Indicazioni alla Nutrizione Artificiale (NA)

1. Indicazioni alla Nutrizione Artificiale (NA) • Pazienti con stato di malnutrizione all’atto del ricovero e insufficiente apporto calorico per os per più di 5 dì • Pazienti con normale stato nutrizionale all’atto del ricovero e previsione di inadeguato apporto calorico per os per > 7-10 dì • Ipercatabolismo grave o medio con previsione di insufficiente nutrizione orale

3. Candidati alla NE Sono candidati alla NE tutti i pazienti che non possono, non vogliono o non devono alimentarsi per bocca e che abbiano un tratto gastroenterico funzionante.

4. Vantaggi della NE • Mantenimento anatomico e funzionale del tratto GI • Aumentata utilizzazione dei nutrienti • Somministrazione più facile e sicura • Costi inferiori • Migliore accettazione e tolleranza da parte del paziente • Minori e meno gravi complicanze

5. Controindicazioni alla NE in pazienti con: • subocclusione intestinale, • vomito intrattabile, • ileo paralitico • diarrea severa che renda difficoltosa la gestione metabolica del paziente • fistole enterocutanee prossimali (“alte”) e/o ad elevata portata • ischemia intestinale cronica.

6. Indicazioni limite alla NE • Gastroparesi: infusione sottopilorica • Ileo paralitico, in corso di pancreatite acuta, nel postoperatorio precoce, dopo trauma: l’infusione di nutrienti per via enterale a bassa velocità stimola la ripresa della peristalsi • Fistole enteriche a bassa portata: documentato l’effetto positivo sulla loro chiusura • Fistole digestive alte: è possibile l’infusione digiunale • Resezioni intestinali massive: valutare empiricamente la tollerabilità della NE

7. NAD: Nutrizione Artificiale Domiciliare 1) INTEGRATORI: generici o per disfagia 2) NED: Nutrizione Enterale Domiciliare 3) NPD: Nutrizione Parenterale Domiciliare

8. NAD Consulenza dietologica INTEGRATORI NED: Nutrizione Enterale Domiciliare NPD: Nutrizione Parenterale Domiciliare

9. NAD La NAD consente di trattare a domicilio pazienti, in condizioni di stabilità clinica, che altrimenti avrebbero necessità di ricovero ospedaliero per ricevere il solo trattamento nutrizionale. Valutazione almeno 48 ore prima della dimissione

10. Indicazioni alla NAD • L’indicazione alla NAD viene posta su base clinica, etica, di adeguatezza ambientale e del paziente/caregiver alla gestione domiciliare del trattamento. • Nel caso di inadeguatezza ambientale o del paziente/caregiver, la NAD deve comunque essere assicurata al paziente in ambiente non ospedaliero, ma idoneo alla corretta gestione del trattamento.

11. Consulenza dietologica iniziale allo scopo di: • valutare insieme al medico ospedaliero la NA • attivare i servizi territoriali • effettuare un addestramento diretto o meno alla gestione domiciliare • cooperazione tra reparto ospedaliero e dietista nella gestione dell’addestramento e dell’invio a domicilio • redigere referto specialistico, riportante i dati clinici rilevanti, il tipo di accesso enterale o parenterale, la terapia nutrizionale, indirizzato al MMG

12. Consulenza dietologica iniziale allo scopo di: • attivare il Service NAD, inviando alla Farmacia ospedaliera l’apposito modulo. • effettuare la prescrizione non ripetibile dei prodotti, materiali e delle apparecchiature. • consegnare al paziente le istruzioni alla gestione ordinaria e al riconoscimento e primo trattamento delle complicanze.

13. 1) INTEGRATORI PER DOMICILIOConsulenza dietologica facoltativaInvio di modulo apposito in DietologiaValutazione del Servizio di Dietologia: prescrizione, visita dietologica oppure consiglio di utilizzare alimenti naturaliRitiro dei nutrienti entro 48 ore presso la Farmacia ospedaliera, in determinate fasce orarie. Followup in Dietologia e/o MMG

14. 1a) Integratori generici per os • Nei casi in cui l'alimentazione per via orale debba essere integrata per periodi prolungati con preparati nutrizionali(in polvere o liquidi) a formula definita, sostitutivi o integrativi del pasto; l'apporto nutritivo dell'integratore deve rappresentare almeno il 50% del fabbisogno previsto. • Nei casi in cui sia indicato l'impiego di prodotti nutrizionali (in polvere o liquidi) a formulazione specifica per malattia o per situazione clinica. La prescrizione di tali prodotti deve comunque rientrare in un protocollo terapeutico definito.

15. 1b) Integratori per disfagia Nei casi in cui sia necessaria, per assicurare un sufficiente apporto idrico, la prescrizione di acqua gelificata o di appositi preparati addensanti

16. 2) NED: Nutrizione Enterale Domiciliare • Paziente con SNG o PEG o con digiunostomia. • Consulenza dietologica • Attivazione dell’assistenza territoriale • Attivazione del “Service” per la NED • Addestramento (IP reparto+dietiste) • SERVICE: fornitura a domicilio di nutrienti, piantana, sacche, deflussori, pompa, kit per medicazione

17. 2) NED: Nutrizione Enterale Domiciliare • Registro nazionale in Dietologia • Contatto telefonico 1-2 volte al mese per rifornimento materiale • Contatti telefonici con MMG e servizi territoriali • Followup clinico nutrizionale in Dietologia • Visite periodiche e controllo della stomia

18. 3) NPD: Nutrizione Parenterale Domiciliare 3a) A breve termine ovvero in un paziente oncologico non in fase terapeutica attiva 3b) A lungo termine ovvero in caso di insufficienza intestinale benigna

19. Controindicazioni alla NPD In tutti i casi in cui possa essere realizzato un approccio di NA per la via enterale, comunque sufficiente a soddisfare integralmente le esigenze nutrizionali del paziente. Controindicazioni relative possono essere rappresentate da gravi coagulopatie o sindromi trombofiliche, nelle quali rischi e benefici della NPD devono essere valutati caso per caso.

20. 3a) A breve termine, ovvero in un paziente oncologico non in fase terapeutica attiva • Pazienti oncologici terminali, con prognosi quoad vitam > di 35-40 gg, ed indice di Karnofsky >50 e con il tubo digerente inutilizzabile. Es. carcinosi peritoneale. • Quando siano presenti deficit nutrizionali/digestivi gravi, postumi di trattamenti oncologici aggressivi, senza evidenza di malattia in atto. • Pazienti con malattia avanzata in cui la prognosi finale è condizionata più dalla malnutrizione o ipofagia che dalla progressione di malattia, purchè la qualità di vita del paziente sia accettabile

21. 3a) A breve termine, ovvero in un paziente oncologico non in fase terapeutica attiva • Paziente con catetere venoso centrale • Consulenza dietologica • Attivazione dell’assistenza territoriale • Attivazione del “Service” per la NPD a breve termine • SERVICE: Addestramento al domicilio, fornitura a domicilio di nutrienti, piantana, sacche, deflussori, kit per medicazione • Followup: MMG e servizi territoriali, Service e Dietologia

22. 3b) A lungo termine ovvero in caso di insufficienza intestinale benigna • Sindrome da intestino corto • Alterazioni della motilità intestinale: pseudo-ostruzione, esiti tardivi di enterite attinica, neuropatie tossiche e ischemiche. • Malassorbimenti gravi non trattabili: malattia celiaca non-responder,… • Patologie rare: errori metabolici congeniti che determinano malassorbimento , sclerodermia, linfangectasia, amiloidosi, VIP syndrome.

23. 3b) A lungo termine ovvero in caso di insufficienza intestinale benigna • Paziente con catetere venoso centrale • Consulenza dietologica • Attivazione dell’assistenza territoriale • Attivazione del “Service” per la NPD a lungo termine • SERVICE: Addestramento al domicilio, fornitura a domicilio di nutrienti, piantana, sacche, pompe peristaltiche, deflussori, kit per medicazione • Followup: MMG e servizi territoriali, Service e Dietologia