Diabeteses betegek műtéti kivizsgálása és előkészítése

1. Diabeteses betegek műtéti kivizsgálása és előkészítése Somogyi Anikó dr. Semmelweis Egyetem, ÁOK, II. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest 2008

2. Cukorbetegség előfordulása 1995-2025 300 228 King H és mtsai Diabetes Care 98;21:1414 135 84 72 51 Összes ország fejlett fejlődő millió

3. A glukóz intolerancia határértékei ADA 2004

4. A diabétesz kezelésének „cél” értékei Az 1-es és a 2-es típusú cukorbetegség kezelésének célértékei a nemzetközileg elfogadott irányelvek alapján azonosak

5. Az Amerikai és az Európai Diabétesz Társaság közös irányelve 2006 Kiemelendő változások • 7% feletti HbA1Cértékek esetében el kell kezdeni a kezelést, illváltani kella meglévő nem kellően hatékony terápiát • éslegalább 7% alattkell tartani az HbA1C értéket folyamatosan • Magyar nyelvű megjelenés és kommentár Metabolizmus 2006. 4. szám – Dr Jermendy • Nathan et al. Diabetologia 2006; 49:1711-1721

6. A cukorbetegség minden műtéti beavatkozásnak súlyos gátját jelenti"  idézték hosszú időn keresztül Sir Frederick Treves 1896-ban (Treves, F.A.: System of surgery. Cassel Company, London, 1896).

7. a sebészeti betegek mintegy 23%-a cukorbeteg • a cukorbetegek mintegy 50%-ában végeznek műtétet • életük során • E betegek közel 5%-a szorul akut műtétre • a sebészetre kerülők mintegy 20%-a diabéteszéről • előzőleg nem tudott • - a cukorbetegek műtéti szövődményeinek előfordulása • és ezzel összefüggő mortalitása 17%-kal nagyobb, • mint a nem cukorbetegeké

8. A diabetes, mint kockázati tényező Cukorbetegeken végzendő műtétek kapcsán figyelembe kell venni, hogy: 1./ fennáll-e heveny anyagcserezavar kialakulásának a veszélye; 2./ a műtét késői szövődményei kedvezőtlenül befolyásolhatják a diabetes prognózisát, az ezzel kapcsolatos morbiditást és mortalitást.

9. A cukorbetegeken végzett műtétek legnagyobb • része valamilyen módon kapcsolatban áll a • cukorbetegséggel: alsó végtagi és • lágyrész-betegségek, koronaria betegségek, • szemészeti műtét • a késői szövődmények (vese-betegség, coronaria • és perifériás érszűkület, stb.) fokozott műtéti • megterhelést jelenthetnek

10. Műtét elvégzése előtt minden esetben tisztáznunk kell: • a beteg anyagcsere-helyzetét • a műtét elvégzésének sürgős, vagy halasztható voltát • a beteg várható műtéti megterhelését • (ún. "kis"-, vagy "nagy" műtétet terveznek-e) • a műtét előtti antidiabetikus kezelést • ismertek-e súlyos szövődmények • a műtét kimenetelét befolyásoló kísérőbetegségeket

11. figyelembe kell venni, hogy: a cukorbeteg minden esetben - a műtéti beavatkozástól függetlenül is legalább relatív inzulinhiányban szenved, - az anaesthesia és a műtét, mint stressz tényezők, az inzulinszükségletet tovább növelik.

12. A speciális kezelés célja • -a műtéti mortalitás • a szövődmények csökkentése • a kezelés időtartamának csökkentése • sebgyógyulás idejének normalizálása • Cél: • a vércukorszint szűk határok között • (6-10 mmol / l) mozogjon.

13. Általános szabályok és speciális kezelési irányelvek • A beavatkozásokat lehetőleg reggel kell elvégezni, • vagy ha ez nem megoldható, inzulinnal kezelt • cukorbetegnél a reggeli óráktól kezdve az • ébredésig GIK infúziót kell alkalmazni. • Gondos, gyakori ellenőrzés szükséges, hogy az • anyagcserehelyzet mind a perioperatív időszakban, • mind a műtétet követően az elérhető legkedvezőbb • maradjon. • (Vércukormérés szükséges reggel, ébredés után • éhgyomorra, a műtét alatt és utána egy-két • óránként.)

14. A sebészi beavatkozás akkor számít kis műtétnek: - ha 1 órán belül véget ér és - a beteg a műtétet követően 6 órán belül ehet Az ún. kis műtét gyakran ambulánsan is elvégezhető (pl. körömeltávolítás), de lehet kórházi kezelést igénylő is (pl. szemészeti műtét). • Nagy műtét • (anaesthesia, testüreg megnyitása, parenteralis • táplálás): • az intrathoracalis, • a felső hasi, valamint • a keringési rendszert érintő sebészeti és • - orthopaediai beavatkozások

15. Az anyagcsere állapot megítélése  Az operálhatóság szempontjából jó anyagcserehelyzetnek tekinthető, ha: • a HbA1c érték 7.5 % alatt • 8-, illetve 6 pontos vércukor-profilban az éhomi (főétkezések előtti) vércukor értékek 7mmol/l, az étkezést követően 1 órával mért postprandiális szintek pedig 10 mmol /l alattiak és a • vizeletben cukor-aceton nem mutatható ki.

16. Tervezett műtét • A beteget lehetőleg reggel kell operálni, • Vércukoremelő infúziót, gyógyszert ne kapjon, • A perioperatív időszakban elhúzódó hatású hypoglicaemizaló gyógyszert kapnia tilos ( glibenclamid típusú oralis antidiabeticumokat el kell hagyni) • Elhúzódó hatású inzulin műtét előtti adása tilos • A műtét alatt szükséges a pulzus, vérnyomás, EKG, légzésszám, hőmérséklet folyamatos monitorozása, • a vércukorszint, a szérum elektrolitek, az inzulin dózis, illetve az esetleges glukóz-, illetve glukóz és elektrolit infúzió mérési paraméterekhez igazított rendszeres korrekciója.

17. Az általános anaesthesiában végzett műtétek során • a beteget reguláris (rövid hatású) humán inzulinnal (inzulin infúzióval) kell kezelni, ha a beteg a preoperatív időszakban - hyperglykaemiás és vizeletében ketontestek mutathatók ki, ha - korábban inzulint kapott, ha - un. nagysebészeti beavatkozást végeznek és a beteg szénhidrát-anyagcseréje preoperative nem volt egyensúlyban tartható diétával, ha - nem ehet műtét után, és/vagy elhúzódó hányinger, hányás várható

18. A. Rövid ideig tartó, vagy helyi érzéstelenítésben végzett ún. kis műtét • a / Kizárólag diétával kezelt beteg: a műtét előtt nem ehet,   műtét előtt és alatt cukortartalmú oldatot nem kaphat. („Sem cukor, sem inzulin”.) • Műtét előtt és után vércukorkontroll szükséges.

19. Orális antidiabetikus kezelésben részesülő beteg esetében • ha az anyagcserehelyzet megfelelő: • a műtét reggelén nem ehet, • szokásos  vércukorcsökkentő gyógyszereit nem veheti be. • Cukortartalmú infúziót nem kaphat. • A műtétre a reggeli órákban kerüljön sor és azután az első étkezés előtt veszi be újra antidiabetikus gyógyszereit. • 2 óránként vércukorkontroll szükséges. • ha az anyagcsere-állapot rossz, vagy az anyagcserehelyzet ugyan megfelelő, de a műtét  csak később, a délelőtt második felében, vagy délután végezhető: • inzulinkezelés   javasolt a GIK séma szerint.

20. Inzulinnal kezelt cukorbeteg ha az anyagcserehelyzet jó: • a műtét napján a reggeli óráktól kezdett, a műtét alatt, egészen az első étkezésig GIK infúzió. • Evés előtt fél órával sc. Inzulin • Étkezéskor a GIK infúzió befejezhető. rossz anyagcserehelyzet esetén: • GIK infúziót adunk. • Ébredés után, ha a beteg ehet, frakcionált inzulinkezelést célszerű beállítani ( naponta 4-5 alkalommal, rövidhatású inzulint adunk). Az egyes adagok aránya pl. napi 4 x 6 óránként adott inzulinkezelés mellett 4:2:3:1 legyen. Öt óránként adott inzulindózisok aránya is hasonló, csak ebben az esetben 1/2-1 adag inzulint éjszaka 2 és 3 óra között is adunk.

21. B. / Hosszabb ideig tartó, általános anaesthesiában végzett ún. nagy műtét a. / Diétával kezelt cukorbeteg: a műtét a reggel órákban ajánlott, a beteg cukortartalmú oldatot ne kapjon. Műtét alatt gondos ellenőrzés (óránként műtőasztal melletti vércukor meghatározás) szükséges. b. / Tablettával kezelt cukorbeteg: a műtét a reggeli órákban ajánlott, GIK infúziót kell elkezdeni (az alábbiakban  részletezettek szerint). c. / Inzulinnal kezelt cukorbeteg: GIK infúzió alkalmazása szükséges.

22. A GIK ( glukóz-inzulin-kálium) infúzió Alberti és Thomas 1979 • reggeli órákban éhgyomorra operált betegnek • 500 ml 10%-os glukózt + • 15 E gyors hatású inzulint + • 10 mmol káliumchlorid tartalmú infúzió • 100 ml/óra sebességgel infúziós pumpával • Idős betegen a GIK-infúzió 20 %-os dextróz oldatot, 30 E gyorshatású inzulint, 20 mmol kaliumchloridot tartalmazhat, az infúzió sebessége 50 ml/óra.

23. Az inzulinszükséglet nagyobb mértékben nő (normálisan cukorbetegekben: 0,3 E/1 g glukóz) • hyperglykaemiában, • májbetegségben, • infekciókban, • egyes gyógyszerek pl. steroidok, sympathomimeticumok, stb. • nagyfokú elhízásban

24. A szokásosnál nagyobb inzulinigényű műtétek • a szívműtét • a szervtranszplantáció • sectio caesarea

25. Akut műtét Tisztázandó: • aktuális vércukorszint • előző vércukor eredmények • diabetes addigi kezelése • Orális antidiabeticummal kezelt beteg: a tabletta típusát és mennyiségét, • inzulinnal kezelt beteg: • az utolsó inzulinadás időpontját, az inzulin mennyiségét és fajtáját • utolsó étkezés időpontját és a beteg diétáját • GIK infúziót kap. A vércukor szint gyakori ellenőrzése kötelező.

26. Akut műtét • Hyperglycaemias ketoacidótikus beteg műtéte előtt az anyagcsere helyzetet rendezni kell. • Ha erre nincs idő, inzulinpumpával inzulint adagolunk ( vagy frakcionált kisdózisú inzulinokat ) • A beteg glukóz tartamú infúziót csak akkor kaphat, ha vércukorszintje elérte a 13 mmol/l- t.

27. A műtéti anaesthesia megválasztása • Az újabb altatószerek (mint például a halothan) a műtéti stresszhez képest minimális metabolikus hatással rendelkeznek. • Az extradurális és spinalis anaesthesia hatása az anyagcserére elhanyagolható.

28. Perioperatív antithrombotikus terápia cukorbetegekben • Kis műtétnél, illetve 40 év alatti betegnél általában a kockázat mértéke olyan csekély, hogy thrombosis profilaxist nem kell alkalmazni. •  A kisdózisú heparin terápia 40 év felett, illetve kiterjesztett műtétek végzése során javasolt.

29. Inzulinpumpa

30. Köszönöm a figyelmet