Kazuistika

1. Kazuistika Jiří Štefánek Zuzana Stehlíková Pavla Umhöhová

2. muž (nad 50 let) • přijat XX. X. pro celkovou slabost a zhoršující se dušnost • sám si zavolal RZP

3. Anamnéza • RA: nevýznamná • PA: topič • AA: pyly, prach • abusus: exkuřák – kouřil 30 let, cca 10 cig/den; alkohol údajně nepije od dg.jat. onemocnění, předtím prý pil cca 10 piv denně

4. Anamnéza I • FA: Symbicort, Ecobec, Formolent, při potížích Zyrtec a Ventolin • OA: • zhruba ve 14 letech inf. hepatitida neznámé etiologie • cca 7 let astma bronchiale (2x hospitalizace při záchvatech - od té doby chronická medikace) • občas pociťuje palpitace

5. Anamnéza II • NO: • cca 7 let jaterní onemocnění - cirhóza • údajně cca 1 rok ikterický • pacient neví, jak dlouho se mu zvětšuje břicho • v době přijetí ikterus, ascites, progrese dušnosti, celková slabost a únava

6. Fyzikální vyšetření I • dezorientovaný v čase, flapping tremor; t.č. eupnoický, spolupracuje • kůže: ikterická • hlava: ikterické skléry, mióza • krk: mírně zvětšená štítná žláza • hrudník: pavoučkovité névy • plíce: dýchání oboustranně oslabené

7. Fyzikální vyšetření II • břicho: • výrazně nad niveau • pupeční kýla • oslabená břišní stěna ve střední čáře, palpačně napjaté, špatně prohmatné • v poloze vleže poklep ztemnělý po stranách břicha, uprostřed diferencovaně bubínkový • HK: flapping tremor, paličkovité prsty, rozsáhlé hematomy • DK: těstovitý otok do poloviny bérce, periferní pulzace nehmatné

8. Laboratorní nálezy při příjmu • KO: ery 2,9·1012 (4,3 – 5,6) HB 105 g/l (130 – 170) MCV 104 mm3 (78 – 94) Htk 0,3 (0,39 – 0,52) • INR 1,99 • celk. bilirubin 251,3 mmol/l • ALT 1,9 mkat/l; AST 2,4 mkat/l • AST/ALT: 1,26 • makrocytární hypochromní anémie • koagulopatie • hyperbilirubinémie • elevace jaterních testů – AST zvýšeno více než ALT

9. Diferenciální diagnostika • jaterní selhání u chronických jaterních onemocnění • maligní proces v játrech (primární, sekundární) • extrahepatální, intrahepatální cholestáza • peritoneální karcinomatosa • kongesce jater

10. Provedená vyšetření • US břicha • cirhotická přestavba jaterního parenchymu, nerovný povrch jater • ascites • objemný žlučník se ztluštělou stěnou vyplněný sludge • Esofagogastroskopie • bez výrazného patologického nálezu, jícnové varixy vyloučeny • přítomná portální gastropatie (mozaikovitě změněná sliznice)

11. Rozvoj HRS • XX.X. provedena paracentéza: 3l vypuštěny • dne XX.X.: • diuréza 300ml při příjmu 2,5l tekutin • TK 90/50mmHg, TF 80/min • vzestup kreatininu na 204mmol/l (z původních 53mmol/l) • vzestup bilirubinu na 257,5mmol/l • ALT 1,5mkat/l; AST 1,61mkat/l; GMT 1,97mkat/l (oproti původním 2,38mkat/l); ALP 1,55mkat/l; CRP 44,37 mkat/l • zvýšená ospalost, horší komunikace • přijat na MJIP

12. Závěr I • Dg: dekompenzovaná ethylická cirhóza jaterní • Terapie krátkodobá: • paracentéza příp. s i.v. hrazením tekutin • diuretika • léčba HRS: i.v. doplnění tekutin, vasoaktivní látky (terlipressin, dopamin, noradrenalin) • Terapie dlouhodobá: • dieta, abstinence, diuretika • transplantace jater

13. Závěr II • mezi XX. až XX. došlo k prudkému zhoršení stavu, k prohloubení jaterní encefalopatie a následně ke komatóznímu stavu • pacient zemřel XX.X. z důvodu jaterního selhání • pitevní nález charakteristický pro těžkou jaterní cirhózu s ascitem a splenomegalii