La malattia che impoverisce e la povertà che fa ammalare

1. La malattia che impoverisce e la povertà che fa ammalare Torino, 26 marzo 2009

2. Mortalità generale per zone statistiche a TorinoRischi Bayesiani medi standardizzati per età I torinesi non sono tutti uguali di fronte al rischio di morte 1989- 1993 1999- 2003

3. Ricoveri ospedalieri a Torino per zona statistica di residenza. Rischi relativi bayesiani 1997 - 1998 2003 - 2004 I torinesi non sono tutti uguali di fronte alrischiodiricovero

4. Vantaggio in anni di speranza di vita tra chi viveva in isolato ricco e chi viveva in isolato povero Disparità che si allargano nel tempo con un impatto relativo crescente Regione Piemonte, Relazione sullo stato di salute, 2006

5. Controllo sulla distribuzione delle risorse e opportunità (materiali, status, aiuto): disoccupato, basso reddito, immigrato, madre sola… Contesto economia lavoro coesione sociale welfare esposizione determinanti sociali Esposizione a fattori di rischio stress stili vita ambiente accesso a cure +++ +++ + ++ vulnerabilità Disuguaglianze di salute conseguenze Mobilità sociale discendente + Impatto: 1.4-9.5 %PIL (Mackenbach et al, 2007) Prendere di mira i determinanti sociali di salute Migliorare le condizioni di vita (esposizione, vulnerabilità, mobilità) Misura/valutazione/ricerca/formazione/patrocinio Commissione OMS su Determinanti Sociali di Salute, Lancet 2008 Modificato da Diderichsen, 2001

6. Controllo sulla distribuzione delle risorse e opportunità (materiali, status, aiuto): disoccupato, basso reddito, immigrato, madre sola… Contesto economia lavoro coesione sociale welfare determinanti sociali esposizione Esposizione a fattori di rischio stress stili vita ambiente accesso a cure +++ +++ + ++ vulnerabilità Disuguaglianze di salute Le risposte delle politiche locali: Profili epidemiologici e Piani di Salute (PePS) Conferenza Provinciale di Salute conseguenze Mobilità sociale discendente + Impatto: 1.4-9.5 %PIL (Mackenbach et al, 2007) Prendere di mira i determinanti sociali di salute Migliorare le condizioni di vita (esposizione, vulnerabilità, mobilità) Misura/valutazione/ricerca/formazione/patrocinio Commissione OMS su Determinanti Sociali di Salute, Lancet 2008 Modificato da Diderichsen, 2001

7. Controllo sulla distribuzione delle risorse e opportunità (materiali, status, aiuto): disoccupato, basso reddito, immigrato, madre sola… Contesto economia lavoro coesione sociale welfare determinanti sociali esposizione Esposizione a fattori di rischio stress stili vita ambiente accesso a cure +++ +++ + ++ vulnerabilità Disuguaglianze di salute Priorità di Conferenza Provinciale di Salute: Protezione fragili da emergenze stagionali conseguenze Mobilità sociale discendente + Impatto: 1.4-9.5 %PIL (Mackenbach et al, 2007) Prendere di mira i determinanti sociali di salute Migliorare le condizioni di vita (esposizione, vulnerabilità, mobilità) Misura/valutazione/ricerca/formazione/patrocinio Commissione OMS su Determinanti Sociali di Salute, Lancet 2008 Modificato da Diderichsen, 2001

8. Controllo sulla distribuzione delle risorse e opportunità (materiali, status, aiuto): disoccupato, basso reddito, immigrato, madre sola… Contesto economia lavoro coesione sociale welfare determinanti sociali esposizione Esposizione a fattori di rischio stress stili vita ambiente accesso a cure +++ +++ + ++ vulnerabilità Disuguaglianze di salute Priorità di Conferenza Provinciale di Salute: Progetto Giano (ricerca pro-attiva di ipertensione da MMG) conseguenze Mobilità sociale discendente + Impatto: 1.4-9.5 %PIL (Mackenbach et al, 2007) Prendere di mira i determinanti sociali di salute Migliorare le condizioni di vita (esposizione, vulnerabilità, mobilità) Misura/valutazione/ricerca/formazione/patrocinio Commissione OMS su Determinanti Sociali di Salute, Lancet 2008 Modificato da Diderichsen, 2001

9. Controllo sulla distribuzione delle risorse e opportunità (materiali, status, aiuto): disoccupato, basso reddito, immigrato, madre sola… Contesto economia lavoro coesione sociale welfare determinanti sociali esposizione Esposizione a fattori di rischio stress stili vita ambiente accesso a cure +++ +++ + ++ vulnerabilità Disuguaglianze di salute Progetto Fragili Orizzonti : promuovere capacità di strutture sociali e soggetti di assorbire momenti di crisi conseguenze Mobilità sociale discendente + Impatto: 1.4-9.5 %PIL (Mackenbach et al, 2007) Prendere di mira i determinanti sociali di salute Migliorare le condizioni di vita (esposizione, vulnerabilità, mobilità) Misura/valutazione/ricerca/formazione/patrocinio Commissione OMS su Determinanti Sociali di Salute, Lancet 2008 Modificato da Diderichsen, 2001

10. Controllo sulla distribuzione delle risorse e opportunità (materiali, status, aiuto): disoccupato, basso reddito, immigrato, madre sola… Contesto economia lavoro coesione sociale welfare determinanti sociali esposizione Esposizione a fattori di rischio stress stili vita ambiente accesso a cure +++ +++ + ++ vulnerabilità Disuguaglianze di salute Fragili Orizzonti-FIMMG: Contributo di MMG: prossimità, competenza, strumenti? su rischio di interruzione di percorso di cura conseguenze Mobilità sociale discendente + Impatto: 1.4-9.5 %PIL (Mackenbach et al, 2007) Prendere di mira i determinanti sociali di salute Migliorare le condizioni di vita (esposizione, vulnerabilità, mobilità) Misura/valutazione/ricerca/formazione/patrocinio Commissione OMS su Determinanti Sociali di Salute, Lancet 2008 Modificato da Diderichsen, 2001

11. Fragili Orizzonti-FIMMG contributo di MMG: prossimità, competenza, strumenti? su rischio di conseguenze sociali della malattia Controllo sulla distribuzione delle risorse e opportunità (materiali, status, aiuto): disoccupato, basso reddito, immigrato, madre sola… Contesto economia lavoro coesione sociale welfare determinanti sociali esposizione Esposizione a fattori di rischio stress stili vita ambiente accesso a cure +++ +++ + ++ vulnerabilità Disuguaglianze di salute conseguenze Mobilità sociale discendente + Impatto: 1.4-9.5 %PIL (Mackenbach et al, 2007) Prendere di mira i determinanti sociali di salute Migliorare le condizioni di vita (esposizione, vulnerabilità, mobilità) Misura/valutazione/ricerca/formazione/patrocinio Commissione OMS su Determinanti Sociali di Salute, Lancet 2008 Modificato da Diderichsen, 2001

12. Vulnerabilità • Cosa si intende per vulnerabilità: • “Insieme di caratteristiche di una persona o di un gruppo e della situazione in cui si trovano a vivere, che influenza la loro capacità di anticipare, adattarsi, resistere all’impatto di eventi negativi” (Wisner, 2004). • Non necessariamente è da correlarsi a situazioni di povertà, quanto più da interpretarsi come “una minore capacità della struttura sociale e dei soggetti ad assorbire i momenti e le fasi di crisi”

13. Vulnerabilità e salute • Cosa si sa già dalla letteratura medica: • La malattia può aumentare il rischio di vulnerabilità sociale: ricadute sull’economia familiare e sul lavoro. A sua volta la vulnerabilità sociale può mettere in moto nuove malattie, perché espone a povertà materiale (stress, stili di vita insalubri, limitazioni di accesso alle cure necessarie) • Cosa aggiunge di nuovo questo studio: • Grazie al contributo del medico di famiglia, viene misurata la frequenza con cui lo svantaggio sociale minaccia la continuità nel percorso di curae con cui la malattia pregiudica la carriera sociale • Quali implicazioni per le politiche: • In questa fase sfavorevole di ciclo economico è particolarmente importante monitorare questo circolo vizioso; il SSN può svolgere un ruolo attivo attraverso l’impegno dei suoi professionisti nel riconoscimento precoce di percorsi di vulnerabilità

14. I determinanti dell’accesso alle cure Uno dei principali determinati dell’accesso ai servizi sanitari è sicuramente la capacità di affrontare le spese sanitarie (Ensor T, 2004) • i risultati dello studio SHARE (Survey of Health, Ageing and Retirement in • Europe), condotto su un campione di adulti ultra 50enni di dieci Paesi • europei, mostrano che l’interruzione di un percorso assistenziale è più un problema di costi, che non di accessibilità, ed è maggiore nelle classi di reddito più basse (Mielck E, in print) • Altre due importanti dimensioni dell’accesso. • geografiche: possibilità di trasporto e/o la distanza delle strutture sanitarie (ambulatori, ospedali, centri specialistici ecc.) • organizzative: modalità con cui organizzato un servizio sanitario (giorni di apertura, orari, possibilità di accesso extra-orario, modalità di prenotazione, tempo di “attesa” in sala di attesa…) (Forrest C.B, 1998)

15. Accesso, continuità delle cure e salute • Un altro importante aspetto dell’assistenza sanitaria che condiziona • l’accesso ai servizi è rappresentato dalla continuità delle cure primarie: • avere un MMGa cui ci si rivolge nel bisogno, di cui ci si fida e che ci conosce da tempo fa sì che si seguano i suoi consigli, si eseguano le visite o gli esami specialistici che ci prescrive e, pertanto, si corra meno il rischio di interrompere i percorsi sanitari (Sans-Corrales M, 2006; Sautz JW, 2005); • in letteratura è dimostrato che la continuità è considerata sia dai pazienti sia dai medici di famiglia un importante aspetto delle cure primarie, in particolar modo dai gruppi più vulnerabili (Nutting PA, 2003; Pereira AG, 2003); • una buona assistenza primaria (misurata con indicatori di accessibilità, continuità, tempo dedicato alle visite, tipo di relazione medico-paziente) si associa ad esiti positivi di salute, riduzione dei costi dell’assistenza ed è in grado di ridurre le disuguaglianze sociali di salute (Shi L, 2002; Shi L, 2003)

16. Spesa sanitaria e vulnerabilità sociale • I dati italiani sulla spesa sanitaria che provengono dallo studio CEISS – • Sanità (Anno 2005) mostrano come l’1,3% delle famiglie cade sotto la • soglia di povertà per spese sanitarie sostenute (0,9% in Piemonte). • Se si considera la spesa sanitaria “out of pocket” (cioè pagata totalmente di • tasca propria), le voci di spesa prevalenti nelle famiglie povere o • “relativamente povere” sono: • spese per farmaci: 73,1% • spese per visite specialistiche: 11,3% • analisi : 5,7% • disabilità / servizi ausiliari: 4,3% • dentista: 2,7% • Tra le spese “catastrofiche” (quelle cioè uguali o superiori al 40% della • capacità di spesa di una famiglia) hanno una notevole rilevanza quelle • per disabilità, servizi ausiliari, farmaceutica.

17. Domande alle quali si è provato a rispondere • Le persone in condizioni di difficoltà economica interrompono un percorso di cura più frequentemente delle persone non in difficoltà? Quali sono i fattori socioeconomici che influiscono maggiormente sull’interruzione dei percorsi? • Con che frequenza le persone in condizioni di malattia subiscono ricadute negative sulla loro condizione economica, di lavoro e di consumo? • Questi due effetti sfavorevoli sono più o meno intensi al variare della gravità delle condizioni cliniche del paziente, così come rilevabile dal medico di medicina generale?

18. Disegno della ricerca • 1°. Selezione dei PAZIENTI FRAGILI • - valutazione della fragilità: scale di Edmonton e Charlson; - stima della prevalenza e identificazione dei principali motivi di interruzione di percorsi sanitari ed assistenziali; - impatto dei costi delle cure / impegno assistenziale sul rischio di vulnerabilità delle famiglie (spesa e lavoro) 2°. Selezione “casuale” di UTENTI AMBULATORIO MEDICO - stima della prevalenza e identificazione dei principali motivi di interruzione di percorsi sanitari ed assistenziali; - impatto dei costi delle cure / impegno assistenziale sul rischio di vulnerabilità delle famiglie (spesa e lavoro)

19. Partecipazione dei medici di famiglia INVITO, da parte della FIMMG Provinciale, di 25 MMG in ognuna delle 4 ex ASL della Provincia di Torino individuate (ex ASL 3 e 4 di Torino, ex ASL10, ex ASL 8) per un totale di 100 MMG: ogni medico aveva l’obiettivo di intervistare fino a 25 pazienti che frequentano il suo ambulatorio nei due gruppi di pazienti previsti dal protocollo. Al completamento dell’indagine (settembre 2008) • Medici partecipanti 32 (17 ex asl 3 e 4 Torino, 6 della ex 8 Moncalieri e 10 della ex 10 Pinerolo), per un totale di: • 860 questionari individuali • 1.018 questionari familiari

20. “Rappresentatività” dei medici e pazienti arruolati • Non esistono differenze significative per caratteristiche demografiche (età e sesso) fra i 32 medici arruolati, la totalità dei medici della 4 ASL partecipanti (633) e il numero totale dei medici della provincia di Torino (1.753) (lieve maggiore prevalenza di uomini fra i 32 medici del progetto). • Rispetto al numero di assistiti i medici arruolati nel progetto presentano una media di assistiti più elevata del totale dei medici delle 4 ASL (1.259 vs 1.120). Tale differenza può esser attribuita al fatto che hanno aderito alla ricerca medici che da più tempo svolgono l’attività a tempo pieno. • Caratteristiche demografiche degli assistiti (campione “casuale”). Differenze significative fra i pazienti intervistati e gli assistiti dei 32 medici: nel primo gruppo età media più elevata (60 vs 52 anni) e maggior frequenza donne (58% vs 53%). Non rilevate differenze significative fra assistiti dei 32 medici e assistiti totali delle 4 Asl e della provincia di Torino.

21. Caratteristiche socio-demografiche dei due gruppi di pazienti in studio

22. Campione dei “fragili” - stato di salute Edmonton originale = 0 – 17 Edmonton modificata = 0 - 12

23. Pazienti “fragili”: Stato di salute (scala di Edmonton modificata) Missing : 28

24. Comorbidità Punteggio Comorbidità Punteggio Infarto miocardico 1 Diabete (con danno di organi) 2 Cardiopatia 1 Ictus 2 Malattie cardiovascolari 1 Malattie renali moderate o gravi 2 Malattie cerebrovascolari 1 Tumore primitivo, qualunque sede 2 Demenza 1 Leucemie 2 Malattie polmonari croniche 1 Linfoma 2 Malattie del tessuto connettivo 1 Malattie del fegato moderate o gravi 2 Ulcera 1 Tumore metastatico 6 Malattie del fegato (non gravi) 1 AIDS 6 Diabete (senza complicanze) 1 Pazienti “fragili”: Indice di Charlson (punteggio) Punteggio totale 0 - 36

25. Pazienti “fragili”: Indice di Charlson (punteggio) Almeno una malattia cronica grave 91.1% Almeno due 48.1% Missing : 5

26. Reddito percepito Fragili % Campione “casuale” % Con grande difficoltà 28.8 14.1 Con qualche difficoltà 48.2 50.5 Abbastanza facilmente 20.6 28.2 Facilmente 2.3 7.1 Missing n.17 n. 5 Pensando al reddito mensile complessivo della sua famiglia, direbbe che la sua famiglia attualmente riesce a far quadrare i conti? Istat, indagine campionaria annuale “Reddito e condizioni di vita” – Anni 2005-2006

27. Reddito percepito Ripensando ad un anno fa, direbbe che la situazione economica della sua famiglia sia …. Istat, indagine multiscopo “Aspetti della vita quotidiana” – Anno 2007

28. Interruzione dei percorsi: pazienti “fragili” MOTIVO D’INTERRUZIONE DEL PERCORSO SANITARIO PRESTAZIONIINTERROTTE COSTI ALTRI (NON COSTI) TOTALE (qualsiasi motivo) SSN (1) PERSONALI (2) FARMACI 23.5% 2.3% 0.4% 24.9% CURE SPECIALISTICHE 7.6% 18.7% 1.7% 24.3% DENTISTICHE – OCULISTICHE 23.1% 4.2% 0.7% 25.9% LIMITAZIONI FUNZIONALI (3) 21.3% 12.9% 2.5% 30.1% TOTALE (almeno un percorso) 45.5% 28.9% 3.7% 57.2% • Motivi attinenti l’organizzazione dell’offerta dei servizi/risorsa (logistica, liste d’attesa…) • Motivi attinenti atteggiamenti individuali (mancata adesione alla terapia/percorso sanitario, sfiducia…) • Riabilitazione, protesi/presidi/ausili e assistenza domestica

29. Interruzione dei percorsi: campione “casuale” MOTIVO D’INTERRUZIONE DEL PERCORSO SANITARIO PRESTAZIONIINTERROTTE COSTI ALTRI (NON COSTI) TOTALE (qualsiasi motivo) SSN (1) PERSONALI (2) FARMACI 19.2% 2.0% 0.2% 19.6% CURE SPECIALISTICHE 10.8% 18.0% 1.3% 24.2% DENTISTICHE – OCULISTICHE 16.1% 3.6% 0.5% 18.8% LIMITAZIONI FUNZIONALI (3) 11.7% 7.3% 0.5% 16.0% TOTALE (almeno un percorso) 31.4% 22.8% 1.9% 43.9% • Motivi attinenti l’organizzazione dell’offerta dei servizi/risorsa (logistica, liste d’attesa…) • Motivi attinenti atteggiamenti individuali (mancata adesione alla terapia/percorso sanitario, sfiducia…) • Riabilitazione, protesi/presidi/ausili e assistenza domestica

30. Interruzione dei percorsi per problemi di lista d’attesa

31. Elenco variabili sociali esplicative

32. Elenco variabili di controllo Pazienti fragili Campione casuale

33. Fattori di rischio per l’interruzione dei percorsi a parità di salute Interruzione di almeno un percorso per costi – pazienti fragili Aggiustati per età, stato di salute, frequenza visite dal MMG

34. Fattori di rischio per l’interruzione dei percorsi a parità di salute Interruzione di cure specialistiche per SSN – pazienti fragili Aggiustati per età, stato di salute, frequenza visite dal MMG

35. Fattori di rischio per l’interruzione dei percorsi Interruzione di almeno un percorso per qualsiasi motivo – campione “casuale” Aggiustati per carico assistenziale familiare

36. Fattori di rischio per l’interruzione dei percorsi Interruzione di almeno un percorso per SSN – campione “casuale” Aggiustati per carico assistenziale familiare

37. Impatto dei carichi assistenziali su spese e lavoro • Persone che dichiarano di aver dovuto contenere le spese familiari per • alimentazione a causa dei costi sostenuti per la cura • Nei pazienti fragili: 18.9 % • Nel campione “casuale”: 10.1 % • Indagine Istat “Reddito e condizioni di vita”, anno 2004. “Contenimento spese • per alimentazione”: Italia 5.3 % ; Nord-ovest 4,1 % • Persone che dichiarano ricadute sull’attività lavorativa di almeno un membro • della famiglia • Nei pazienti fragili: 12.1% • Nel campione casuale: 15.5% • In particolare nel gruppo dei fragili, dove il carico assistenziale è più impegnativo: il 7% ha dovuto ridurre gli orari di lavoro, il 2.6% ha dovuto cercare un lavoro e 1.8% ha perso il lavoro

38. Fattori di rischio per le limitazioni della spesa familiare Limitazioni alimentari – pazienti fragili Aggiustati per età e stato di salute

39. Fattori di rischio per le ricadute sull’attività lavorativa Almeno una ricaduta (perdita, riduzione/incremento orario, ricerca, modifica mansioni) – campione “casuale” Aggiustati per carico assistenziale familiare

40. Risultati del FG su fruibilità degli strumenti, criticità e punti di forza della ricerca • Punti di forza • il patrocinio della Provincia (es.: logo sul questionario) ha dato autorevolezza all’indagine • buona adesione dei pazienti alla domanda sul “reddito percepito” (ambito molto delicato di solito da indagare) • Aspetti poco chiari, in particolare in merito alla • domanda sull’interruzione dei farmaci. • diversa interpretazione da parte dei medici su categorie di farmaci quali gli integratori, gli antiossidanti, i colliri; • problemi su come trattare i farmaci “fuori nota” (es. statine prescritte a donne non fumatrici): di solito questi farmaci subiscono molte interruzioni perché costosi (è difficile che i pazienti comprino più di una scatola) • Criticità: • questionario lungo da somministrare considerati i tempi dell’ambulatorio (10 – 15 minuti per ogni paziente fragile); meglio sul campione “casuale” dove non c’era il clock test; • clock test non semplice da somministrare: sostegno del medico nel test, paura di sbagliare da parte del paziente; • limiti dell’indice di Charlson: mancano patologie importanti quali il Parkinson, l’artrosi

41. Controllo sulla distribuzione delle risorse e opportunità (materiali, status, aiuto): disoccupato, basso reddito, immigrato, madre sola… Contesto economia lavoro coesione sociale welfare determinanti sociali esposizione tutti i meccanismi indagati sono in funzione: limitazione accesso cure Esposizione a fattori di rischio stress stili vita ambiente accesso a cure +++ +++ + ++ vulnerabilità Disuguaglianze di salute conseguenze Mobilità sociale discendente + Impatto: 1.4-9.5 %PIL (Mackenbach et al, 2007) Prendere di mira i determinanti sociali di salute Migliorare le condizioni di vita (esposizione, vulnerabilità, mobilità) Misura/valutazione/ricerca/formazione/patrocinio Commissione OMS su Determinanti Sociali di Salute, Lancet 2008 Modificato da Diderichsen, 2001

42. Controllo sulla distribuzione delle risorse e opportunità (materiali, status, aiuto): disoccupato, basso reddito, immigrato, madre sola… Contesto economia lavoro coesione sociale welfare determinanti sociali esposizione tutti i meccanismi indagati sono in funzione: conseguenze sociali di malattia Esposizione a fattori di rischio stress stili vita ambiente accesso a cure +++ +++ + ++ vulnerabilità Disuguaglianze di salute conseguenze Mobilità sociale discendente + Impatto: 1.4-9.5 %PIL (Mackenbach et al, 2007) Prendere di mira i determinanti sociali di salute Migliorare le condizioni di vita (esposizione, vulnerabilità, mobilità) Misura/valutazione/ricerca/formazione/patrocinio Commissione OMS su Determinanti Sociali di Salute, Lancet 2008 Modificato da Diderichsen, 2001

43. Una quota importante di malati è costretta a interrompere il percorso di cura o, pur di continuare a curarsi, a limitare la qualità di vita della famiglia Implicazioni per le politiche: • MMG come sensori prossimi, competenti e con strumenti sostenibili per identificare fragilità clinica e vulnerabilità sociale e sanitaria: • Inclusione di strumenti in protocolli e sistemi informativi di medicina generale? • A chi indirizzare le situazioni di rischio? • Fragilità clinica: responsabilità di MMG • Programmazione domiciliarità? • Preparazione emergenze stagionali? • Vulnerabilità sociale • A chi indirizzare problemi di ricadute sociali? • Vulnerabilità sanitaria • Correzione di percorsi inappropriati? • A chi indirizzare problemi di interruzione percorsi appropriati?

44. Medici partecipanti

45. Gruppo di lavoro

46. Per saperne di più giuseppe.costa@epi.piemonte.it Tel. 39.011.40188202 Fax 39.011.40188201 Dip. Sanità Pubblica, Università Torino Servizio Epidemiologia ASL TO3 Piemonte Via Sabaudia 164, 10095 Grugliasco (TO)

47. La malattia che impoverisce e la povertà che fa ammalare giuseppe.costa@epi.piemonte.it Tel. 39.011.40188202 Fax 39.011.40188201 Dip. Sanità Pubblica, Università Torino Servizio Epidemiologia ASL TO3 Piemonte Via Sabaudia 164, 10095 Grugliasco (TO)