FEBRİL NÖTROPENİ

1. Erzurum Mart 2007 FEBRİL NÖTROPENİ Dr. Metin AKGÜN Atatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Erzurum

2. Erzurum Nisan 2007 DÜN

3. Bir zamanlar…

4. 65 milyon yıl önce yok oldular… • Teoriler: • Gök taşı • İklim değişikliği • Beslenme zincirinde bozulma • Diğer teoriler…

5. En son teori..

6. En son teori..

7. Yorumsuz…

8. Budapeşte Kasım 2006 TANIMLAMALAR

9. TEK SEFERDE BİR SAAT SÜREYLE 38.3 38.0   Ateş Hughes, et al. Clin Infect Dis2002; 34: 730-751.

10. Nötropeni (WHO) Miller AB, et al. Cancer 1987; 47: 207-14.

11. 48  500/mm3 SAAT İÇERİSİNDE <> 500-1000/mm3 Nötropeni Hughes, et al. Clin Infect Dis2002; 34: 730-751.

12. Febril nötropeni • Ateş + nötropeni • Nötropeni + klinik enfeksiyon bulguları

13. Bakteriyemi veya bakteremi • Bakterilerin kanda geçici olarak bulunması • Komplike veya basit olabilir

14. Mikrobiyolojik enfeksiyon • Kan kültürünün pozitif olması • Kan kültürü negatif olmasına rağmen, klinik odakta bakterinin gösterilmesi

15. Klinik enfeksiyon • Klinik olarak belirlenmiş ancak mikrobiyolojik olarak etkenin gösterilemediği enfeksiyon X

16. X Nedeni bilinmeyen ateş • Ne klinik ne de bakteriyolojik olarak enfeksiyonun gösterilememesi X

17. Bakteriyemi Mikrobiyolojik Klinik Nedeni Bilinmeyen Ateş Enfeksiyon tipleri-Solid tümörler % 10 % 7 % 19 % 66 Cohen&Powderly. Infectious Diseases (2nd ed.) 2004.

18. Bakteriyemi Mikrobiyolojik Klinik Nedeni Bilinmeyen Ateş Enfeksiyon tipleri HEMATOLOJİK • Bakteriyemi AZ • Nedeni bilinmeyen Ateş FAZLA SOLİD Cohen&Powderly. Infectious Diseases (2nd ed.) 2004.

19. Budapeşte Kasım 2006 GİRİŞ

20. CERRAHİ KT, RT, KT+RT <20 PERFORMANS DURUMU İYİ İSE Günümüzde kanser tedavisi EN İYİ SEÇENEK DİĞER OLGULARDA

21. CERRAHİ KT, RT, KT+RT <20 + + ADJUVAN NEOADJUVAN PERFORMANS DURUMU İYİ İSE Günümüzde kanser tedavisi EN İYİ SEÇENEK DİĞER OLGULARDA

22. Nötropeni sıklığı Crawford J, 16. MASCC/ISOO Konferansı, poster sunumu2004.

23. Nötropeni • SİTOTOKSİK TEDAVİ • KEMİK İLİĞİ METASTAZI

24. Nötropeni-yaş ilişkisi Garcia-Suarez J, et al. Brit J Haematol 2003; 120: 209-216.

25. Nötropeni-siklus ilişkisi • Nötropeni • Ağır nötropeni • İLK SİKLUSTA SIK Hasta sayısı Siklus Di Maio M, et al. Lancet Oncol 2005; 6: 669-677.

26. Nötropeni oluşma zamanı • Kemik iliği kinetikleri; • Nötrofil  6 saat • Trombosit  10 gün • Eritrosit  120 gün • En erken nötropeni oluşur • 10-14 gün

27. Nötropeni -etkileyen faktörler • Siklus spesifik -antimetabolitler • Daha erken oluşur • Daha hafiftir • Siklus spesifik olmayan –akilleyici • Geç oluşur • Daha ağır seyreder

28. Nötropeni -etkileyen faktörler • Paklitaksel • 3 saatlik infüzyon, 24 saatlik infüzyondan daha az toksik

29. Nötropeni-sağkalım ilişkisi Di Maio M, et al. Lancet Oncol 2005; 6: 669-677.

30. Kemoterapi-enfeksiyon ilişkisi X Nötropeni Epitelyal bariyerlerde bozulma

31. Nötrofil süresi-enfeksiyon 100 <100/mm3 80 <1000/mm3 60 Enfeksiyon sıklığı (%) 40 20 Nötropeni süresi (hafta) 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

32. Nötrofil sayısı-enfeksiyonlu gün

33. Manavgat Eylül 2006 NÖTROPENİK HASTAYA YAKLAŞIM

34. Enfeksiyon bölgeleri Yüzde Bakteriyemi Ağız ve farinks Cilt ve yum. doku Solunum sistemi GIS Üriner trakt Diğer

35. Kan kültürü • Eş zamanlı, iki farklı venden alınmalıdır • Birinin kateterden alınması tartışmalı • Kateter ilişkili enfeksiyon tanısında yararlı • Klinik değeri az

36. Ateş • Üçte ikisinden fazlasında neden enfeksiyon • Aksi ispat edilmedikçe ateş enfeksiyon lehine yorumlanmalıdır • Ateş enfeksiyonun ilk, sıklıkla da tek bulgusudur

37. Ateş • İnflamasyon yanıtı azaldığı için klasik enfeksiyon bulguları görülmeyebilir • Tipik enfeksiyon bulguları varsa, ateş olmaksızın enfeksiyon lehine yorumlanmalıdır

38. Alerjik reaks. Kemoterapi Transfüzyon Ateşin enfeksiyon dışı nedenleri Malignite Antibiyotik ATEŞ Antifungal KSF kullanımı

39. Enfeksiyon etkenleri

40. Risk Değerlendirmesi Yüksek Risk Düşük Risk Oral tedavi Vankomisin endikasyonu yok İntravenöz tedavi Vankomisin endikasyonu var Nötrofil sayısı ve beklenen nötropeni süresine göre Monoterapi Kombine tedavi

41. Risk değerlendirmesinin yararı • Düşük riskli hastaların belirlenmesi • Hastane dışında oral tedavi olanağı • Ciddi komplikasyon gelişme olasılığını öngörme

42. Risk değerlendirmesi • En sık kullanılanlar; • MASCC*** • TALCOTT • Nötropeni süresi ve derinliği de önemli

43. 21 MASCC skorlaması SKOR SEMPTOM Yok veya hafif 5 Orta 3 Hipotansiyonu yok 5 DÜŞÜK RİSK KOAH yok 4 Solid organ tümörü var veya fungal enfeksiyon öyküsü yok 4 Dehidratasyonun olmaması 3 Ateş başladığında hastane dışında olması 3 60 yaş altı 2 Klastersky J, et al. J Clin Oncol 2000; 18: 3038-51.

44. Risk Değerlendirmesi Yüksek Risk Düşük Risk Oral tedavi Vankomisin endikasyonu yok İntravenöz tedavi Vankomisin endikasyonu var Nötrofil sayısı ve beklenen nötropeni süresine göre Monoterapi Kombine tedavi

45. Oral tedavi endikasyonları • Düşük risk grubu • Oral alım • Tedaviye uyum • Gerektiğinde hastaneye ulaşım • (1 saatten kısa mesafe)

46. + Oral tedavi • Siprofloksasin • Amoksisilin/klavulonik asit • Siprofloksasin • Levofloksasin - MONOTERAPİ ÖNERİLMEZ !!!

47. Risk Değerlendirmesi Yüksek Risk Düşük Risk Oral tedavi Vankomisin endikasyonu yok İntravenöz tedavi Vankomisin endikasyonu var Nötrofil sayısı ve beklenen nötropeni süresine göre Monoterapi Kombine tedavi

48. Monoterapi • Karbapenem • İmipenem-silastatin • Meropenem • Geniş spektrumlu sefalosporin • Seftazidim • Sefepim • -laktam+-laktamaz inhibitörü • Sefaperazon-sulbaktam • Piperasilin-tazobaktam

49. Yüksek ESBL pozitifliği ! ! G. negatif direnci (P. aeroginosa) Lokal veriler Monoterapi • Karbapenem • İmipenem-silastatin • Meropenem • Geniş spektrumlu sefalosporin • Seftazidim • Sefepim • -laktam+-laktamaz inhibitörü • Sefaperazon-sulbaktam • Piperasilin-tazobaktam

50. Risk Değerlendirmesi Yüksek Risk Düşük Risk Oral tedavi Vankomisin endikasyonu yok İntravenöz tedavi Vankomisin endikasyonu var Nötrofil sayısı ve beklenen nötropeni süresine göre Monoterapi Kombine tedavi