Revascularisation du sujet âgé le point de vue du chirurgien… S. LOPEZ

1. Mr L. René 85 ans … Revascularisation du sujet âgé le point de vue du chirurgien…S. LOPEZ

2. Nonrandomized Comparison of Coronary Artery Bypass Surgery and Percutaneous Coronary Intervention for the Treatment of Unprotected Left Main Coronary Artery Diseasein OctogenariansJosep Rodés-Cabau et al. Circulation. 2008;118:2374-2381 • Single-center, nonrandomizedstudy, • 249 consecutive patients, 80 years • MACCE [cardiacdeath, myocardial infarction, cerebrovascular event, revascularization]) • Mean follow-up of 23 (+/-16) months • Drug-elutingstents 48% • Propensity score analysis

3. Nonrandomized Comparison of Coronary Artery Bypass Surgery and Percutaneous Coronary Intervention for the Treatment of Unprotected Left Main Coronary Artery Diseasein Octogenarians Josep Rodés-Cabau et al. Circulation. 2008;118:2374-2381 Survival free of cardiac death or myocardial infarction PCI, 65.4% CABG, 69.7% MACCE-free survival PCI, 56.7% CABG,64.8%

4. Nonrandomized Comparison of Coronary Artery Bypass Surgery and Percutaneous Coronary Intervention for the Treatment of Unprotected Left Main Coronary Artery Diseasein OctogenariansJosep Rodés-Cabau et al. Circulation. 2008;118:2374-2381 • The EuroSCOREwas the most important predictor of MACCE (1.17 for each increase of 1 point) • Regardless of the type of revascularization

5. Outcomes in Patients With De Novo Left Main Disease Treated With Either Percutaneous Coronary Intervention Using Paclitaxel-Eluting Stents or Coronary Artery Bypass Graft Treatment in the Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention With TAXUS and Cardiac Surgery (SYNTAX) Trial Morice et al . Circulation. 2010 22;121:2645-53 • The major piece of evidence to upgrade LM stenting to a class IIB • Outcomes for patients with CABG did not correlatewithbaseline SYNTAX score • Baseline EuroSCOREsignificantlypredictedoutcomes for bothtreatments

6. Que faire chez l’octogénaire ? • Suivre les recommandations … • Syntaxscore > 22  chirurgie ? • Risque chirurgical • Ne pas oublier le traitement MEDICAL ! • CAS PAR CAS : intérêt d’une « heart team » élargie avec anesthésiste, néphrologue … • S’intéresser au risque spécifique de chaque comorbidité et à l’espérance de vie… • FACTEURS IRRATIONNELS ! « the real life »

7. Les facteurs irrationnels …qui font souvent pencher la balance ! STRUCTURELS • Absence de chirurgie sur site • Absence de chirurgien disponible • Problèmes relationnels • Programme opératoire plein

8. Les facteurs irrationnels …qui font souvent pencher la balance ! INDIVIDUELS • Je fais mieux ! • Les recommandations sont manipulées ! • Echec récent d’un cas similaire • Limites techniques • (Le fameux) SENS CLINIQUE !!?

9. Que proposez vous ? Morphotype et « impression » à la vue du patient Angioplastie Chirurgie

10. Mr L. René 85 ans … le point de vue du chirurgien…

11. ANGIOPLASTIE • Faible mobilité • Insuffisance rénale sévère PAC • Atteinte distale du TC • Lit d’aval correct EuroSCORE élevé AGE (élevé) SYNTAX SCORE (intermédiaire) Urgence ?

13. ANGIOPLASTIE • Faible mobilité • Insuffisance rénale sévère PAC • Atteinte distale du TC • Lit d’aval correct EuroSCORE élevé AGE (élevé) SYNTAX SCORE (intermédiaire)

14. Choix du chirurgien : ANGIOPLASTIE ! • ETAT GENERAL PRECAIRE • SEVERITE DE L’ INSUF RENALE

15. CONCLUSIONS

16. Améliorer la décision thérapeutique chez l’octogénaire : diminuer les facteurs irrationnels RECHERCHE CLINIQUE • Études spécifiques… difficiles • Etudes sur la qualité de vie PRATIQUE CLINIQUE • Cas par cas • Heart team !

17. Améliorer la décision thérapeutique chez le tronc commun : diminuer les facteurs irrationnels RECHERCHE CLINIQUE • Études spécifiques (EXCEL …) PRATIQUE CLINIQUE • Ne pas oublier ! • sous-groupe des TC syntax=observationnel • les recommandations ! Scores … • Ne pas nier ! Le cas par cas • Heart team !

18. HEART TEAM

19. DISCUSSION

20. Nonrandomized Comparison of Coronary Artery Bypass Surgery and Percutaneous Coronary Intervention for the Treatment of Unprotected Left Main Coronary Artery Disease in Octogenarians MAIS …Where Lies the Body of Proof ? Richard J. Shemin, Circulation 2008, 118:2326-2329

21. Nonrandomized Comparison of Coronary Artery Bypass Surgery and Percutaneous Coronary Intervention for the Treatment of Unprotected Left Main Coronary Artery Diseasein OctogenariansJosep Rodés-Cabau et al. Circulation. 2008;118:2374-2381 CABG • less likely to require repeat revascularization (2.3% versus 10.3%) • less likely to experience late myocardial infarctions (2.3% versus 11.3%) and cerebralvascular events (0.8% versus 8.2%) • Postprocedural major adverse cardiac or cerebrovasc events: 9% for CABG versus 30.9% for PCI MORTALITY • Procedural(30 days) mortality was similar in both groups (CABG 8.3%, PCI 6.7%) • Late mortality was 10.3% for PCI and 4.5% for CABG

22. MAIS …Where Lies the Body of Proof ? Richard J. Shemin, Circulation 2008, 118:2326-2329 • Risque de la technique (lésion complexe, rotablator…) • Risque de thrombose de stent: catastrophique dans cette position • Risque du Double traitement anti PQ prolongé: plus important à cet âge • Risque d’arrêt du traitement pour autre problème médical • Étude faussement rassurante, temps d’observation insuffisant (doit être bien > 2 ans)