Ulrika Falkenberg , ST- läkare Handledare: Lena Håkansson, överläkare

1. Antipsykotika och demensEn granskning av antipsykotikaförskrivningen på Danderydsgeriatrikens demensboenden Ulrika Falkenberg, ST-läkare Handledare: Lena Håkansson, överläkare Medhandledare: Docent Barbro Kjellgren Leijd, överläkare

2. Översikt • Syfte • Material och metod • Antipsykotiska läkemedel • BPSD • Farmakologisk behandling av BPSD • Socialstyrelsens rekommendationer • Resultat • Diskussion

3. Syfte • Hur stor andel dementa medicinerar regelbundet med antipsykosläkemedel? • Vilken typ av antipsykosläkemedel är ordinerat och i vilken dos? • Hur länge pågår medicinering med antipsykosläkemedel?

4. Syfte • På vilken indikation är antipsykosläkemedel insatt? • När gjordes den senaste läkemedels-genomgången och vad resulterade den i? • I vilken utsträckning efterföljs Socialstyrelsens rekommendationer?

5. Material ochmetod • 181 patienter på Danderydsgeriatrikens demensboenden • 33 patienter med kontinuerlig antipsykotika-medicinering • Granskning av läkarjournaler och läkemedelslistor • Datainsamling 20-21 september 2011

6. Antipsykotiskaläkemedel

7. Antipsykotiskaläkemedel Skiljer sig åt avseende: • Kemisk struktur • Farmakokinetik • Farmakodynamik Gemensam nämnare: • Antipsykotisk effekt

8. Antipsykotiskaläkemedel Verkningsmekanism: • Blockering av dopaminreceptorer (D2) i mesolimbiska systemet

9. Första generationens antipsykotika • Högdospreparat • Alimemazin (Theralen) • Klorprotixen (Truxal) • Levopromazin (Nozinan) • Melperon (Buronil) • Proklorperazin (Stemetil) • Prometazin (Lergigan) • Propiomazin (Propavan) • Lågdospreparat • Flufenazin (Siqualone) • Flupentixol (Fluanxol) • Haloperidol (Haldol) • Perfenazin (Trilafon) • Zuklopentixol (Cisordinol)

10. Andra generationens antipsykotika • Högdospreparat • Klozapin (Leponex) • Ziprasidon (Zeldox) • Lågdospreparat • Olanzapin (Zyprexa) • Paliperidon (Invega) • Quetiapin (Seroquel) • Risperidon (Risperdal) • Sertindol (Serdolect) • Aripiprazol (Abilify)

11. Antipsykotikabiverkningar • Motoriskabiverkningar • Cerebrovaskulärahändelser • Metabolarubbningar • Kardiellabiverkningar • Psykiskabiverkningar • Kognitivabiverkningar • Mortalitet

12. Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens (BPSD)

13. BPSD • Vanliga och icke-kognitiva symtom • Oavsett demenstyp, kön eller ålder • Komplikation vid demenssjukdom • Del av demenssyndromet

14. BPSD - Huvudgrupper • Affektiva symtom • Depression, mani/hypomani, ångest/oro, irritabilitet • Psykossymtom • Hallucinationer, vanföreställningar, tankestörningar

15. BPSD - Huvudgrupper • Hyperaktivitet • Psykomotorisk agitation, vandringsbeteende, ropbeteende, sömnstörning • Apati • Initiativlöshet, tillbakadragenhet, förlust av intresse AaltenP et al. Consistency of neuropsychiatric syndromes across dementias: results from the European Alzheimer Disease Consortium. Part II, 2008.

16. Hur vanligt är BPSD? • 9 av 10 dementa har BPSD • Mer uttalade ju svårare demens • BPSD kommer och går över tid • Vissa BPSD mer vanliga initialt

17. BPSD-studie på demensboende • BPSD-prevalensen 76 % • Agitation vanligaste BPSD (55 %) • BPSD-prevalensen 82 % efter 1 år • 45 % annat BPSD ersatt det tidigare • Ingen signifikant skillnad i BPSD-frekvens mellan dementa med resp utan antipsykotika Ballard et al. A 1-year follow-up study of behavioral and psychological symptoms in dementia among people in care environments. J Clin Psychiatry. 2001.

18. Orsaker till BPSD • Patofysiologiska mekanismer • Omgivningsfaktorer • Somatiska sjukdomar • Läkemedel

19. Utredningav BPSD • Kartläggning av symptom • Bedömning av basala behov • Bedömning av miljö och interaktion • Medicinsk utredning • Läkemedelsgenomgång

20. Skattningsskalor • Neuropsychiatric Inventory (NPI) • Cohen Mansfield Agitation Inventory (CMAI) • The Behavioral Pathologic Rating Scale for Alzheimer’s Disease (BEHAVE-AD)

21. Socialstyrelsensriktlinjer

22. Farmakologiskbehandlingav BPSD ”Socialstyrelsen anser att hälso- och sjukvården i undantagsfall, då personcentrerade omvård-nadsinsatser och anpassning av vårdmiljön visat sig otillräckliga och tillståndet orsakar stort lidande för den demenssjuke, kan pröva läkemedelsbehandling”

23. Farmakologiskbehandlingav BPSD • Acetylkolinesterashämmare • Memantin (Ebixa) • Antidepressiva läkemedel (SSRI/SNRI) • Bensodiazepiner • Klometiazol

24. Indikation för antipsykotika • Psykotiska symtom såsom uttalade hallucinationer och/eller vanföreställningar • Uttalat aggressivt beteende och/eller bristande impulskontroll

25. Behandlingstid ”Om behandling med antipsykosläkemedel anses nödvändig bör en kort behandlingstid planeras, med utvärdering av effekt och eventuella biverkningar inom två veckor. Ställningstagande till utsättning/dosminskning ska göras regelbundet”

26. Behandlingstid Vidare anser Socialstyrelsen att det är... ”...direkt olämpligt att förskriva antipsykotiska läkemedel under mer än tre månader utan omprövning och/eller försök till utsättning”

27. Resultat

28. Demensdiagnoser

29. Ordinerade antipsykospreparat

30. Behandlingstid

31. Indikation

32. Tid som passerat sedan senaste läkemedelsgenomgång

33. Diskussion

34. Antipsykotikaförskrivning • 18 % påDanderydsgeriatriken • 38 % enligt KÄLLA-studien(demensboendeniJönköpingslän, 2004) • Norge 19 %, England 48 %, Österrike 52 % (Testad et al 2010)

35. Behandlingstid • 55 % > 1 årpåDanderydsgeriatriken • Vanligt med behandlingstider > 1 åriandra studier

36. Ordineradeantipsykotika • 79 % RisperidonpåDanderydsgeriatriken • 63 % RisperidoniKÄLLA-studien • 3 % Haloperidol påDanderydsgeriatriken • 14 % Haloperidol iKÄLLA-studien

37. Indikationer • 61 % indikationenligtSocialstyrelsensriktlinjer (psykos, aggressivitet, bipolärsjd) • 36 % tveksamindikation (oro/ångest, rop-beteende, depression) • 3 % ingenindikation

38. Läkemedelsgenomgång • 63 % > 3 månader sedan senastedosutvärdering • 9 % >1 år sedan senastedosutvärdering Enligt Socialstyrelsen är det ”direkt olämpligt att förskriva antipsykotiska läkemedel under mer än tre månader utan omprövning och/eller försök till utsättning”

39. Engelskintervjustudie • 8 äldrepsykiatriker • Vilka faktorer påverkar förskrivningen av antipsykotika? • ”Pressade” att förskriva • Brist på omvårdnadsresurser • Inga bättre lm-alternativ • Icke-farmakologisk behandling motarbetades Wood-Mitchell A et al. Factors influencing the prescribing of medications by old age psychiatrists for behavioural and psychological symptoms of dementia: a qualitative study. Age Ageing. 2008.

40. Funderingar • Lösaomvårdnadsproblem med antipsykotika? • Många gånger stor diskrepans mellan vad som är rätt i teorin och vad som faktiskt fungerar och är möjligt i praktiken

41. Vadkan vi förbättra? • Dokumentation • Utredaorsaker till BPSD • Använda skattningsskalor • Dosutvärdera oftare • Våga sänka doser • Våga seponera • Klinikrutiner

42. SLUT

43. Biverkningar - Receptoreffekter

44. Motoriskabiverkningar • Akut dystoni • Parkinsonism • Akatisi • Tardiv dyskinesi • Malignt neuroleptikasyndrom

45. Cerebrovaskulärahändelser • Klasseffekt • Trefaldig ökning av stroke/TIA

46. Metabolarubbningar • Viktökning • Förhöjda blodfetter • Ökad insulinresistens • Hyperglykemi • Diabetes mellitus

47. Kardiellabiverkningar • Proarytmisk effekt • Förlängd QT-tid

48. Psykiskabiverkningar • Tanketröghet • Bristande initiativförmåga • Nedsatt energi/förlust av ”drive” • Nedstämdhet

49. Kognitivabiverkningar • CATIE-AD-studien • Signifikant försämring över tid i alla testade kognitiva områden

50. Indikationer • 30 patienterhar en indikation • Hos 2 patienterindikationendastiIäke-medelslistan • 1 patient saknarindikation