TROMBOFILIAS CONGÉNITAS.

1. V Congreso Cubano de Patología Clinica CONAPAC 2004 TROMBOFILIAS CONGÉNITAS. Dr. Ariel Colina Rodríguez

2. INTRODUCCIÓN. • HEMOSTASIA. • FACTORES DE RIEGO. • DEFICIENCIAS FUNCIONALES O ANTIGÉNICAS.. • POLIMORFISMOS GENÉTICOS. • ESTUDIOS DE LABORATORIO • SELECCIÓN DE PRUEBAS. NIVEL DE EVIDENCIA. • RECOMENDACIONES.

3. ETAPA 1: VASOCONSTRICCIÓN Membrana Basal Subendotelio Colágeno Músculo liso Endotelio Lesión Endotelial Vasoconstricción refleja

4. ETAPA 2. HEMOSTASIA PRIMARIA 1. Adhesión Membrana Basal Subendotelio 2. Cambio de Forma Músculo liso Endotelio 3 Liberación 4. Reclutamiento Lesión Endotelial 4 3 3 2 1 3 2 F vW Colágeno

5. ETAPA 3. HEMOSTASIA SECUNDARIA Membrana Basal Subendotelio Músculo liso Endotelio FIBRINA TROMBINA 2 Factor Tisular Expresión de Fosfoíípidos F vW Colágeno

6. ETAPA 4: TROMBO Y MECANISMOS ANTITROMBÓTICOS Membrana Basal Subendotelio 1. Liberación del Activador Tisular del plasminogéno Músculo liso Endotelio 2. Expresión de Trombomodulina y activación de la proteína C. 1 PLASMINÓGENO FIBRINA Plasmina 3 TROMBINA 3. Activación de la coagulación 2 2 Degradación del Coágulo de fibrina

7. Proenzimas Factor Tisular Péptido señal Factor VII Propéptido Dominio GLA Factor XI Dominio EGF Región de activación Factor IX Dominio catalítico Dominio Kringle Factor X Domino de secuencias repetitivas Domino A Protrombina Dominio C Procofactores Dominio B Factor VIII Factor V Inhibidores Proteína C Proteína S

9. CÉLULA ENDOTELIAL PLAQUETA ACTIVADA FIBRINÓGENO PLAQUETA INHIBICIÓN: TROMBINA/AT TROMBINA FIBRINA ProS/ProCA FIBRINOLISIS TFPI FACTOR TISULAR ACTIVACIÓN PLAQUETARIA PROTEÍNAS DE LA MATRIZ SUBENDOTELIAL REGULACIÓN DE LA HEMOSTASIA

10. BALANCE DE LA COAGULACION VS ANTICOAGULACION ACTIVADORES PLASMINOGENO T-PA, FCTOR XII, FIBRINA PLAQUETAS FACTORES PLASMATICOS COAGULACION FIBRINOLISIS INHIBIDORES PAI alfa 2-AP H R G P INHIBIDORES AT III PC—PS HCII EPI

11. FACTORES tPA, PLG INCREMENTO DE LAS FUNCIONES HIPERACTIVIDAD PLAQUETARIA, TROMBOCITOSIS. FIBRINOLISIS AUMENTO DE FACTORES FACTOR V LEIDEN PROTROMBINA G20210A INHIBIDORES PAI, -2APL INHIBIDORES PLAQUETARIOS PGI2 COAGULACIÓN PLAQUETAS DISMINUCIÓN DE ANTICOAGULANTES NATURALES Pro C, Prot S, AT PÉRDIDA DE FUNCIONES

12. TROMBOFILIA TENDENCIA INCREMENTADA A LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA ADQUIRIDA O CONGÉNITA. MULTIFACTORIAL Y MULTIGÉNICA, PENETRANCIA INCOMPLETA, EXPRESIVIDAD VARIABLE, INTERACCIÓN GENÉTICA Y AMBIENTAL.

13. La Trombofilia es una enfermedad crónica con episodios de recurrencia.

14. FACTORES DE RIESGO DE TROMBOSIS VARIABLES QUE SE PRESENTAN EN DETERMINADOS INDIVIDUOS Y LOS PREDISPONEN A UNA MAYOR INCIDENCIA DE FENÓMENOS TROMBÓTICOS, QUE LAS PERSONAS QUE NO LOS TIENEN. LOS FACTORES DE RIESGO INCLUYEN: CARACTERÍSTICAS PERSONALES,CARACTERÍSTICAS FAMILIARES,FACTORES CIRCUNSTANCIALES,CONDICIONES CLÍNICAS ADQUIRIDASY TRASTORNOS HEREDITARIOS.

15. CARACTERÍSTICAS INDIVIDUALES. • ANTECEDENTES FAMILIARES DE TEV. • ANTECEDENTES PERSONALES DE TEV. • RAZA O SEXO. • OBESIDAD • HÁBITOS: TABAQUISMO, SEDENTARISMO, ESTRÉS.

16. CONDICIONES CLÍNICAS. • TRASTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS. • TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA. • SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDOS. • SÍNDROME NEFRÓTICO. • CID, PTT, HPN. • CÁNCER. • INFECCIONES. • TRAUMATISMOS. • CIRUGÍA. • PARÁLISIS. • EMBARAZO Y PUERPERIO. • COLITIS ULCERATIVA.

17. TROMBOFILIAS CONGÉNITAS. • DEFICIENCIA PROTEÍNAS ANTICOAGULANTES: (AT, PC, PS) 5-20%. • POLIMORFISMOS GENÉTICOS (40%): • RESISTENCIA A LA PROTEÍNA C ACTIVADA (FACTOR V LEIDEN). • PROTROMBINA G20210A.

18. DEFICIENCIA DE AT (1965) • DEFICIENCIA DE PROTEÍNA C (1981) • DEFICIENCIA DE PROTEÍNA S (1984) • RESISTENCIA A LA PROTEÍNA C (1993) • FACTOR V LEIDEN (1994) • HIPERHOMOCISTEINEMIA (1994) • GEN DE LA PROTROMBINA G20210A (1996)

19. MÉTODOS PARA ESTUDIAR LAS PROTEÍNAS DE LA COAGULACIÓN. FUNCIONALES: COAGULOMÉTRICOS O CRONOMÉTRICOS. CROMOGÉNICOS. INMUNOLÓGICOS: INMUNODIFUSIÓN RADIAL. ELECTROINMUNODIFUSIÓN. INMUNOELECTROFORESIS CRUZADA. ELISA, OTROS.

20. DEFICIENCIA DE ANTITROMBINA (AT)-127 mutaciones diferentes. TIPO I: NIVELES DISMINUIDOS DE LA PROTEÍNA DETERMINADA FUNCIONALMENTE Y ANTIGÉNICAMENTE (50% DEL VALOR NORMAL). TIPO II: PRODUCCIÓN DE UNA VARIANTE DE LA PROTEÍNA ANORMAL. II RS (ALTERACIÓN EN EL SITIO DE REACCIÓN) II HBS (ALTERACIÓN EN LA UNIÓN CON LAS HEPARINAS) II PE (ALTERACIÓN EN AMBOS)

21. AT FUNCIONAL: MIDE LA HABILIDAD PARA INHIBIR LA TROMBINA O EL FACTOR Xa. LA TROMBINA RESIDUAL O EL X ACTIVADO SON DETERMINADOS ACTUALMENTE CON SUSTRATOS CROMÓGENIICOS. LOS ENSAYOS QUE MIDEN LA ACTIVIDAD PROGRESIVA HAN SIDO REMPLAZADOS POR ENSAYOS DE COFACTOR DE HEPARINAS. AT ANTIGÉNICA: SE DETERMINA LA PRESENCIA DE LA AT MEDIANTE ANTICUERPOS MONOCLONALES QUE RECONOCEN DIFERENTES EPÍTOPES DE LA PROTEÍNA. SON UTILIZADOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS VARIANTES TIPO II

22. CAUSAS DE DEFICIENCIAS ADQUIRIDAS DE DEFICIENCIA DE AT. TRATAMIENTO CON HEPARINAS. CID. PRE-ECPLAMSIA. HEPATOPATÍAS. SÍNDROME NEFRÓTICO. CIRUGÍA MAYOR. NEOPLASIAS. LMA-M3. TRATAMIENTO CON L-ASPARGINASA.

23. DEFICIENCIA DE PROTEÍNA C. 161 mutaciones diferentes. TIPO I: REDUCCIÓN DE LA ACTIVIDAD Y DEL ANTÍGENO. TIPO II: DEFECTO CUALITATIVO DEBIDO A UNA VARIANTE DE PROTEÍNA C. REDUCIDA LA ACTIVIDAD Y NORMAL LA CONCENTRACIÓN DE ANTÍGENO.

24. SENSIBILIDAD DE ENSAYOS DE PROTEÍNA C EN PLASMA PARA PROTEÍNA C DISFUNCIONAL

25. CAUSAS DE DEFICIENCIA DE PROTEÍNA C ADQUIRIDAS. TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES. ENFERMEDAD HEPÁTICA. CID. DEFICIENCIA DE VITAMINA K.

26. DEFICIENCIA DE PROTEÍNA S. 131 mutaciones diferentes. TIPO I: DISMINUCIÓN DEL ANTÍGENO TOTAL Y LIBRE Y DE LA ACTIVIDAD. TIPO II: DEFECTO CUALITATIVO DEBIDO A UNA VARIANTE DE PROTEÍNA S. LA ACTIVIDAD ESTÁ REDUCIDA Y ES NORMAL LA CONCENTRACIÓN DE ANTIGÉNO LIBRE. TIPO III: REDUCIDA LA ACTIVIDAD Y LA CONCENTRACIÓN DE ANTIGÉNO LIBRE, NORMAL LA CONCENTRACIÓN DE ANTÍGENO TOTAL.

27. LAS FRACCIONES TOTAL Y LIBRE SE MIDEN MEDIANTE MÉTODOS INMUNOENZIMÁTICOS. LA FRACCIÓN LIBRE SE DETERMINA, PREVIA PRECIPITACIÓN DEL COMPLEJO FORMADO POR LA PS Y LA PROTEÍNA QUE UNE C4b, UTILIZANDO POLIETILENGLICOL. LOS NIVELES DE PS TOTAL SE SOBRELAPAN EN PERSONAS NORMALES Y HETEROCIGÓTICOS Y SE INCREMENTAN CON LA EDAD, POR TANTO LA MEDIDA DE PS LIBRE TIENE MAYOR SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DIAGNÓSTICA QUE LA TOTAL.

28. CAUSAS DE DEFICIENCIAS ADQUIRIDAS DE PROTEÍNA S. EMBARAZO. PUERPERIO. USO DE CONTRACEPTIVOS ORALES.. ANTICOAGULACIÓN ORAL. ANTICOAGULANTE LÚPICO. ENFERMEDADES HEPÁTICAS. CID.. DEFICIENCIA DE VITAMINA K.

29. EN LAS DEFICIENCIAS DE AT,PC Y PS LOS ESTUDIOS DE ADN SE UTILIZAN PARA DETERMINAR LAS ALTERACIONES GENÓMICAS QUE PRODUCEN EL FENOTIPO DEFICIENTE. POR LA GRAN CANTIDAD DE EVENTOS ENCONTRADOS SON ÚNICAMENTE UTILIZADAS CON FINES INVESTIGATIVOS Y NO DIAGNÓSTICOS.

30. POLIMORFISMOS GENÉTICOS

31. POLIMORFISMOS GENÉTICOS DE PROTEÍNAS PROCOAGULANTES XII DAÑO TISULAR XIIa FT VII VIIa IX XI XIa X FT-FVIIa IXa Xa VIII VIIIa XIII XIIIa V Va II IIa I Ia

32. RESISTENCIA A LA PROTEÍNA C ACTIVADA. Dahlbäck B, Carlsson M, Svensoon P. Familial thrombophilia due to a previously unrecognizae mechanism charaterized by poor anticoagulant response to activated protein C: Predition of a cofactor to activated protein C. Proc Natl Acad Sci.1993;90:1004-1008.

33. RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO. PLASMA NO DILUIDO . EL TIEMPO DE COAGULACIÓN (TP, TPTA, Xa) ES MEDIDO EN PRESENCIA Y AUSENCIA DE PCA (CANTIDAD CALIBRADA) Y EL RESULTADO SE EXPRESA COMO LA RAZÓN TCP CON PCA/ TC PLASMA SIN PCA O UNA RAZON PARA EL PACIENTE/RAZÓN PLASMA CONTROL NORMAL. PLASMA DILUIDO CON PLASMA SUSTRATO DEFICITARIO DE FACTOR V. EL TIEMPO DE COAGULACIÓN (TP, TPTA, Xa) ES MEDIDO EN PRESENCIA Y AUSENCIA DE PCA (CANTIDAD CALIBRADA) Y EL RESULTADO SE EXPRESA COMO LA RAZÓN TCP CON PCA/ TC PLASMA SIN PCA.

34. DIFERENTES COAGULÓMETROS PRODUCEN DIFERENTES RESULTADOS. LA FRECUENCIA DE FV LEIDEN ES ELEVADA POR LO QUE LOS VALORES DE REFERENCIA DEBEN OBTENERSE EXCLUYENDO LA PRESENCIA DE LA MUTACIÓN. EL PLASMA DEBE SER POBRE EN PLAQUETAS, ESTAS REDUCEN LA RAZÓN. SEPARADOS RANGOS SON NECESITADOS PARA MUESTRAS FRESCAS Y CONGELADAS.

35. FACTOR V LEIDEN. Bertina RM, Koeleman BPC, Koster T, Rosendaal FR, et al. Mutation in blood coagulation factor V associated with resistence to activated protein C. Nature. 1994;369:64-67. PROTROMBINA G20210A. Poort SR, Rosendaal FR, Reitsman PH, Bertina RM. A common genetic variation in the 3´-untraslated region of the prothrombin gene is associated with elevated plasma prothrombin level and an increase in venous thrombosis. Blood. 1996;88:3698-3703.

36. FACTOR V ACTIVADO FACTOR V INACTIVADO Arg 306 Arg 506 Arg 306 Arg 506 Arg 679 Arg 679 PROTEÍNA S PC PCA TROMBINA TM CÉLULA ENDOTELIAL

40. 5,10-METIL THF HOMOCISTEÍNA  SINTESA DE CISTATIONA CISTATIONA CISTEÍNA MTHFR THF 5-METIL THF METIONINA SERINA PROTEÍNAS

41. La asociación de Trombosis Venosa (TV) e Hiperhomocisteinemia está probada, pero la medición es controversial, como la homocisteina puede ser disminuida con tratamiento con ácido fólico, vitamina B12 y vitamina B6, la determinación de homocisteina puede ser indicada en pacientes con TV.

42. LOS ESTUDIOS MOLECULARES DEL ADN O ARN SON PRUEBAS DIRECTAS BASADAS EN LA AMPLIFICACIÓN O DETECCIÓN DIRECTA DE LAS SECUENCIAS DEL GEN ADN/ARN QUE PORTAN LA MUTACIÓN. LOS SISTEMAS MÁS UTILIZADOS DE PCR SON: DIGESTIÓN CON ENZIMAS DE RESTRICCIÓN (MnlI-FACTOR V LEIDEN Y HindIII -G20210A. AMPLIFICACIÓN ALELO ESPECÍFICAS. HIBRIDIZACIÓN ALELO ESPECÍFICA. DETECCIÓN FLUORESCENTE DE PRODUCTO DE PCR CON SONDA ALELO ESPECÍFICA (1 ETAPA).

43. PCR Y DIGESTIÓN CON ENZIMAS DE RESTRICCIÓN MNL1- FACTOR V LEIDEN)

44. PCR Y DIGESTIÓN CON ENZIMAS DE RESTRICCIÓN HindIII - G20210A.

45. PREVALENCIA EN POBLACIÓN SANA PREVALENCIA EN POBLACIÓN CON TEV RR TEV FACTOR DE RIESGO

46. Objetivos de los estudios de trombofilias. • Conocer la etiología e informar al paciente (una condición trombofílica en un paciente con trombosis no implica conocer la causa, sino un factor que contribuyó al evento). • Decidir sobre el tratamiento. Duración, Intensidad, Detención. • Actuar sobre futuras situaciones de riesgo del paciente. • Acciones sobre familiares.

47. Niveles de Evidencias. • Nivel 1: Recomendación basada en 1 o más estudios prospectivos bien diseñados. • Nivel 2: Estudios retrospectivos o estudios anecdóticos múltiples con consenso. • Nivel 3: Estudios anecdóticos aislados y consenso de expertos.

49. Recomendaciones. • Factor V Leiden (RPCA), Proteína C, Proteína S, AT y G20210A. Pacientes con TVP (jóvenes o con historia familiar). Nivel 2 con algunos nivel 1. • ACA y AL: Pacientes con ETV idiopática o asociada con Enfermedades autoinmunes o en ausencia de historia familar. Nivel 2 con algunos nivel 1.

50. PACIENTES DE QUE DEBEN SER EVALUADOS PARA TROMBOFILIAS CONGÉNITAS. Evidencia Nivel 2. • HISTORIA DE TROMBOSIS RECURRENTE. • TROMBOSIS EN LA JUVENTUD (ANTES DE LOS 50 AÑOS). • TROMBOSIS NO PROVOCADA A CUALQUIER EDAD. • TROMBOSIS NEONATAL FULMINANTE. • TROMBOSIS EN SITIOS INUSUALES (CEREBRAL, MESENTÉRICA, PORTAL, HEPÁTICA ,RENAL). • TROMBOSIS ASOCIADA AL EMBARAZO O PUERPERIO, USO DE CONTRACEPTIVOS ORALES Y TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA.. • TROMBOSIS ASOCIADA A CIRUGÍA U OTRAS PROVOCACIONES.