Anemie door Vitamine B12 en Foliumzuur Deficiëntie

1. Anemie door Vitamine B12 en Foliumzuur Deficiëntie KL Wu, Roadshow Hematologie 2012

2. Vitamine B12 (Cobalamine) 1 • aanmaak methionine  DNA synthese • myeline  zenuw • afhankelijk inname (dierlijke producten) • intrinsiek factor (pariëtale cellen maag), terminale ileum • opslag lever (2-5 mg)

3. Megaloblastaire anemie 2 • MCV > 100 fl • 65% Vitamine B12 deficiëntie • 35% Foliumzuur deficiëntie • Pitfall MCV • MCV normaal: VitB12/Fz deficiëntie in combinatie met ijzer deficiëntie of Thallasemie • MCV verhoogd door: reticulocytose, alcohol, hypothyreoide, myelodysplasie

4. Symptomen/verschijnselen Vitamine B12 deficiëntie 3 • Macrocytaire anemie, milde leukocytopenie en thrombocytopenie, hypersegmentatie neutrofielen • Neurologische verschijnselen: concentratiestoornissen, tintelingen, ataxie, spierzwakte, dementie en psychose • Anemie en neurologische verschijnselen kunnen afzonderlijk van elkaar optreden

5. Hypersegmentatie 4

6. Atrofische glossitis 5

7. Indicaties voor bepaling Vitamine B12 6 Inadequate inname Weinig dierlijke producten, malnutritie Gestoorde absorptie Auto-immuun gastritis Gastric bypass of gastrectomie Resectie dunne darm Pancreasinsufficientie Medicijnen: colchicine, protonremmers, metformin Biologische competitie: bacteriële overgroei, lintworminfectie Congenitaal

8. Oorzaken Vitamine B12 deficiëntie

9. Metformin en Vitamine B12 deficiëntie 8 • Verhoogd risico op Vitamine B12 deficiëntie • Odds ratio 3.0 na 3 jaar • 20% na 7 jaar • Risicofactoren: • Duur metformin • Dosering metformin • Vitamine B12 inname • Leeftijd • Co-medicatie

10. Diagnostiek Vitamine B12 deficientie 9 • Vitamine B12 bepaling • Totale hoeveelheid Vitamine B12 gebonden aan transcobalamine en haptocorrine • Actieve Vitamine B12 (gebonden aan transcobalamine) • 10-20 % van totale Vitamine B12

11. Diagnostiek Vitamine B12 deficiëntie • Vitamine B12 bepaling • Totale Vitamine B12: 200-900 ng/l (148-664 pmol/l) • 10-15% bevolking een verlaagd serumwaarde • 25-50% met verlaagd VitB12 op serumniveau  echte deficiëntie op weefselniveau. • Vals verlaagde serumwaarde bij multipel myeloom, HIV-infectie, zwangeren, pilgebruik

12. Diagnostiek Vitamine B12 deficientie 11 11 11 • Vitamine B 12 bepaling • zeker deficiënt < 135 ng/l (≈100 pmol/l) • zeker voldoende > 270 ng/l (≈200 pmol/l) • grijsgebied 135- 270 ng/l

13. Rol Vitamine B12 in homocysteine en methylmalonzuurmetabolisme

14. Diagnostiek Vitamine B12 deficiëntie 13 • Homocysteine en Methylmalonzuur (MMA) • Vitamine B12 is een co-enzym voor methioninesynthetase en L-methylmalonyl-co-enzym-A-mutase • Vitamine B12 deficiëntie: Homocysteine  en MMA  • Foliumzuur deficiëntie: Homocysteine  en MMA = • MMA bepaling is geen routine • Verhoogd homocysteine bij nierinsufficiëntie, Vitamine B6, Hypothyreoidie

15. Diagnostiek Vitamine B12 deficiëntie 14 Antistoffen tegen intrinsic factor of pariëtaalcellen 50% respectievelijk 85% pernicieuze anemie aanwezig (hoge specificiteit, lage sensitiviteit) Serumgastrine 90% pernicieuze anemie verhoogd

16. Vitamine B12 suppletie: oraal vs intramusculair

17. Vitamine B12 suppletie 16 • Neurobion IM • - cyanocobalamine 1mg + pyridoxine, hydrochloride 100mg + thiamine, hydrochloride 100mg / 3ml • - 6 amp, 6 euro • Tribvit • - cyanocobalamine 500µg + foliumzuur 0,8mg + pyridoxine, • hydrochloride 3mg • - 60 compr, 16 euro • Befact forte • - cyanocobalamine 20µg + pyridoxine, hydrochloride 250mg + riboflavine 10mg + thiamine, nitraat 250mg ] • - 30 compr, 8 euro

18. Advies: Vitamine B12 suppletie 17 • Met klinische verschijnselen • starten met Neurobion (initiëel) en onderhoud (Neurobionim elke maand of Tribvit) • Zonder klinische verschijnselen • Neurobion/Tribvit

19. Foliumzuur (Vitamine B11) 18 • Folaat (anion-vorm) is instabiel en wateroplosbaar • Foliumzuur (voedingssupplement)  tetrahydrofolaat • Folinezuur ≠ foliumzuur (metabool actiever en langere T1/2) • Co-enzym bij vele processen, oa purine en pyrimidine • Afhankelijk inname (bladgroen) • Enzymatische bewerking (alcohol), opname in jejunem • Dagelijks behoefte 300µg • 10-20% onvoldoende foliumzuur inname

20. Symptomen/verschijnselen Folaat deficiëntie 19 • Macrocytaire anemie, milde leukocytopenie en thrombocytopenie • Neurologisch verschijnselen: concentratie stoornissen, tintelingen, ataxie, spierzwakte, dementie en psychose • Onvruchtbaarheid • Gestoorde zwangerschap

21. Indicaties voor bepaling Folaat 20 Inadequate inname Weinig bladgroen of koken, malnutritie Verhoogde behoefte Zwangerschap, snelle groei kinderen, genetische polymorfisme (methyleen tetrahydrofolaat reductase), hemolyse…. Gestoorde absorptie Resectie dunne darm, darmziekten, alcohol

22. Medicamenteuze interacties met folaat 21 • Foliumzuur antagonisten • Het verhindert de reductie van folaat of dihydrofoliumzuur tot • tetrahydrofoliumzuur, een essentiële stap bij de synthese van • nucleïnezuren en bij de celdeling. eg MTX, trimethoprim • Overige interacties: • Metformine (absorptie Fz ) • Fenyntoïne (versnelde metabolisme)

23. Foliumzuur suppletie 22 • Foliumzuur 1-4 mg per dag • Altijd tevoren Vitamine B12 deficiëntie uitsluiten: -maskeren onderliggend VitB12 deficiëntie -Verergeren neurologische verschijnselen

24. Take home message 23 • Vitamine B12 en Foliumzuur -deficiënties komen frequent voor • Grijsgebied totale Vitamine B12: 135- 270 ng/l • Homocysteïne bepaling • Hoge dosis Vitamine B12 kan oraal worden gegeven bij pernicieuze anemie • Bij foliumzuur suppletie altijd tevoren Vitamine B12 bepalen

25. 24