche ou globale Wiener-Kronish, J Appl Physiol 1985;59:597-602 • Libre, Bilatéral (60 à 88% des cas) ou droit • Ponction non recommandée sauf si, • unilatéral ou asymétrique • douloureux • associé à un état fébrile • Attention 50% des pleurésies de l ’insuffisance cardiaque chronique sont des exsudats Romero Candiras, Am J Med 2001, Gostman, Am J Med 2001

  37. Diurétiques • Mobilisent par diffusion l ’eau des compartiments extra-vasculaire et pleural vers le sang • Augmentation des taux de protéines et de LDH dans le liquide pleural plus que dans le sang • Diagnostics différentiels: • ponctions multiples (lyse cellulaire) • foie cardiaque et LDH • Alternatives aux critères de Light • gradient d ’albumine < 12g/l

  38. Pleurésies médicamenteuses (isolées ou associées à des atteintes parenchymateuses) • Cordarone (macrophages spumeux) • Minoxidil, proctolol, méthysergide • Agents sclérosants utilisés en gastro-entérologie • Acyclovir • Chimiothérapies anticancéreuses • bléomycine, mytomycine, procarbazine, G-CSF, méthotrexate, cyclophosphamide, l’IL-2, l’itraconazole • Pleurésies lupiques induites: • Simvastatine, Clozapine, D-penicillamine

  39. Hémothorax • Traumatisme thoracique externe ou pénétrant • Plus rarement hémothorax non traumatiques • (MAV, saignements néoplasiques, troubles coagulation). • Diagnostic clinique: aspect macroscopique • Traitement • drainage thoracique précoce (gros calibres) suffisant dans 60 à 90% des cas . • En cas d’hémothorax cloisonné, mini thoracotomie • Fibrinolyse pleurale (250 000 UI SK ou 100 000 UI UK)

  40. Le chylothorax: un cas particulier • Aspect « laiteux » du liquide pleural classique • Dans 50% des cas, aspect sanglant, séreux ou trouble • Diagnostic de certitude: chylomicrons • électrophorèse des lipoprotéines: • Alternative aux chylomicrons: triglycérides • > 110 mg/dl, non-chyleux dans moins de 1% des cas • < 50 mg/dl non-chyleux dans moins de 5% des cas • Pseudo-chylothorax: pas de chylomicrons, riches en cholestérol (50% de tuberculoses)

  41. Épanchements pleuraux infectieux • L’infection pleurale est favorisée par la chirurgie, les traumatismes et les pneumopathies infectieuses. • La moitié des pneumonies ont une pleurésie • disparaissent sous antibiotiques (prévention des empyèmes) • 40% des empyèmes sont opérés et 20% décèdent. • Drainage thoracique fermé (1917) • La fibrinolyse pleurale (1949) n’a pas réduit les besoins en chirurgie (décortication, résection pulmonaire et costale).

  42. Épanchements pleuraux infectieuxLight, Am J Med. 1980;69(4):507-12 • Épanchements parapneumoniques simples • Liquide clair • pH>7.2 LDH<1000 UI glucose normal Lactates? • bactériologie négative • Épanchements parapneumoniques compliqués • Liquide clair ou trouble • pH<7.2 LDH>1000 UI glucose normal Lactates? • bactériologie parfois positive • Empyèmes • Liquide purulent • pas de biologie nécessaire • bactériologie parfois positive • Pleurésie tuberculeuse adénosine déaminase >40UI/l ou IFNg >140 pg/ml

  43. Colice ACCP Chest • Étude in silico • Critères de jugement (articles comprenant au moins 20 patients) • durée hospitalisation • toxicité des traitements et morbidité du drainage • extension de l ’inflammation pleurale • séquelles respiratoires et mortalité • Trois facteurs indiquant le drainage: • anatomie pleurale, bactériologie et la biochimie

  44. Pleurésie + sepsis Antibiothérapie Ponction exploratrice SYSTÉMATIQUE Pus? Oui Non pH pleural, culture bactériologie Drainage thoracique pH < 7.2 pH>7.2 Bactérie positive Enkystement Bact négative Taille du drain ? Durée? SK 250 000 UI/12h/3 jours Chirurgien Surveillance Clinique

  45. Épanchements pleuraux infectieux • Perspective des réanimateurs sur la problématique posée par les épanchements pleuraux en réanimation. • Ces derniers estimaient que: • un patient sur cinq avait un épanchement pleural • l’insuffisance cardiaque en était la 1ère cause (57%), • les infections venaient à la seconde place (16%). • Les réanimateurs qui effectuaient systématiquement une ponction pleurale le justifiaient par la crainte de passer à coté d’une infection pleurale . • Besoin de consensus Azoulay et al. J Crit Care. 2001;16(3):98-101.

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