REJYONAL ANESTEZI KOMPLIKASYONLARI

1. REJYONAL ANESTEZI KOMPLIKASYONLARI Uzm. Dr Nezih SERT�Z Prof. Dr. H. �mer AYANOGLU

2. Anatomik bilgi ve deneyim Hasta se�imi(MGraves,MDistrofi,MS,Hemofili) Uygun teknik ve malzemenin kullanimi Hasta monitorizasyonu Resusitasyon ila� ve malzemenin hazir olmasi Peroperatif ve postoperatif hasta d�k�mani Zor olgularin degerlendirilmesi( 20dk veya 3kez) S�pheli n�rolojik hasarin erken tani ve tedavisi Rejyonal Anestezi Genel Prensipleri

3. Rejyonal anestezi komplikasyonlari ASA 20 yillik anestezi davalari?%18 rejyonal anestezi komplikasyonu Vakalarin % 64 sakat birakmayan ge�ici hasar %13 ciddi hasar ve �l�m %10 kalici sinir hasari %8 kalici beyin hasari %42 lumbar epidural anestezi %34 spinal anestezi Vakalarin �ogu obstetrik hastalar

4. Santral Bloklarin Komplikasyonlari Peroperatif Komplikasyonlar Postoperatif Komplikasyonlar Vazovagal senkop Hipotansiyon Kardiak arrest Solunum Arresti Y�ksek veya total spinal blok Dura ponksiyonu Subdural Enjeksiyon Sistemik toksik reaksiyon Bulanti-kusma V�cut isisinda azalma Postspinal basagrisi Bel agrisi Idrar retansiyonu Enfeksiyon N�rolojik komplikasyonlar

5. Kollaps (vazovagal senkop) Korku ve agri? N�rokardiyojenik refleks (vazodilatasyon ve bradikardi) Gen�, anksiy�z hastalarda Oturur pozisyonda enjeksiyon sirasinda olur Hasta sirt�st� yatirilir �nlemek i�in yeterli sedasyon ve lateral dek�bit pozisyon verilir Peroperatif Komplikasyonlar

6. Hipotansiyon Spinal anestezinin en sik rastlanan komplikasyonudur D�s�k torakal blok (T4�e kadar) sonrasinda vazodilatasyon (kanin postarterioler g�llenmesi, efektif dolasan kan vol�m�nde ve kalbe ven�z d�n�ste azalma ) Y�ksek torakal blok (T1-T4)sonrasinda bradikardi ve sonrasinda HIPOTANSIYON Sempatik blok seviyesi veya spinal anestezi ne kadar y�ksek olursa kan basinci o kadar d�ser Genelde bulanti ile birliktedir Peroperatif Komplikasyonlar

8. Profilaksi Spinal anestezi �ncesi intravask�ler vol�m a�igi d�zeltilmeli 500-1000 ml dengeli elektrolit sol�syonu verilmeli Hastanin kardiyovask�ler risk derecesi degerlendirilmeli Gebelerde, yasli ve obez hastalarda lokal anestezik ve opioid dozlari azaltilmali Hipotansiyon

9. Tedavi Vol�m inf�zyonu (500-1000ml) Oksijen verilmesi Bacaklar yukariya kaldirilir Hasta hafif Trandelenburg pozisyonuna (10�)getirilir (Bu lokal anestezigin anlamli yayilisina yol a�maz) Bradikardi varsa atropin yapilir Intraven�z k���k dozlarda vazopress�r ( Efedrin 10-20 mg) Hipotansiyon

10. T4 ve �st�ndeki kardiak pregangliyonik liflerin blokaji sonucu artan vagal aktivite nedeniyle Tedavi CPR prosed�r� ile m�dahale Kardiak Arrest

11. Etyoloji Frenik ve interkostal sinirlerin paralizisi ile birlikteki y�ksek spinal blok Hipotansiyonun neden oldugu serebral hipoksi nedeniyle gelisen�santral depresyon Total spinal blok Tedavi Etyoloji santral depresyon degilse, anestezinin etkisi ge�ene kadar yapay ventilasyon uygulanir Etyoloji santral depresyon ise, hipotansiyon tedavi edilir Solunum Arresti

12. Nedenleri Lokal anestezik asiri dozu Hatali pozisyon Epidural anestezi uygulanirken kaza sonucuspinal anestezi olmasi (en sik neden!) Y�ksek veya total spinal blok

13. Lokal anestezikler SSS�de yeterli y�ksek konsantrasyona ulastiginda Y�ksek serum konsantrasyonlarinda olustugu gibi y�ksek doz epidural veya spinal anestezi sonrasinda da gelisir �zellikle obstetrik hastalar risk altindadirlar �zellikle basarisiz epidural anestezi sonrasi uygulanan spinal anestezide %11 Spinal anestezi uygulananlarda %1 Y�ksek veya total spinal blok

14. Huzursuzluk Nefes alma g��l�g�, Kan basincinda asiri d�sme Bilin� kaybi ile karakterizedir Yasami tehdit eder ve acil tedavi gerektirir Profilaksi Lokal anestezik titrasyonuna dikkat edilmeli Epidural kateterizasyon sonrasinda mutlaka test dozu yapilmalidir (3 ml %2 lidokain) Y�ksek veya total spinal blok

15. Tedavi Acil trakeal ent�basyon veya maske yolu ile %100 oksijenle kontroll� solunum uygulanmali Hizli vol�m inf�zyonu Atropin ve vazopress�r ajanlar Lokal anestetigin etki s�resinin sona ermesi ile klinik tablo d�zelir �nemli olan bu s�rede resusitasyonun saglanmasidir Y�ksek veya total spinal blok

16. K�t� teknik nedeniyle olur Post-spinal bas agrisi olasiligi �ok y�ksektir (% 70-80) Dura ponksiyonu fark edilirse Spinal doz verilip spinal anestezi uygulanir. Yeniden epidural anestezi denenir. Genel anesteziye ge�ilir Dura ponksiyonu fark edilmezse Epidural dozun kaza ile subaraknoid enjeksiyonu total spinal anesteziye yol a�ar Dura ponksiyonu

17. Lokal anestezigin subdural yayilimi Olduk�a yavas gelisen (hatta 20 dakika sonra) beklenmedik y�ksek duysal blok Klinik tablo total spinal anesteziye benzer Orta siddette hipotansiyon Bilin� kaybi olmadan solunum zorlugu, Servikal (Horner sendromu) (C8-T4) Kranial (Trigeminal sinir) sinir tutulumu ile karakterizedir Subdural Enjeksiyon

18. En sik neden lokal anesteziklerin intravask�ler enjeksiyonu Y�ksek konsantrasyon ve vol�m uygulanmasi Epidural yada kaudal anestezi sonrasi lokal anesteziklerin sistemik dolasima ge�mesi ile olusur Obstetrik hastalarda lomber epidural ven�z pleksus kan�lasyonu daha sik Profilaksi Aspirasyon testi 1/200 000�lik epinefrin i�eren lokal anestezik test dozu Sistemik toksik reaksiyon

19. SSS Komplikasyonlari Hipoksi, hiperkapni, hiperkalemi ve asidoz toksisiteyi arttirir Eksitasyon, bas d�nmesi, perioral uyusukluk, tinnitus, agizda metalik tad, g�rme bozuklugu(diplopi), konusma bozuklugu Tonik-klonik kasilma (midazolam ve tiopental Na) Uykuya meyil, bilin� kaybi, solunum arresti gelisir Sedatif kullanilmasi eksitasyon formunu baskilar ve ilk olarak SSS depresyonu ayirt edilir Sistemik toksik reaksiyon

20. KVS Komplikasyonlari KVS lokal anesteziklerin toksik etkilerine SSS�den daha az duyarlidir �nce hipertansiyon ve tasikardi Sonra bradikardi ve hipotansiyon ile seyreder (vazoppres�r) KVS kollaps ve kardiak arrest olusabilir. (CPR) Bupivakainin yaptigi KVS toksisitesi daha �nemlidir(%20 lipit infus) Na kanallarina daha hizli baglanir ve daha ge� ayrilir Sistemik toksik reaksiyon

21. Etyoloji Hipotansiyona sekonder, bulber hipoksi Visseral reflekslerin stim�lasyonu (periton irritasyonu) Tedavi Hipotansiyona sekonder ise hipotansiyon tedavi edilir Visseral reflekslerde, sedasyon gerekebilir Bulanti-kusma

22. �zellikle soguk �evre Intraoperatif kan kaybi Sempatik blok ve bununla gelisen vazodilatasyon sonucu v�cut isisinda d�smeye yol a�ar Profilaksi Isitici blanket, Bair Hugger kullanimi Kan isitici V�cut isisinda azalma

23. Ven�z penetrasyon Dural penetrasyon Katater kivrilmasi veya d�g�mlenmesi Kateterin zor �ekilmesi Katater ile ilgili komplikasyonlar

24. Postspinal basagrisi 1898�de tanimlanmis (Bier insidans %100) Zamanla daha ince ve atravmatik ignelerin ortaya �ikmasi ile insidans %0.4-%2 Dura ponksiyonu sonrasi BOS�un epidural araliga sizmasi BOS basincidaki azalma kranyum i�indeki yapilarin gerilmesine ve agriya neden olur Azalan BOS basinci damarlarda adenozin resept�r aktivasyonuna, intrakraniyal damarlarda agrili vazodilatasyona neden olur Postoperatif Komplikasyonlar

25. Hasta ayaga kalktigi zaman agrili b�lgeler genisler (meningsler, tentorium, damarlar) Agri oksipitalden? frontale dogru Frontal b�lgedeki agri ?Trigeminal Oksipital b�lgedeki agri ?Servikal sinir stimulasyonuna Abducens paralizisi (gerilmeye bagli) �ift g�rme Isitme kaybi Postspinal basagrisi

26. Postspinal basagrisi Etkileyen fakt�rler Hasta se�imi (gebelik, gen� yas, kadin cinsiyet) Tekrarlanan ponksiyonlardan ka�inmali Igne kalinliginin se�imi (25-27gauge) Kalem u�lu(whitacre, green) ya da konik u�lu (sprotte, gertie marx) igne kullanimi keskin uca g�re daha iyi Keskin u� kullanilacaksa dura liflerine paralel girilmeli

28. Klinik semptomlar Klinik belirtiler 24-48 saat sonra Pozisyona bagli bas agrisi, oturmakla, ayaga kalkmakla ve �ks�r�kle artar sirt�st� yatinca �nemli �l��de azalir Ensede agri ve sertlik Bulanti-kusma, istah kaybi Isiga, kokuya ve sese duyarlilik Isitme bozuklugu, kulak �inlamasi Depresyon Postspinal basagrisi

29. Ayirici tani Migren Gerilim bas agrisi SSS enfeksiyonlari (bakteryel meninjit) Sin�s ven trombozu (gebeligin ikinci yarisinda veya logusalikta, siklikla preeklampside), Pn�mosefalus (hava ile diren� kaybi teknigikullanarak uygulanan epidural anestezi sirasinda kaza ile dura perforasyonu sonrasi Postspinal basagrisi

30. Noninvaziv konservatif tedavi Yatak istirahati ve abdominal bandaj Kodein (30 mg) ve asetil salisilik asit (600 mg) Oral su alinimi : 4 g�n s�reyle g�nde en az 3000 ml'ye �ikarilmalidir Nikotinamid (100 mg): 2 g�n s�reyle g�nde 3 kez intramusk�ler olarak uygulanmalidir Antidi�retik hormon (ADH 1/2000) 1 ml: Intramusk�ler olarak g�nde 3 kez uygulanir Kafein sodyum benzoat (Oral, IM, IV inf�zyon) Sumatriptan Postspinal basagrisi : Vena kava �zerine uygulanan basin� epidural ven�z pleksuslarin bosalmasini yavaslatir ve spinal sivi basincini artirir Nikotinamid koroid pleksusta dilatasyona neden olarak spinal sivi yapimini artirir Hasta yakindan izlenmeli ADH sokundan korunmalidir. ADH kalp hastaligi, hipertansiyon, toksemi, preeklampsi ve eklampsisi olan hastalarda kontraendikedir serebral vazokonstr�ksiyon yaparak serebral kan akimini azaltir : Vena kava �zerine uygulanan basin� epidural ven�z pleksuslarin bosalmasini yavaslatir ve spinal sivi basincini artirir Nikotinamid koroid pleksusta dilatasyona neden olarak spinal sivi yapimini artirir Hasta yakindan izlenmeli ADH sokundan korunmalidir. ADH kalp hastaligi, hipertansiyon, toksemi, preeklampsi ve eklampsisi olan hastalarda kontraendikedir serebral vazokonstr�ksiyon yaparak serebral kan akimini azaltir

32. Epidural kateterizasyon sonrasi %30 Spinal anestezi sonrasi %11-13 Intraspin�z ligament travmasi ve paraspin�z kas spazmi nedeniyle ortaya �ikar Tekrarlanan girisimler 4 saati ge�en cerrahi girisimlerde % 50 Tedavide oral analjezikler Sicak tatbiki Fizik egzersiz Bel agrisi

33. Genellikle yaslilarda S2-S4 parasempatik segmentlerinin blogu sonrasinda olusan otonomik disfonksiyon Opioid kullanimi Hasta siddetli alt karin agrisi ve sirt agrisindan sikayet eder Siklikla kan basinci artisi ile birlikte seyreder Erken mobilizasyon perineye sicak tatbiki Mesaneye kateter uygulamasi ile rezid� idrar bosaltlir Idrar retansiyonu

34. Bakteriyel Menenjit( staf aereus) Duranin delindigi her olguda akilda tutulmali Olasi nedenler Hemotojen yayilim (sepsis, DM,steroid kullanimi) Ekipman kontaminasyonu (uzun s�reli katater) Asepsiye uyulmamasi Belirtiler Ates Siddetli bas agrisi Bulanti, kusma, bilin�de degisiklik Meningismus Tedavi Uygun antibiyoterapi Enfeksiyon

35. Aseptik Menenjit, Adhezif Araknoidit Aseptik Menenjit Meninkslerin inflamasyonu Kimyasallar (ekipmana bulasmis) Kan Viral etkenler Aseptik menejit Genelde akut baslangi�li Iyi prognozlu Adheziv Araknoidit Irritan substanslarin subaraknoide enjeksiyonu ile olusur Ge�ici veya kalici kord hasarina sebep olur �esitli maddeler sorumlu tutulmaktadir B�y�k miktar kloroprokain i�indeki (bis�lfat) katkilar KCl, CaCl, tiyopental Mesane ve barsak disfonksiyonu Perine duyu kaybi G�nler ve haftalar i�inde paralizi

36. Imm�nitesi baskilanmis yada bakteriyemili, KBY�li, kanser, Herpes Zoster enfeksiyonu olan, romatoid artritli, steroid, uyusturucu kullananlar risk grubundadirlar Enfekte kanin epidural boslugu kontamine etmesi ile olusur. Ya da eksik sterilizasyon( malzeme, set, ponksiyon yeri) nedeniyle kaudal anestezi sonrasi daha sik rastlanmakta Epidural Abse

37. Klinik �zellikler Ates, l�kositoz, meningeal irritasyon bulgulari, Enjeksiyon yerinde p�r�lans ve eritem radik�ler agri ve motor g��s�zl�k eslik eder Spinal hematoma g�re n�rolojik belirtiler daha ge� ortaya �ikar Tedavi Uygun antibiyoterapi en kisa s�rede baslanmali (Staphylococcus aureus %82, Staphylococcus epidermidis %18) Perk�tan cerrahi drenaj Epidural Abse

38. Direkt sinir travmasi Ge�ici N�rolojik semptom(TNS) Anterior spinal arter sendromu Kauda Equina sendromu Hematom N�rolojik komplikasyonlar

39. Kan�l ile spinal korda veya sinir k�klerine hasar verilebilir Ponksiyon sirasinda parestezi Enjeksiyonu sirasinda agri Epidural veya spinal kateterler de n�ral yapilarda direkt travmaya neden olabilir Genel anestezi altinda uygulanmasi Direkt sinir travmasi

40. Radikulopati (klinik olarak �ogunlukla g�r�len) 2/3 � ponksiyon sirasinda parestezi veya enjeksiyonda agri tarif ederler Spinal ponksiyonlar y�ksek bir araliktan yapilmissa Konus medullaris hasari olusabilir Ponksiyon mutlaka L3 altindan yapmali Direkt sinir travmasi

41. N�roaksiyel sonra ilk 24 saat i�inde gluteal b�lge ve bacaklara yayilan bel agrisi olur Genelde 72 saat kadar s�rer Barsak, mesane ve motor fonksiyonlar etkilenmez Etyolojisi tam bilinmiyor, LA n�rotoksisitesi? Lidokainin �esitli doz ve konsantrasyonlarinda TNS bildirilmistir Obez hastalarda, Litotomi pozisyonunda daha fazladir Bupivakain ve prilokain daha g�venlidir TNS (Transient Neurologic Symptoms)

42. Spinal anestezi sonrasi Belirtileri Bel agrisi Asimetrik ve her iki bacakta, "eyer seklinde" lumbal ve sakral segmentlerde duysal bozukluk Parapleji Sfinkter disfonksiyonu, empotans Kauda equina sendromu etiyolojisi: Lokal anestezigin BOS ile iyi karisip dagilamamasi LA y�ksek miktarlara ulasmasi neticesinde toksik etki Ince igneler ve mikrokateterlerin kaudal y�nde ilerletilmesi Spinal stenozlu hasta Kauda Equina Sendromu (KES)

43. Ka�inmak i�in Total LA dozuna dikkat LA�lerin intratekal tekrar dozlarindan ka�inilmasi Kateter yerlestirilecekse sefalad y�nde Isobarik LA�ler tercihan bupivakain kullanilmasi Kauda Equina Sendromu (KES)

44. Omurilik �n kisminda a. spinalis anterior tek arter olarak yer alir ve 2/3��n� besler Dolasimdaki bir bozukluk kolayca spinal kord iskemisine yol a�abilir Parapleji, Mesane ve anal sfinter disfonksiyonu ile karakterizedir Motor kayip �n planda, duyu kaybi daha azdir Spinal Iskemi " Anterior Spinal Arter Sendromu�

45. Predispozan fakt�rler Ileri yas, arterioskleroz Hipotansiyon fazlari Lokal vask�ler yetmezlik durumlari Torakal ve abdominal aorta yakininda girisimler Aort klempi, ekartasyon Omurga cerrahisi Tablo; daha �ok operasyon sonunda GA�nin veya RA�nin etkisinin ge�tikten sonra agrisiz flask paralizi olarak farkedilir Radyolojik g�r�nt�lemede (MR) yer kaplayan olusum yoktur, kord infarkti g�r�lebilir. Spinal Iskemi � Anterior Spinal Sendromu�

46. Spinal anesteziye bagli insidans 1:220 000 Epidural anesteziye bagli insidans 1:150 000 En sik epidural ven�z pleksus kanamasina baglidir Risk fakt�rleri Antikoagulan kullanimi Koagulopati Travmatik igne yada kateter yerlesimi Spinal-Epidural Hematom

47. Spinal kanala yeterli kanama sonrasinda ilk olarak spinal k�klere basi sonucunda radik�ler agri olarak ortaya �ikar Devam eden basi sonrasinda alt ekstremitede ilerleyici motor g��s�zl�k, barsak ve mesane disfonksiyonu gelisir Semptomlarin ortaya �ikisi 24 saatten 4 g�ne kadar uzayabilir Motor g��s�zl�k �zellikle Epidural kateter takilan hastalarda postop analjezi nedeniyle fark edilmeyebilir ve tani konmakta gecikilebilir Spinal-Epidural Hematom

48. Erken tani i�in mutlaka agri ve ilerleyici motor g��s�zl�k yakindan takip edilmelidir Erken tanida MR�dan yararlanilir. Yoksa BT yada myelografi de faydalidir Ilk 8 saat i�inde uygulanan cerrahi sonrasi n�rolojik defisit geri d�ner Spinal-Epidural Hematom

49. Asetil salisilik asit (Aspirin, Coraspin, Dispril) Operasyondan 1 hafta �nce kesilmelidir? Varfarin sodyum (Coumadin, Orfarin) Operasyondan 4-5 g�n �nce kesilmelidir. INR takibi Klopidogrel (Plavix) Operasyondan 6-7 g�n �nce kesilmelidir. Tiklopidin HCI (Ticlid, Agretik, Ticlocard) Operasyondan 10-14 g�n �nce kesilmelidir Antikoagulan kullanimi

50. Bu hastalar i�i tek seferlik SPINAL girisim en uygun girisimdir. Hastaya komplikasyonlar a�isindan detayli bilgi verilmelidir Girisim deneyimli kisilerce, m�mk�n oldugunca atravmatik olarak yapilmalidir LMWH ve N�roaksiyel Blok Uygulamasi

51. Epidural/spinal girisimler veya kateter �ekilmesi son LMWH uygulanimindan 10-12 saat sonra yapilmalidir Epidural/spinal girisimden veya kateter �ekilmesinden sonra uygulanacak LMWH dozu i�in 2 saat beklenmelidir IV Heparin igne ve kateter yerlestikten 1 saat sonra Katater ise en son IV heparin dozundan 2-4 saat sonra �ekilmelidir. LMWH ve N�roaksiyel Blok Uygulamasi

52. Vask�ler (lokal anestezik toksisitesi, hematom) Solunumsal N�rolojik Enfeksiyon Periferik Blok Komplikasyonlari

53. Lokal anestezik sistemik toksisitesi En sik neden intravask�ler enjeksiyon Lokal anestezik dozu Enjeksiyon b�lgesi (interkostal>kaudal>epidural>pleksus en fazla kanlanan b�lge) Enjeksiyon hizi Adrenalin eklenmesi toksisiteyi azaltir Proflaksi Doz asimindan ka�inma Aralikli aspirasyon Adrenalinle test dozu Standart monitorizasyon Vask�ler Komplikasyon

54. Solunum kaslariyla etkilesim Boyun b�lgesi girisimlerinde servikal sinir k�kleri ve frenik sinir etkilenir. Interskalen sinir blogunda yardimci solunum kaslarin tutulumu ile %25 oranda pulmoner fonksiyonlarda azalma olur Akcigerlerin vol�m� ile etkilesim Supraklavikuler,interkostal ve interskalen ve infraklavikuler sinir blogunda pn�motoraks g�r�lebilir Proflaksi USG veya sinir stimulat�r� kullanimi Ignenin 3cm�den daha derine ilerletilmemesi Ignenin mediyale ve kaudale y�nlendirilmesinden ka�inilmasi Solunumsal komplikasyonlar

55. En sik semptom parestezi, agri, his kaybi Girisimden saatler veya g�nler sonra baslar,iyilesme 1yil alabilir Etiyoloji Igne veya katatere bagli travma Lokal anestezigin intran�ral enjeksiyonu sonucu toksisite Iskemi Patoloji N�ropraksi: Myelin hasari,iletimde yavaslama Aksonometsis: Aksonal yapilarin kaybi, iletim yok N�rometsis: Aksonal ve endon�ral veya perin�ral yapilarin kaybi iletim yok N�rolojik Komplikasyonlar

56. Proflaksi Parestezi y�nteminden ka�inilmasi, USG veya sinir stimulat�r kullanimi Blogun genel anestezi ve agir sedasyon altinda yapilmamasi Sinir stimulat�r frekansi 0.3 mA altinda yanitlarda yapilmamasi Kisa kesik u�lu atravmatik igne tercih edilmesi Katater yerlestirilmesinde katater ucu 5cm ge�memeli Hasta pozisyonu, turnike s�resi(<90 dk), Enjekt�r basinci <20 psi ge�memeli N�rolojik Komplikasyonlar

57. Tani Erken d�nemde(1-3 g�n) MR ve SSEP g�r�nt�leme Ge� d�nemde (3 hafta) EMG g�r�nt�leme Tedavi N�ropati (antidepresan, antikonvulsan, B vit) Erken rehabilitasyon ve fizyoterapi N�rolojik Komplikasyonlar

58. �zellikle kontinu katater tekniklerinde g�r�l�r Asepsiye dikkat edilmemesi Kataterin uzun s�reli kullanimi(10 g�n>) USG ve Sinir stimulat�r�n�n kullanimi Igne giris yeri ve sayisi Enfeksiyon