IMPACTO DE LA MORBILIDAD NEONATAL EN EL RESULTADO A LARGO PLAZO

1. IMPACTO DE LA MORBILIDAD NEONATAL EN EL RESULTADO A LARGO PLAZO Mayo 2009 Carlos Deguer Hospital Interzonal Dr. José Penna

2. DESARROLLO INFANTIL • Constituye un proceso multidimensional del que participan diversos factores biológicos y ambientales, involucrados en complejos mecanismos causales y mediadores. En consecuencia su estudio requiere de la intervención de diferentes disciplinas (neurociencias, psicología del desarrollo, psicopedagogía, antropología, entre otras), cuyos hallazgos, provenientes de investigaciones básicas y aplicadas, generan una dinámica de cambio conceptual permanente. Pablo J. Cafiero Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

3. OBJETIVOS • Tendencias en el cuidado clínico de niños pretérmino • Determinantes y variables que afectan el pronóstico de los prematuros • Modelos de patogénesis • Tipos de resultados de Neurodesarrollo • Resultados en la literatura • Sumario Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

4. ALGUNAS DEFINICIONES • RECIEN NACIDO NORMAL: es un RN de término, con peso mayor a 2500g, vigoroso, con examen físico normal, y sin antecedentes de riesgo. • EDAD GESTACIONAL: Se recomienda que la duración de la gestación se mida desde el primer día de la ultima menstruación y se exprese en días o semanas completas cumplidas ej. 279 días son considerados 39 semanas. • GESTACION DE TERMINO: desde 37 semanas hasta menos de 42 semanas completas • GESTACION DE PRETERMINO: La que dura menos de 37 semanas completas • RECIEN NACIDO BAJO PESO AL NACER: < 2500g • RECIEN NACIDO DE MUY BAJO PESO AL NACER: < 1500G • RECIEN NACIDO EXTREMADAMENTE BAJO PESO: < 1000G Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

5. TENDENCIAS EN EL CUIDADO CLÍNICO DE NIÑOS PRETÉRMINO • En los últimos 5 años • Aumentó el uso de esteroides antenatales • Propuesta más agresiva en la resucitación en sala de partos • Reposición de Surfactante • Rol de la Indometacina • Nuevos enfoques en el manejo ventilatorio • Rol de la enfermería • Catéteres • Mejoras en la nutrición Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

6. TENDENCIAS EN EL CUIDADO CLÍNICO DE NIÑOS PRETÉRMINO • Contribuyen a mejorar la sobrevida a través de todas las categorías de niños de bajo peso al nacer, pero especialmente < 1500 gramos, y más en <1000 gramos • Se ha puesto un gran énfasis sobre el resultado en el neurodesarrollo de estos niños Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

7. RIESGO MIXTO DE PREMATUROS Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

8. DETERMINANTES Y VARIABLES QUE AFECTAN EL RESULTADO • Factores de riesgo asociados con el resultado: • Severidad del tratamiento neonatal (estado a la admisión, respuesta médica a la intervención, número y tipos de procedimientos, días en el hospital) • Factores sociodemográficos (estado socioeconómico, ayuda social , raza, salud materna, exposiciones ambientales de experiencias positivas y negativas en el hospital) Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

9. DETERMINANTES Y VARIABLES QUE AFECTAN EL RESULTADO • Peso al Nacimiento vs. edad gestacional. El peso al Nacimiento continua siendo el mejor marcador de prematurez por la facilidad de su medición • La edad gestacional es un fuerte determinante de la maduración biológica y la viabilidad • Usando solo el peso de nacimiento se puede introducir errores en algunos resultados, por ej. PEG (pequeño para la edad gestacional) Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

10. DETERMINANTES Y VARIABLES QUE AFECTAN EL RESULTADO • Enfermedades subsecuentes (secuelas al alta, necesidad de oxígeno al alta, hospitalizaciones recurrentes) • Morbilidades en el hospital (enfermedad pulmonar crónica, neumotórax, apnea y bradicardia recurrente, hipotiroidismo transitorio del prematuro, hiperbilirrubinemia, medicaciones, otras causas de estrés) han sido asociadas como contribuyentes del impacto de la integridad del CNS del prematuro Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

11. DETERMINANTES Y VARIABLES QUE AFECTAN EL RESULTADO • La presencia de esas morbilidades individualmente puede aumentar la probabilidad de un pronóstico adverso, y son consideradas patologías centinelas, que contribuyen y están asociadas a problemas del desarrollo. 1) Displasia broncopulmonar (BPD). 2) Evidencia de injuria de la sustancia blanca, 3) Retinopatía severa por prematurez (ROP) (estadio 4,5). Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

12. DETERMINANTES Y VARIABLES QUE AFECTAN EL RESULTADO • En ausencia de alguna de estas 3 morbilidades, la tasa de un pronóstico adverso fue 18% en niños de extremo bajo peso al nacimiento (EBP) • Las tasas correspondientes con 1, 2, y las 3 morbilidades neonatales fueron 42% (95% CI, 37%-47%), 62% (95% CI, 53%-70%), y 88% (64%-99%), respectivamente Schmidt et al 2003 Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

13. DETERMINANTES Y VARIABLES • Enfermedad pulmonar crónica (ECP) o Displasia Broncopulmonar (DBP),es definida como la necesidad de O2: • RN <32 semanas de gestación: requerimientos de oxígeno a las 36 semanas de edad corregida, o al alta (lo que venga primero) • RN ≥32 semanas de edad gestacional: requerimientos de oxígeno >28 días o al alta (lo que venga primero) • La incidencia de DBPestá inversamente relacionada al peso de nacimiento y la edad gestacional: Peso de nacimiento e incidencia de DBP en el Hospital de Niños de la Universidad de California 1998-2002 • 501-750 34% • 751-1,000 20% • 1,001-1,250 5% • 1,251-1,500 3% Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

14. DETERMINANTES Y VARIABLES QUE AFECTAN EL RESULTADO • Injuria de la sustancia blanca • Grupos de hallazgos sugestivos de injuria e incluyen ecogenicidad periventricular, leucomalacia, ventriculomegalia tardía y atrofia cerebral • Ambos, la US y RMN demostraron alta especificidad para hallazgos anormales. La RMN sigue siendo lejos superior en predicción de parálisis cerebral (PC) • La ecografía cerebral continua siendo la modalidad primaria para evaluar algunos cambios craneales Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

15. DETERMINANTES Y VARIABLES QUE AFECTAN EL RESULTADO • Qué sucede si la Eco es “normal”? • Laptook et al. 2006 observaron que 30% de 1749 niños <1000 gramos con ecografía “normal” tuvieron parálisis cerebral • O’Shea 2005 comunicó anormalidades en 32% con diplejía, 52% con cuadriplejía, 70% con hemiplejía • Sugiere reexaminarla conclusión que una Eco cerebral normal sea predictiva de pronóstico normal de neurodesarrollo entre EBP y niños de muy bajo peso al nacimiento (MBP) Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

16. DETERMINANTES Y VARIABLES QUE AFECTAN EL RESULTADO • Retinopatía de la prematurez (ROP) Proceso de vasoproliferativo retiniano que afecta a los prematuros. Es común en los pretérminos extremos (EBP) (>80% en niños para algún estadío) El objetivo es prevenir los estadios 4 y 5 (pérdida parcial o total), y el mejoramiento del pronóstico visual con terapia láser para prevenir el estadio 4 y 5. Equiparar con “ceguera” y contribución al impacto sobre aprendizaje en la población vulnerable Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

17. MODELOS DE PATOGÉNESIS • El nacimiento pretérmino se caracteriza por una potencial disrupción en la progresión témporo-espacial típica y la progresión espacial del desarrollo de estructuras cerebrales que son influenciadas por otras consecuencias del nacimiento pretérmino Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

18. Eventos organizacionales del SNC Injuria MODELOS DE PATOGÉNESIS Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

19. MODELOS DE PATOGÉNESIS • Importancia del desarrollo del SNC • Pico de crecimiento cerebral, sinaptogénesis, y regulación del desarrollo de la población de receptores específicos ocurren durante el tiempo de la mayoría de los nacimientos prematuros • Migración Neuronal (12-20 semanas de gestación) • Organización/diferenciación (24 semanas a 3 años) • Mielinización (24 semanas en adelante) Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

20. MODELOS DE PATOGÉNESIS • Los eventos organizacionales son de particular importancia porque ellos establecen la elaboración de circuitos que distinguen el cerebro humano de otros primates y regula el estado para mielinización • La prematurez en si misma causa un retardo del proceso normal comparado con niños de término Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

21. MODELOS DE PATOGÉNESIS • Ausencia de regulación en la progresión de los protectores endógenos (neurotrofinas y oligotrofinas) que protegen las neuronas y oligodendrocitos contra la muerte celular. Estas son provistas por la madre y no pueden ser sintetizadas por el feto • El niño pretérmino tiene también baja cantidad de hormonas necesarias para el crecimiento óptimo y sustento de los procesos normales Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

22. MODELOS DE PATOGÉNESIS • Ineficiencia de la barrera hemato-encefálica debida a inmadurez (células epiteliales y ependimarias) < 27 semanas de gestación Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

23. MODELOS DE PATOGÉNESIS • Injuria • Infección: circulación de citokinas proinflamatorias con efectos dañinos sobre los oligodendrocitos y subsecuente impacto negativo en la mielinización • Encefalopatía isquémica: cascada neurotóxica que da primero muerte celular. Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

24. MODELOS DE PATOGÉNESIS • Necrosis: mayor injuria cerebral focal • Apoptosis: isquemia transitoria y más distante al sitio de injuria • Patrones de muerte celular desarrollados desde necrosis a apoptosis “necrosis-apoptosis continua” Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

25. MODELOS DE PATOGÉNESIS • Injuria cerebral hipóxico-isquémica en niños prematuros : • Dirigido al foco de la sustancia blanca detrás y al lado del ventrículo lateral debido al estado actual del suministro vascular entre 23-32 semanas de gestación y maduración dependiente de la falla en la regulación del flujo sanguíneo cerebral • Menor efecto sobre la sustancia gris comparado con niños de término • Efecto final de espasticidad, problemas neurosensoriales y motores; menor sobre lo cognitivo Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

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27. MODELOS DE PATOGÉNESIS • Hemorragia Periventricular/intraventricular (HPV/HIV) • La incidencia ha declinado en los últimos 20 años pero aún se presenta en al menos 25-30% de niños <1000g Grados I, II, III son parte de una base continua sobre la cantidad de sangre en los ventrículos y grado de distensión asociados con ella • El grade IV no es una extensión de la HIV , más bien es un infarto venoso causado por obstrucción del flujo en las venas terminales de la región subependimaria Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

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30. MODELOS DE PATOGÉNESIS • Áreas específicas de injuria: • Capa neuronal de subplaca (Subplate neuron layer) • Ganglios de la base • Hipocampo Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

31. MODELOS DE PATOGÉNESIS • Capa Neuronal de Subplaca: • Localizada debajo de la placa cortical, el pico de actividad entre las 22 y 36 semanas • Es una importante estructura en la organización cerebral; susceptible al glutamato (hipoxia). • Los axones crecientes “esperan” hasta que sus últimos objetivos neuronales han sido gatilladas • También guían los axones descendientes de la corteza a objetivos subcorticales • Importante componente en la neuroplasticidad (habilidad del cerebro en desarrollo para evitar insultos y reconducir las estructuras a otras funciones) Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

32. MODELOS DE PATOGÉNESIS • Ganglios basales • Importante componente de la curva de retroalimentación de la función de modulación cortical. • La disrupción de las vías cortico-estriado talamicas podría tener un impacto negativo sobre lo neuroconductual y funciones reguladoras. • Hipocampo • Particularmente sensitivo a la hipoxia, hipotiroidismo del prematuro y administración de corticoides • Memoria, atención, conducta. Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

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36. TIPOS DE RESULTADOS EN EL NEURODESARROLLO • Motor/neurológico • Resultado no solo de injuria de la sustancia blanca, sino también de la disrupción de los procesos madurativos normales. • L a frecuencia de anormalidades neurológicas (parálisis cerebral) en EBP/MBP es alrededor de 8 a 12%. • Discrepancias en tono (distonía) • MBP tienen el doble o más de incremento en “signos suaves”(motores, sensoriales, y de funciones integradoras) e incrementa el riesgo para bajos CI, problemas de aprendizaje y conducta, Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

37. TIPOS DE RESULTADOS EN EL NEURODESARROLLO • Habilidades motoras visuales Control visual-motor, percepción visual, coordinación papel/lápiz, función visual motora fina, integración visual-motora, coordinación ojo mano, habilidades motoras finas y velocidad. • > 60% de los EBP tendrán dificultades visuales-motoras a pesar de CI normales, a menudo manifestados como problemas motores finos. • Afectación de la perfomance académica (lectura, lenguaje escrito, matemáticas, computación) Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

38. TIPOS DE RESULTADOS EN EL NEURODESARROLLO • Inteligencia • La media de CI (coeficiente intelectual) de los grupos cae al límite del rango promedio en la mayoría de los estudios; generalmente 8-11 puntos más bajo que el grupo de término • Distintas desventajas cuando tienen que competir con compañeros de clase cuyos CI son promedios o superiores. • Las diferencias existen a pesar del medioambiente urbano o suburbano. • A más pequeño el infante, más obvio es el impacto de “riesgo biológico”, por ejemplo prematurez extrema Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

39. TIPOS DE RESULTADOS EN EL NEURODESARROLLO • Logros académicos • 50% de los MBP y 60-70% de los EBP requieren asistencia especial en la escuela. • Incremento de 3 a 5 veces en las dificultades de aprendizaje para la edad de 9 a 10. • Independencia de los coeficientes de CI • El espectro de los problemas de aprendizaje es amplio sin áreas específicas. • Dishabilidades no verbales, habilidades integradas motoras visuales, habilidades visuales y funcionamiento ejecutivo (memoria y razonamiento) • Agravado por el sexo y la herencia Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

40. TIPOS DE RESULTADOS EN EL NEURODESARROLLO • Lenguaje • Rango promedio para vocabulario, lenguaje receptivo, fluidez verbal y memoria para prosa. • Las funciones más altas del lenguaje son deficientes. • A diferencia del CI, el lenguaje es susceptible de influencias del medio ambiente. Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

41. TIPOS DE RESULTADOS EN EL NEURODESARROLLO • Función ejecutiva • Amplio término que se refiere a la coordinación de un montón de procesos interrelacionados e involucra determinados instrumentos dirigidos a la función cognitiva, social, conductual y emocional. • Disminución del razonamiento conceptual, memoria de trabajo verbal, conceptualización espacial, planificación e inhibición. • Sustancial impacto sobre el funcionamiento social , cognitivo y académico. • Cada vez es mas visto en los infantes más pequeños que tienen los más grandes porcentajes de dificultades Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

42. TIPOS DE RESULTADOS EN EL NEURODESARROLLO • Problemas de atención/conducta • Incremento de 2/4 veces en el ADHD (Síndrome de déficit de atención e hiperactividad) • Incremento en los problemas de conducta como reportan los padres. Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

43. RESULTADOS: LITERATURA • La mayoría focaliza sobre la población de EBP • Varios estudios importantes sobre este grupo de infantes. • Victorian Infant Collaborative Study Group 1997 • Hack 2000 • Wood 2000 (Epicure Study Group) • Vohr 2000 (NICHD Network) • Marlow 2005 (Epicure Study Group at 6 years) Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

44. RESULTADOS: LITERATURA • El rango de supervivencia fue desde el 56%-72%. • Dishabilidades severas desde 35% a 50% en los sobrevivientes. • Las diferencias en la categorización de dishabilidades hace difícil compararlas. Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

45. RESULTADOS: LITERATURA • El mensaje importante de estos reportes es que el extremadamente pretérmino o Extremadamente bajo peso está en alto riesgo si él/ella sobrevive. • Las dificultades son innumerables manifestaciones representando las muchas magnitudes de la disrupción del SNC. Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

46. RESULTADOS: LITERATURA • Mientras los esfuerzos están focalizados sobre la población de EBP (Extremadamente bajo peso), también es importante no restarle valor a a una gran cantidad de infantes pretérmino, </= 1500 g, quienes a menudo fallan en no ser tan de alto riesgo para dificultades del neurodesarrollo • Aniel –Tyson ha denominado a menudo a estos macro prematuros como “neonatos Subprivilegiados”. Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

47. SUMARIO • El parto pretérmino es una disrupción del normal proceso de crecimiento. • Conduce a una disrupción del proceso de desarrollo temporal normal. • Conduce a un infante vulnerable a un proceso patológico que puede luego contribuir a más anormalidades. Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

48. SUMARIO • Los factores identificados como contribuyentes a evoluciones anormales son variables y algunas veces no específicos. • Es difícil averiguar todas sus potenciales contribuciones para la evolución de cada niño individualmente Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

49. SUMARIO • No tenemos la bola de cristal ni tampoco una receta que prediga a quien le hará bien y a quien no. • Los niños parecen adaptarse y ajustarse mas quizás, que sus padres. • Nuestro trabajo es ……. Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer

50. Servicio Neonatología Hospital Interzonal Dr. José Penna-Carlos Deguer