Principes de l intervention en Addictologie

1. Principes de l’intervention en Addictologie Dr Pascal COURTY CHU Clermont Ferrand p_courty@chu-clermontferrand.fr

2. Addictologie-P.COURTY 2 Définition L’addiction est un phénomène complexe, aux origines multiples, que l’on peut cependant définir de la manière suivante : la perte de la liberté de s’abstenir de prendre un produit en dépit de la connaissance de son caractère nocif. 1) Envie impétueuse de prendre sans arrêt un produit parce qu’on ne peut pas s’empêcher de faire autrement(craving) 2) Faire peur ne produit rien de positif en matière de soins Importance d’informer sur la Dangerosité réelle des produits (Bernard Roques, La Dangerosité des drogues, Rapport au Secrétariat d’État à la santé (1998), Odile Jacob, Paris, 1999)

3. Addictologie-P.COURTY 3 Rapport Roques L’alcool, le tabac et l’héroïne sont des produits dangereux médicalement L’héroïne et l’alcool le sont aussi socialement En comparaison, le cannabis peut apparaître comme un produit relativement moins dangereux. En fait, les rapports entre la façon de consommer (occasionnellement, dans l’abus ou dans la dépendance) et la personne qui consomme sont plus importants que le produit lui-même.

4. Addictologie-P.COURTY 4 Neurobiologie Les substances addictives => comportements de recherche de drogue et d’administration répétée => phénomène addictif Mécanismes d’adaptation => des changements qui altèrent l’équilibre interne du système de récompense (la voie dopaminergique). L’addiction est un cycle de détérioration de ce système de récompense, qui résulte de l’usage compulsif et de la perte de contrôle sur la prise de drogue, initiant les conduites liées à la recherche de drogue L’observation clinique trouve peu à peu des explications dans l’intimité de la biologie du cerveau

5. Addictologie-P.COURTY 5 Conséquences Ne pas envisager le problème des toxicomanies avec un regard unique et réducteur:médical, psychologisant, social, légal, judiciaire, répressif, politique, religieux ou encore philosophique Considérer le phénomène dans sa globalité, de façon pluridisciplinaire et « transversale  » Ne pas raisonner en questions abruptes: Qui sont-ils ? Sont-ils de plus en plus nombreux ? Qu’est-ce qu’un intervenant en toxicomanie ? Les nouvelles drogues sont-elles plus dangereuses ? Pourquoi se drogue-t-on ? Pourquoi les jeunes fument-ils de plus en plus du haschisch ? Faut-il les soigner ? Faut-il les punir ?

6. Addictologie-P.COURTY 6 D’autres conséquences Besoin évident et immédiat de réponses toutes faites, de réponses qui rassurent Avoir des recettes efficaces pour guérir rapidement les sujets atteints Trouver des moyens radicaux afin d’empêcher qu’ils se droguent La société semble ainsi réagir « en miroir » de l’usager, qui prend de façon impulsive un produit, en exigeant une réponse tout aussi rapide pour effacer son symptôme Car la toxicomanie est avant tout un symptôme social

7. Addictologie-P.COURTY 7 Encore des conséquences Les Français sont de grands consommateurs, de produits manufacturés ou de produits culturels. Pourquoi ne consommeraient-ils pas des drogues ? Le désir d’être efficace, d’être plus performant que son voisin, est souvent plus fort que celui de se reposer. Pourtant, le drogué, c’est toujours l’autre et jamais soi-même. Ainsi, les parents qui reprochent à leurs enfants de consommer du haschisch pour se relaxer et des ecstasys pour faire la fête abusent parfois eux-mêmes des médicaments et boivent force whisky pour se détendre le soir…

8. Addictologie-P.COURTY 8 La drogue, la toxicomanie: Symptômes Sociaux Deux mondes cohabitent : Le premier est fait de représentations sociales, mêlant les idées les plus irrationnelles et constituant un mode de pensée éloigné de la réalité Le deuxième correspond à la vie réelle, avec des trafics, des douleurs, des souffrances, des maladies et des morts Le contexte : l’explosion et la diversification des consommations conséquences de la mondialisation(baisse des prix => changement de cibles)

9. Addictologie-P.COURTY 9 État des lieux Culture du chiffre et de l’évaluation = Idée (presque neuve) en France Toujours passionnelle (cf. exemple récent TCC vs. Psychanalyse) Confrontation d’une enquête d’opinion (EROPP 2002) à des chiffres réels (estimations OFDT, ESPAD ou ESCAPAD) Les enquêtes sont disponibles sur le site de la MILDT: www.drogues.gouv.fr soit directement soit sous forme de liens

10. Addictologie-P.COURTY 10 EROPP 2002 Enquête EROPP 2002: 2000 personnes de 15 à 75 ans interrogées par téléphone pendant 20 min sur leurs connaissances vis à vis des produits, de leur dangerosité, sur les politiques publiques, sur les stéréotypes par rapport au cannabis, aux UD et à la réduction des risques. Quelles sont les drogues que vous connaissez ? 3,8 en moyenne: Cannabis, héroïne, opium puis cocaïne. Le LSD et l’ecstasy sont stables. L’alcool et le tabac sont en 6ème et 7ème position Les deux dangers principaux pour la population sont l’alcool (70,4%)et le tabac (61,7%) plus que la consommation de substances illicites

11. Addictologie-P.COURTY 11 EROPP 2002(cannabis) La proportion de personnes pensant que le cannabis n’est pas dangereux dès la 1ère prise mais seulement lors d’une consommation quotidienne est passée de 28,1% à 32,9% La moitié de la population continue de penser que son expérimentation est déjà dangereuse La « thèse de l’escalade » est toujours partagée par 2/3 des français même si la proportion des « tout à fait d’accord » avec cette opinion tend à diminuer Le cannabis tient une position intermédiaire entre le tabac et l’alcool et les autres substances

12. Addictologie-P.COURTY 12 EROPP 2002 La moitié des enquêtés sont d’accord pour la délivrance d’héroïne sous contrôle médical et près des ¾ pour le cannabis thérapeutique 4,7% opposés aux CSST mais 21,5 % si se situe dans son quartier (facteur NIMBY) 90 % jugent la prévention à l’école utile, 70 % insuffisante et 10 % dangereuse Les réponses sur le cannabis varient en fonction de l’âge, du niveau socio-économique et de la proximité de la consommation

13. Addictologie-P.COURTY 13 OFDT- Indicateurs et tendances 2002 Ce n’est plus un sondage d’opinion mais une enquête d’estimation de la population à partir d’échantillons « représentatifs » et de critères sur la fréquence d’utilisation des produits Exemple du cannabis: Expérimentateur: au moins une fois dans la vie Occasionnel:au moins une fois dans l’année Répété:au moins 10 fois dans l’année Quotidien:au moins 30 fois les 30 derniers jours

14. Addictologie-P.COURTY 14 OFDT- Quelques résultats Sur l’expérimentation, -Alcool: 95,9 % des 18-75 ans, 93,9 % des 18-25 ans -Tabac: 82 % des 18-75 ans, 80 % des 18-25 ans -Cannabis: 21,6 % des 18-75 ans, 46,8 % des18-25 ans, 31,7% des 26-44 ans -Ecstasy: 0,8 % des 18-75 ans, 2,8% des18-25 ans, 0,9 % des 26-44 ans -LSD: 1,5 % des 18-75 ans, 2,9 % des18-25 ans, 2,3 %des 26-44 ans -Héroïne: 0,7 % des 18-75 ans, 0,9 % des18-25 ans, 1,2 % des 26-44 ans -Cocaïne: 1,5 % des 18-75 ans, 2,2 % des18-25 ans, 2,5% des 26-44 ans

15. Addictologie-P.COURTY 15 OFDTQuelques résultats(cannabis) Sur la fréquence de l’expérimentation, 50,1% des garçons et 40,9% des filles de 17 ans ont expérimenté le cannabis. Ils sont 23,8 et 12,6% à en faire un usage répété (32,7 des garçons à 19 ans) Pour les médicaments psychotropes, 29 % des filles de 17 ans ont expérimenté contre 10,6 % des garçons du même âge

16. Addictologie-P.COURTY 16 OFDT, d’autres résultats Paradoxe des poppers: Les garçons de 17 ans sont 3,4 % à les avoir expérimentés et 8,3 % à 19 ans (Filles de 17 ans: 1,3 %) Champignons hallucinogènes: 4,5 % des garçons de 17 ans, 6,9 % à 18 ans et 8,7 % à 19 ans (Filles de 17 ans: 1,6 %) Alcool,Usage répété: 5,5 % des filles et 16 % des garçons à 17 ans Tabac,Usage répété: 40,2 % des filles et 41,9% des garçons à 17 ans

17. Addictologie-P.COURTY 17 Cadre législatif Autour de la loi du 31 décembre 1970, cette dernière étant critiquée mais jamais changée(cf. Plan quinquennal 27 juillet 2004) Trois directions: La répression du trafic L’interdiction de l’usage et la proposition d’une alternative thérapeutique  La gratuité des soins et l’anonymat pour les usagers

18. Addictologie-P.COURTY 18 La répression du trafic Mise sur le même plan le consommateur de cannabis et d’héroïne (pas de différence de danger) Pas de différence entre l’usager et le revendeur Différence d’application de la loi dépendant de la personne qui l’applique, du lieu où elle s’applique et à qui elle s’applique Selon que vous serez puissant ou misérable…

19. Addictologie-P.COURTY 19 L’interdiction de l’usage et la proposition d’une alternative thérapeutique  Confusions entre ce qui est prôné et ce qui est effectivement réalisé Proposer à l’usager des soins plutôt qu’une sanction pénale Maintes prises de position (ex:Rapport Pelletier 1978=> fonction du produit) circulaire du 12 mai 1987 =>fonction du comportement Tout dépend du magistrat !!!

20. Addictologie-P.COURTY 20 La gratuité des soins et l’anonymat pour les usagers Mesure novatrice :prouvant que l’État est capable, dans l’urgence ou bien dans la réflexion (les extrêmes de sa pratique !), de proposer des mesures de santé publique Évolution de ces notions: levée de l’anonymat et de la gratuité, disparition progressive de cette notion en fonction de la modification des pathologies, des publics, des mentalités et des prises en charge (exemple récent des appartement de coordination thérapeutique)

21. Addictologie-P.COURTY 21 Histoire de la réduction des risques et de la substitution Le Sida, réformateur social=>changement de mentalités dans les prises en charge (s’attaquer aux conséquences plutôt qu’aux éventuelles causes) D’une part l’accès aux seringues à travers la mise en place des Programmes d’échanges de seringues (PES) et, d’autre part, l’histoire de la substitution par la méthadone et le Subutex® (BHD= Buprénorphine Haut Dosage)

22. Addictologie-P.COURTY 22 Les programmes d’échange de seringues (P.E.S.) 1987: M. Barzach suspend le décret de 1972 sur la dispensation de seringues à l’officine ( pérennisée en 1989) Début en 1991-1992 dans le cadre de la prévention du Sida => Création du Stéribox® en 1991 1992/93: UD porteurs de seringues interpellés par la police=> décembre 93: Extension des programmes Méthadone Mars 1995: Gratuité des Stéribox®=> période “faste” de la RDR 2000/04: Période d’incertitude: réduction de crédits SIDA Décret n° 2005-347 du 14 avril 2005 approuvant le référentiel national des actions de réduction des risques en direction des usagers de drogue et complétant le code de la santé publique 2005: Création des CARRUD

23. Addictologie-P.COURTY 23 La mise en place de la politique de substitution 1973: Traitement expérimental par la Méthadone UDIV estimés de 5000 en 1970 à 150 000 en 1990 Circulaire DGS n° 14 du 7 mars 1994 =>passage de 50 places « expérimentales » à un objectif de 1 000 places à la fin de l’année Février 1996: Mise sur le marché du Subutex® Évolution des pratiques et des conditions de dispensation. 100 000 personnes « substituées » fin 2004 Problèmes: Prescriptions résiduelles, détournement, déséquilibre Méthadone/Subutex®

24. Addictologie-P.COURTY 24 Les structures : lieux de prise en compte et de prise en charge Hôpital général ou psychiatrique : faut-il enfermer pour guérir ? =>Les équipes de liaison en toxicomanie(1996) =>Les réseaux ville-hôpital-toxicomanie =>Le rôle des services hospitaliers de psychiatrie Sevrages en opiacés Sevrages des posologies résiduelles Sevrage d’autres substances Prise en Charge des Comorbidités

25. Addictologie-P.COURTY 25 Les CSST : pivot du soin ou alibi ? La création de lieux expérimentaux (Parole et écoute privilégiées, peu de prescriptions, théorie compréhensive, irruption du Sida) L’expérimental devient référence(décret de 1992): Problèmes posés par la diversification des prises en charge et la professionnalisation des intervenants, conventionnement avec l’État Passage au « Médico-social »les missions des CSST ont été redéfinies par décret (n° 2003-160 du 26 février 2003)=> l’accompagnement demeure leur spécificité

26. Addictologie-P.COURTY 26 Peut-on soigner en prison ? La consommation en prison : État des lieux-1999 (données plus récentes « Addictions en milieu carcéral » disponible uniquement en ligne sur le site de l’OFDT : www.ofdt.fr ) =>Avant l’incarcération, 32 % des personnes ont eu une utilisation prolongée et régulière de drogues au cours de l’année, contre par exemple 15 % des 18-25 ans et 4 % des 26-44 ans en population générale. =>Plus de 30 % déclarent une consommation excessive d’alcool, 80 % fument du tabac, plus de 20 % fument plus d’un paquet par jour. =>Pour l’injection:Ils sont 6,2 % UDIV au cours de l’année précédant l’incarcération et 11,8 % à l’avoir pratiquée au cours de leur vie, contre 1 % de la population générale. =>Pour le cannabis, 25,6 % des entrants en ont fumé au cours du dernier mois, contre 6 % de la population générale  =>Prévalence du VIH est 3 à 4 fois supérieure en milieu pénitentiaire qu’en milieu libre et celle du VHC 4 à 5 fois supérieure.

27. Addictologie-P.COURTY 27 Les soins en prison Loi du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale: Assurer à la population carcérale une qualité et une continuité de soins équivalentes à celles dont dispose l’ensemble de la population. Enquête ORS PACA(Oct.2000) « tous les produits fumés, sniffés, injectés ou avalés avant la détention restent consommés pendant l’incarcération, dans de moindres proportions qu’à l’extérieur » Importance des polyconsommations Possibilité d’accéder aux traitements de substitution (poursuivis à 84% BHD et 71% Méthadone) Création des Unités de Consultation et de Soins en Ambulatoire Note DAP/DHOS/MILDT du 9 août 2001=>Amélioration de la PEC sanitaire des personnes détenues dépendantes

28. Addictologie-P.COURTY 28 La rue comme lieu de prise en charge, l’accueil « bas seuil » La nécessité d’« aller vers »: bénéfices et limites =>la personne mise en avant, création du lien, passage de la rue à la structure (boutiques => CARRUD) Des exigences pour les soignés comme pour les soignants: =>Règles de base: Pas de consommation dans les lieux =>Ne pas favoriser l’  « enkystement »

29. Addictologie-P.COURTY 29 Principes fondamentaux de l’intervention Les qualités prérequises: =>Avoir d’abord soi-même réfléchi au problème de sa propre consommation (Espace privé/public) =>Avoir envie de faire ce que l’on fait =>La notion d’empathie: La faculté de s’identifier à quelqu’un et de ressentir ce qu’il ressent Être à la bonne distance sans être distant Être proche mais distinct permet de mieux comprendre l’expérience de l’autre sans devenir fusionnel dans l’affectivité

30. Addictologie-P.COURTY 30 « Accueillir » un usager de drogues L’accueil est le préalable au soin (ce qui se joue entre l’UD et nous sont les relations que l’UD a toujours eues avec le monde extérieur) Être là, être présent c’est être en avant de soi Le lieu d’accueil est un espace géométrique délimité ? lieu de l’accueil qui est un espace habité Le lieu de l’accueil est un espace intérieur à travers la richesse intérieure qu’il met à la disposition de l’autre

31. Addictologie-P.COURTY 31 « Accueillir » un usager de drogues Être à l’écoute des demandes,des besoins, des envies et des désirs S’attacher aux besoins fondamentaux de la personne avant de s’attaquer à une psychothérapie furieuse Se sortir de la « belle histoire » pour être dans l’ « Ici et maintenant » Même s’il faut savoir perdre ou prendre du temps pour en gagner car la notion de temps est essentielle

32. Addictologie-P.COURTY 32 La notion de temps est essentielle Tout, tout de suite mais depuis quand prends tu des produits? Je veux m’arrêter de prendre « toutes » ces saloperies, et le plus vite possible Il me faut un logement, du travail, le RMI, l’AAH Je veux bien prendre de la Méthadone mais pas plus de six mois Je suis séropositif. Combien de temps me reste-il à vivre? Traiter mon hépatite C. Ça prend combien de temps? J’ai fait pas mal de prison Je n’ai pas de contact avec mes parents depuis… Je n’ai pas écrit à mes enfants depuis… Depuis quand je me shoote? Je ne sais plus Les demandes sont l’expression de l’angoisse qui envahit l’UD

33. Addictologie-P.COURTY 33 Approche produit /Approche humaine Inégalité devant les produits La volonté Un monde sans drogue est-il possible? Toxicomanie=> maladie chronique La confiance a priori ? types d’usage qui => prises en charge adaptées à la personne et pas uniquement au produit « On décrit la folie comme on la traite »

34. Addictologie-P.COURTY 34 Les médecins généralistes Un rôle à jouer avec les usagers de drogues: la quintessence de la relation médecin-patient( s’en embarrasser ou s’en débarrasser) Quelques pistes pour la prise en charge: =>plus le médecin sera professionnel, plus il sera apprécié par le patient  =>Plus il travaillera en réseau quand il ne sait pas et qu’il en aura informé son patient, plus il sera crédible Expliquer, expliquer encore, expliquer toujours.

35. Addictologie-P.COURTY 35 La sphère des « psys » La toxicomanie, par définition, désigne la folie ou passion du toxique Les « psys » ont été les premiers à s’intéresser aux UD Évolution de la terminologie et des conceptions (drogués=> toxicomanes=> usagers de drogues=>personnes présentant des conduites ou pratiques addictives=>…?) Le rôle des « psys » dans la prise en charge:de la substitution aux comorbidités La psychothérapie quelquefois, le soutien toujours

36. Addictologie-P.COURTY 36 Les autres intervenantsLes « belles » infirmières, les « gentils » travailleurs sociaux.. Ceux qui ne sont pas susceptibles d’énoncer un diagnostic définitif… Les infirmier(e)s en première ligne: =>faire la différence entre l’essentiel et l’anecdote =>notion de secret partagé =>dépasser les peurs =>passage du contemplatif à un stade plus actif dans la relation =>rôle de prévention (ex: les P.E.S.)

37. Addictologie-P.COURTY 37 Les autres intervenants Les travailleurs sociaux Les Éducateurs Spécialisés =>Longtemps précurseurs dans l’écoute (copains!) =>rattrapés par les nécessités de l’évaluation (flics!) =>Ne pas confondre proximité et identité(au-delà de l’apitoiement et de la fascination) Les Assistants de Service Social =>Manne financière ou contrôle social =>Importance du rôle éducatif (élaboration du budget)

38. Addictologie-P.COURTY 38 L’entourage Les amis, les conjoints: =>Ce qui « marche » pour l’un ne « marche » pas forcément pour l’autre =>La consultation spontanée ! =>La confidentialité Les parents =>Les replacer comme premiers interlocuteurs(ça n’est pas toujours de leur « faute »!) =>doivent souvent faire le deuil de l’enfance et de l’enfant Idéal qu’ils avaient souhaité Établir de nouvelles règles de fonctionnement (reliance)

39. Addictologie-P.COURTY 39 Pour une approche humaine plutôt qu’une approche « produit » L’approche produit: Éradication des produits (importance de la lutte contre les trafics) Recherche d’un responsable, d’une cause Renvoi systématique sur l’usager de sa non guérison(appelée manque de volonté) Négation de l’existence de ? entre les personnes et des découvertes scientifiques On se retranche derrière l’héroïnomane, l’alcoolique, etc.

40. Addictologie-P.COURTY 40 L’approche comportementale L’usage de drogues est une maladie qui peut devenir chronique Tenir compte des types d’usage(abus, dépendance) Tenir compte de la dangerosité des produits Remise en cause de la notion de sevrage total et définitif;En effet, par rapport au SEVRAGE 1)A replacer dans le contexte 2)Savoir de qui émane réellement la demande 3)Évaluer la motivation au changement du sujet 4)Expliquer (ou passer la main)

41. Addictologie-P.COURTY 41 La trajectoire de l’héroïnomane « Lune de miel » De qqs semaines à qqs mois Prise contrôlée de drogues pour le plaisir Installation d’une tolérance Apparition de la dépendance psychique Gestion du manque Apparition de la dépendance physique Découverte de l’addiction par l’entourage Apparition d’une poly consommation

42. Addictologie-P.COURTY 42 Le sevrage Que faire face à une demande de sevrage? De quel produit le sujet demande-t-il à être sevré et surtout quel est le rapport au produit ? De qui émane « réellement » la demande de sevrage ? Existe-t-il des possibilités thérapeutiques ? Le sujet a-t-il des capacités de compréhension et d’adaptation suffisante ? Nécessité d’explications précises sur ce qui est possible de réaliser, ce qui va être tenté et des résultats que l’on peut en attendre

43. Addictologie-P.COURTY 43 Le sevrage (suite)   Préparer le sujet à des objectifs réalistes ( par ex. on ne peut pas s’engager sur des objectifs de sevrage total de tout produit en peu de temps)   Informer sur les possibilités autres Apprécier les capacités de compréhension du sujet et de l’entourage. Pathologie(s) psychiatrique(s) associée(s).C-à-D anxiété, phobie sociale, dépression, psychose… Pathologie(s) somatique(s) associée(s) et notamment infections virales

44. Addictologie-P.COURTY 44 La Substitution Principes généraux: concerne à l’heure actuelle uniquement les Opiacés Échec répété des sevrages (2 à 5 % de réussite)déception pour les soignés, l’entourage comme pour les soignants Reconnaissance toxicomanie aux opiacés = maladie chronique (hypothèse métabolique) Politique récente en France (extension des programmes méthadone en 1994 et mise sur le marché de la BHD en février 1996)qui sera un succès avec 100 000 personnes en traitement

45. Addictologie-P.COURTY 45 La Méthadone Produit connu depuis 60 ans: la Dolophine Premières utilisations dans Rapid Detox dans les années 50: Échec relatif Dole, Nyswander et Kreek en 1963: hypothèse métabolique. Prise en compte de l’environnement social et de l’accompagnement du sujet Fort engouement jusqu’à diminution des moyens sociaux (la molécule ne fait pas tout) qui conduit à sa relative mise à l’écart Retour dans les années 90 (retour de l’héroïne aux USA après politique sévère contre la cocaïne et le crack)

46. Addictologie-P.COURTY 46 La Méthadone Début de façon expérimentale en France en 1974 (50 places jusqu’en 1993) Retombées « positives » de l’épidémie de Sida Assouplissement progressif des conditions de dispensation ( centres agréés puis tous les CSST puis tout médecin hospitalier) plus dans un but d’économie que comme une mesure de Santé Publique Conditions de dispensation plus « cadrées » Plus de 15000 personnes sous traitement avec des pratiques diversifiées (notion de bas seuil) Aucune évaluation de l’efficacité par l’État

47. Addictologie-P.COURTY 47 L’originalité française: Le Subutex® Bénéfices de la substitution clandestine par le Temgésic ® ( buprénorphine) Le Subutex ® ( BHD ou buprénorphine haut dosage) est mis sur le marché en février 1996 Conditions plus larges de dispensation (médecine de ville, pas de contrôles urinaires, durée de prescription plus longue) => dérapages rapides (association avec BZD, injection, détournement) dues essentiellement à l’absence de formation des prescripteurs Plus de 80 000 personnes bénéficient de ce traitement

48. Addictologie-P.COURTY 48 Indications différentielles Elles sont assez subjectives et basées sur les expériences des prescripteurs Proximité géographique, disponibilité, injection, existence d’une pathologie « lourde » associée, besoin d’un suivi régulier, niveau de compréhension limité, grossesse (AMM): Un ou plusieurs de ces critères vont faire choisir la Méthadone Non- injecteur, insertion sociale, bon niveau de compréhension, intoxication récente (= 2ans): Un ou plusieurs de ces critères vont faire choisir plutôt le Subutex® Bien entendu, chaque cas est particulier et se discute avec le patient

49. Addictologie-P.COURTY 49 Problèmes différentiels Pour la Méthadone:Alcoolisations, cocaïne, sueurs, prise de poids, contraintes de déplacement, troubles sexuels Pour le Subutex®: Injection, association avec les benzodiazépines (BZD), grossesse(?) Problèmes communs: Trafic, détournement (aspect positif: intégrer le système de soins, non observance, augmentation et/ou fragmentation des doses =>Nécessité d’explications et d’aborder les “sujets qui fâchent”

50. Addictologie-P.COURTY 50 Les sujets qui fâchent! L’injection (comment s’injecte-t-on?Qui, où, quand, comment, pourquoi?) La prescription des sulfates de morphine (Skenan®, Moscontin®), les codeinés Le suivi du traitement Le suivi des maladies infectieuses (traitement du Sida et de l’hépatite C) Les prescriptions supplémentaires La régularité des rendez-vous L’observance des différentes prescriptions

51. Addictologie-P.COURTY 51 L’exemple du cannabis De quoi parle-t-on? Ambivalence sociale sur le sujet (très similaire à l’attitude vis-à-vis de l’alcool ) D’un côté: « une substance peu nocive pour la santé, associée à la convivialité, la détente et la relaxation » Rapport TREND 2004 (OFDT) De l’autre côté:850 000 consommateurs réguliers(au moins 10 usages dans les 30 derniers jours) 450 000 personnes âgées de plus de 12 ans ont une consommation quotidienne (ESPAD, ESCAPAD )

52. Addictologie-P.COURTY 52 Les faits 53,3% des ? et 47,2% des ? ont déjà à 17 ans expérimenté (pris au moins une fois) du cannabis En terme de consommation régulière (au moins 10 usages dans le mois), à 18 ans, elle concerne 21% des ? et 9% des ? (superposable à celle de l’alcool) En 2003, plus de 82 000 personnes ont été interpellées pour usage simple (âge moyen 22 ans) à mettre en perspective avec le nombre de consommateurs ± 9,7 %( consommateur régulier) et 18% (consommateur quotidien) de risque d’être interpellé ce qui revient à une dépénalisation “de fait”

53. Addictologie-P.COURTY 53 Les risques Les risques pour la santé sont minimisés par les consommateurs et maximisés par les détracteurs En plus des risques analogues (X 5) à ceux du tabac, existent les effets psychoactifs recherchés ou pas: désinhibition => prise d’autres drogues, rapports sexuels non protégés Troubles cognitifs altérant la mémoire à court terme=> dommages pour la scolarité Dépendance physique entraînant désocialisation Les conséquences sociales sont plus dommageables que les conséquences sanitaires

54. Addictologie-P.COURTY 54 Cannabis et troubles mentaux Produit plus dosé en THC=>plus d’effets psychoactifs Liens avec les troubles du sommeil(communs à l’adolescence) Liens avec la dépression(dépressivité) Liens avec Schizophrénie => Discernement nécessaire dans l’interprétation Ex: On peut prouver statistiquement que «Fumer du cannabis est moins dangereux que faire du ski » 

55. Addictologie-P.COURTY 55 Opinions et représentations Les représentations du danger évoluent de la 6ème à la 3ème en rapport avec la proximité de la consommation. « la connaissance du danger retarde la prise mais ne l’empêche pas » et « si nous connaissons les dangers des produits, pourquoi en prenons nous? » P.LE REST « le cannabis est un marqueur entre les générations: pour les plus jeunes, elle est peu dangereuse mais illégale, pour les plus âgées, c’est une drogue qui peut conduire à des produits plus dangereux » L.DANY, T.APOSTOLIDIS « Les réponses sur le cannabis varient en fonction de l’âge, du niveau socio-économique et de la proximité de la consommation » EROPP 2002

56. Addictologie-P.COURTY 56 Quelles solutions? La population des jeunes = ensemble non homogène les actions de promotion de la santé doivent être capables de prendre en compte les aspects psychosociaux des comportements (sens,fonctions, risques perçus, contextes relationnels et sociaux…) c-à-d Comprendre comment les groupes fonctionnent mais s’attacher également à la singularité de l’individu Analyser les consommations de produits à travers les motivations en jeu (santé perçue, réussite sportive et/ou sociale, etc.) et les situations qui s’y rattachent ( échec scolaire, sociabilité)

57. Addictologie-P.COURTY 57 Quelques spécificités féminines Dans les années 1970, 10 % des UD pris en charge sont des femmes A l’heure actuelle, un peu plus de 30 % seulement Comment cette discordance peut-elle s’expliquer? (alors que les ? représentent plus de 50 %) La Société est essentiellement faite par les ? pour les ? Les ? sont femmes, mères, épouses, cuisinières et quelquefois essaient de réussir leur vie professionnelle et d’avoir des loisirs Ont-elles le temps, le droit d’être toxicomanes? Comment vont-elles être « jugées »?

58. Addictologie-P.COURTY 58 Quelques spécificités féminines (suite) Aucune étude française sur le sujet donc études nord-américaines (NIDA) 70 % des ? UD ont été victimes d’abus sexuels avant 16 ans Plus de 80 % ont un parent alcoolique ou prenant des drogues Les ? UD ont une faible estime d’elles-mêmes Elles se sentent seules, isolées sinon refoulées des systèmes de soins où dominent les ? Le fait d’appartenir à une minorité raciale est un facteur aggravant Elles ne recherchent pas de traitement car elles ont peur de ne pas pouvoir faire face à l’éducation des enfants. Elles ont peur de représailles de la part de leur partenaire ou de leur entourage social

59. Addictologie-P.COURTY 59 Quelques spécificités féminines (suite) Problèmes des dépendances multiples: Aux produits, à une conduite, à un homme, à un dealer, à un proxénète (les trois derniers étant souvent le même) Facteurs influençant la Prise en Charge: - Rupture avec le partenaire - Développement des pratiques de substitution - Meilleur traitement des co-infections (VIH, VHC) En conclusion, l’égalité des soins n’est pas de proposer la même chose à tout le monde mais d’adapter à chacun et chacune la prise en charge nécessaire

60. Addictologie-P.COURTY 60 Quelques spécificités féminines (fin) Car le constat fait sur le terrain est alarmant: Si les ? rentrent un peu plus tôt en moyenne dans le système de soins, Elles sont plus souvent divorcées, vivent plus souvent seules avec leur enfant Leur source de revenus est 3 fois plus souvent l’AAH que les ? Elles intègrent le système plus souvent grâce à un(e) travailleur(se) social(e) Elles consomment plus souvent des BZD et de l’alcool Elles font plus que les ? des tests de dépistage mais sont plus souvent atteintes Elles sont plus souvent hospitalisées en Psychiatrie et ont fait plus de TS avant et après le début de leur intoxication