Chronic Care Model

1. Chronic Care Model รูปแบบการดูแลโรคเรื้อรัง ประณีตศิลป์ เชาวน์ลักษณ์สกุล รพ.สันป่าตอง จังหวัดเชียงใหม่

2. รมว.สาธารณสุข เผยเรื่องที่ประชาชนร้องเรียนมากที่สุดต่อ สธ.คือการสื่อสารของบุคลากรสาธารณสุข ซึ่งอาจพูดน้อยหรือไม่ให้ข้อมูลต่างๆ ต่อประชาชน ทำให้เกิดความเข้าใจผิดทางการบริการ...ข้อร้องเรียนโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขผ่านทางหนังสือพิมพ์ในปี 2555 พบว่า มี 17 เรื่อง สาเหตุส่วนใหญ่มาจากพฤติกรรมการบริการ ร้อยละ 50 เกิดจากการขาดการสื่อสารที่เหมาะสม 

3. ดิฉันลืมรับประทานยาเพิ่มตามที่หมอสั่ง พยาบาลคนแรกนี้ก็ซักถามดิฉันเสียงดัง ไม่เชิงตะคอก แต่ดิฉันรู้สึก อับอายมาก เน้นและย้ำดิฉันว่าทำไมน้ำตาลถึงขึ้น  หลังจากพยาบาลคนนี้ถามว่าทำไมน้ำตาลขึ้นแล้วทานไม่ครบก็บอกให้ผู้ช่วยพยาบาลเขียนไปถึงเภสัช แล้วให้ดิฉันไปหาเภสัชคนนี้ เภสัชคนนี้ถามฉันเสียงดังมาก คนไข้คนอื่นต่างมองมาที่ดิฉัน  ดิฉันรู้สึกอายและได้แอบร้องไห้ออกมา เพราะดิฉันคิดว่าดิฉันก็โตเป็นผู้ใหญ่แล้ว แค่ลืมทานยาแค่นี้ก็บอกกันดีดี ไม่ใช่ซักดิฉันแบบคนไม่มีเกียรติ เป็นทาส เป็นขี้ข้า

7. Disability-Adjusted Life Years (DALY) เป็นการวัดการสูญเสีย สุขภาวะเป็นจํานวนปีชีวิตที่ปรับด้วยความพิการ มีหน่วยเป็นจํานวน DALY แทนจํานวนราย • ในกรณีการวัดการป่วยการตายแบบทั่วๆ ไป • อัตราป่วย • อัตราตาย • DALY = YLL + YLD ปีที่สูญเสียจากการตายก่อนวัยอันควร (Year Life Loss, YLL) + ปีที่อยู่กับความพิการหรือการเจ็บป่วย (Year Lived with Disability, YLD) DALY คือ อะไร?

8. Acute Care VS Chronic Care

9. Disease Management, used in the late 1980s at the Mayo clinic then emerged in the general medical literature in the mid-1990s • It focuses on 1) the entire spectrum of the disease and its complications, 2) the prevention of co-morbidity, and 3) the relevant aspects of the delivery system. Disease Management

10. The essential components are 1) the identification of the population with diabetes or a subset with specific characteristics (e.g., cardiovascular disease risk factors), 2) guidelines or performance standards for care, 3) management of identified people, and 4) information system for tracking and monitoring (Norris, et al., 2002) Disease Management

11. Health Status in Clinical Practice in DM its’ rapid definition and exclusion of more serious alternative diagnosis The range of health status Functional Limitation Health-Related Quality of Life Disease Symptoms Discrepancy Between Actual & Desired Function Workable/Ignore Absent Diabetes Mellitus Shock/uncertain/ Depressive Present Clinician Focus Patient Focus Modified from Rumsfeld, J. S., 2002

12. Systems fail to recognize • How the chronic conditions were managed • The extraordinary importance of patients’ behaviors • The value of quality interactions between health care providers and the patients • The ample effective evidence were not integrated into daily practice • Inappropriate and insufficient Clinical care

13. The current systems cannot do the job. Trying harder will not work. Changing systems of care will. They also require the evidence about system changes (Wagner et al., 2001 p.65).

14. การพัฒนารูปแบบโรคเรื้อรังการพัฒนารูปแบบโรคเรื้อรัง

15. เป็นกรอบคิด (a framework) สำหรับการดูแลโรคเรื้อรัง • พัฒนาขึ้นในประเทศสหรัฐอเมริกา ในช่วง the mid-1990s • โดยDr. Edward H. Wagner. • Dr. Wagner, a physician who worked as a director of the W.A McColl Institute for Healthcare Innovation at the Center for Health Studies, Group Health Cooperative of Puget Sound, in Seattle (Glasgow, Orleans et al., 2001). The Chronic Care Model

16. Organization of health care is a major part of CCM. • Wagner, Austin, et al. (2001) พบว่า • ผู้นำองค์กรที่สนับสนุนและส่งเสริมการดูแลโรคเรื้อรังอย่างจริงจัง เป็นปัจจัยทำนายความความสำเร็จ “The visible support and promotion of the chronic disease improvement project by organization leaders was a major predictor of success. • ในทางกลับกัน ผู้นำที่ไม่สนับสนุน หรือการเปลี่ยนผู้นำ เป็นปัจจัยทำนายความล้มเหลวConversely, lack of leadership support, or turnover in leadership, were primary predictors of failure” Organization of Health Care

17. The other tasks of organization of health care • comprehensive system change (Wagner, Austin, et al., 2001) • encourage open and systematic handling of errors and quality problems to improve care • provide incentives based on quality of care • develop agreements that facilitate care coordination within and across organizations (Bodenheimer, Wagner, et al., 2002; Glasgow, Orleans, et al., 2001). Organization of Health Care

18. การออกแบบระบบบริการ (Delivery system design) คือ • ทีมงานที่มีประสิทธิภาพ (effective teamwork) • แผนการรักษา (a care plan) • การดูแลต่อเนื่อง (continuity of care) (Wagner, Austin, et al., 2001). Delivery System Design

19. ทีมงานที่มีประสิทธิภาพ (effective teamwork) • บทบาทของทีมที่มอบหมายชัดเจน (team roles are clearly defined, tasks are delegated among team member) • การจัดการรายกรณี (Clinical case management services are provided for complex cases) แผนการรักษา (a care plan) • is used to coordinate actions of multiple caregivers Delivery System Design

20. การดูแลต่อเนื่อง (continuity of care) • regular follow-ups • planned individual or group visits • telephone contact was used to enhance patient follow-up (Wagner, Austin, et al., 2001) Delivery System Design

21. การตัดสินใจของผู้ให้บริการ ต้องเป็นการตัดสินใจบนหลักฐานเชิงประจักษ์มากกว่าการใช้ดุลยพินิจ (Decision clinicians based on the evidence rather than on individual judgment) The key points are:- • ใช้มาตรฐานในการให้บริการประจำวัน (to embed evidence-based guidelines into daily clinical practice) • ผสมผสานความเชี่ยวชาญกับการดูแลปฐมภูมิ (to integrate specialist expertise and primary care) • ใช้การสอนสุขศึกษาที่ได้ผล (to use proven provider education methods) • ให้ผู้ป่วยได้ทราบแนวทาง มาตรฐาน และข้อมูลเพื่อให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการตัดสินใจ (to share evidence-based guidelines and information with patients to encourage their participation) (Wagner, Austin, et al., 2001). Decision Support

22. Clinical information systems • as reminder systems that help DM care teams comply with practice guidelines 2. as feedback to physicians, showing laboratory values 3. as registries for planning individual patient care and conducting population-based care (Bodenheimer, Wagner, et al., 2002) Clinical Information Systems

23. a database requires the results of self-management support (Wagner, 2007) Clinical Information Systems

24. Self-management support is an important component. • Its function is to promote patient self-management. • หมายถึง โปรแกรมให้สุขศึกษา สนับสนุน การดูแลที่ต่อเนื่อง (a program of education, supporting, and continuity of care) Self-management support

25. ศัพท์ที่คล้าย ๆ กัน • Self-care • Self-management • Self-management support Self-management support

26. ศัพท์ที่คล้าย ๆ กัน • “Self-care” หมายถึง ดูแลตนเอง (means activities that individuals, families, and communities undertake with the intention of enhancing health, preventing disease, limiting illness, and restoring health) (Clark, 2008). • “Self-management” หมายถึง ดูแลตนเอง (was named by Thomas L. Creer in a book on the Rehabilitation of Chronically Ill Children, in the mid-1960s) (FHBHRU Flinders University, 2010) • “Self-management” มีหลายความหมาย ความหมายแรก it refers to day-to-day tasks that an individual must understand to control or to reduce the impact of disease on physical health status • “Self-management support” หมายถึง โปรแกรมการสนับสนุนการดูแลตนเอง Self-management support

27. Community resources and policies • may supply resources and influence the authority to the agencies or people in the community to prevent or control their conditions. • The health care providers encourage patients to - participate in effective community programs - performing partnerships with community organizations to support and develop interventions that fill gaps in needed services e.g. peer support, exercise, and long term care (Glasgow, Orleans, et al., 2001; Wagner, Austin, et al. 2001) - advocating for policies to improve patient care. Community Resources and Policies

28. การพัฒนารูปแบบโรคเรื้อรังการพัฒนารูปแบบโรคเรื้อรัง

29. Collaborative care ประกอบด้วย • ร่วมค้นหาปัญหา (Collaborative definition of problems) • ร่วมกำหนดเป้าหมาย วางแผน (Targeting, goal setting, and planning) • ร่วมฝึกหัด สนับสนุนการดูแลตนเอง (Creation of a continuum of self-management training and support services) • ร่วมติดตามให้รู้ผลลัพธ์ (Active and sustained follow-up ) (Korlf et al., 1997) Collaborative care

30. Integrating the six components of the CCM. • Tosolve the imbalance of power between providers and patients. • Enables the performance of prepared and proactive practice to those patients, who will then be informed and activated. Collaborative care

31. คือ ผู้ให้บริการ • ต้องการข้อมูล (client information) • การสนับสนุนการตัดสินใจ(decision support) • เครื่องมือและเวลาในการให้บริการ (equipment and time to deliver ) • การจัดการปัญหาทางคลินิกโดยใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ (evidence based clinical management) • การสนับสนุนการดูแลตนเอง (self-management support. ) The prepared and proactive practice teams

32. คือ ผู้ป่วยที่ต้องการ • ความรู้ (knowledge) • ทักษะ (skills) • ความมั่นใจและแรงจูงใจ (confidence and motivation to attempt to managetheir chronic conditions effectively) (Gibbs & Taylor, 2008). The informed and activated patients

33. การพัฒนารูปแบบโรคเรื้อรังการพัฒนารูปแบบโรคเรื้อรัง

34. Case management was first used in nursing and social work as early as the 1850s. • It usually involves the assignment of authority to a professional (the case manager) who is not the provider of direct health care but who oversees and is responsible for coordinating and implementing care. Case Management

35. The five essential features; 1) identification of eligible patients, 2) assessment, 3) development of an individual care plan, 4) implementation of the care plan, and 5) monitoring of outcomes. • Patients are generally identified; 1) high risk for excessive resource utilization, 2) poor outcomes, or 3) poor coordination of services (Norris, et al., 2002). Case Management

36. DM focuses on only disease by provide treatments and prevention complications. • CM aims to manage disease and support person who are ill • In DM care, supporting DM patients is necessary. DM VS CM