Fallstudie nr. 12 | Artikelnr. 2006-109-22 | ISSN 1653-4832

1. Fallstudie nr. 12 | Artikelnr. 2006-109-22 | ISSN 1653-4832 Patient fick smärtstillande läkemedeli fel kateter En nyanställd sjuksköterska förväxlade kranarna till enpatients EDK- och CVK-infarter. Likadana kranar, otydligmärkning och bristande riskhantering i verksamheten gjordeatt patienten riskerade en allvarlig vårdskada. Orsaksområden i detta fall   K T Kommunikation och information Teknik, utrustning och apparatur Utbildning och kompetens Procedurer, rutiner och riktlinjer Omgivning Barriärer och skydd  U P O B

2. Så här följer ni händelseanalysen 2 3 1 Först hände detta VARFÖR? Sedan detta Och till sist detta Först hände detta Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Bakomliggande orsak Åtgärd

3. Så här följer ni händelseanalysen 2 3 1 Först hände detta Sedan detta VARFÖR? Och till sist detta Först hände detta Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Bakomliggande orsak Åtgärd

4. 2 3 Sedan detta Och till sist detta Etc.

5. Vad hände? 1 En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning.

6. 1 En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. Vad hände? 2 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK.

7. 2 1 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning.

8. Varför hanterades infusionen av en nyutbildad sjuksköterska? 2 1 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. Sjuksköterskan var intemedveten om att hon intefick hantera infusioner i EDK. Sjuksköterskan hade intenågon handledare somkunde gripa in. Introduktionen saknade genomgångav vilka arbetsmoment som varotillåtna att utföra som ny. Handledaren var sjuk ochingen annan hade utsettsatt handleda sjuksköterskan. Det saknades rutiner för ersättning av handledare vid frånvaro och anpassning av uppgifter utifrån tillgänglig kompetens. Ledningen ansåg att deträckte att nyanställda skulleha en övervakande hanledare. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Avdelningens ledning hade inteuppfattat att särskilda informations- och kommunikationsinsatser var nödvändiga. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Ledningen hade integenomfört en fullständiganalys av riskerna i verksamheten.

9. 2 1 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. Sjuksköterskan var intemedveten om att hon intefick hantera infusioner i EDK. Sjuksköterskan hade intenågon handledare somkunde gripa in. Introduktionen saknade genomgångav vilka arbetsmoment som varotillåtna att utföra som ny. Handledaren var sjuk ochingen annan hade utsettsatt handleda sjuksköterskan. Det saknades rutiner för ersättning av handledare vid frånvaro och anpassning av uppgifter utifrån tillgänglig kompetens. Ledningen ansåg att deträckte att nyanställda skulleha en övervakande hanledare. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Avdelningens ledning hade inteuppfattat att särskilda informations- och kommunikationsinsatser var nödvändiga. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Ledningen hade integenomfört en fullständiganalys av riskerna i verksamheten.

10. 2 1 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. Sjuksköterskan var intemedveten om att hon intefick hantera infusioner i EDK. Sjuksköterskan hade intenågon handledare somkunde gripa in. Introduktionen saknade genomgångav vilka arbetsmoment som varotillåtna att utföra som ny. Handledaren var sjuk ochingen annan hade utsettsatt handleda sjuksköterskan. Det saknades rutiner för ersättning av handledare vid frånvaro och anpassning av uppgifter utifrån tillgänglig kompetens. Ledningen ansåg att deträckte att nyanställda skulleha en övervakande hanledare. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Avdelningens ledning hade inteuppfattat att särskilda informations- och kommunikationsinsatser var nödvändiga. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Ledningen hade integenomfört en fullständiganalys av riskerna i verksamheten. Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Ledningen måsteinföra rutiner för informationi samband med introduktionav nyanställda. Den allmänna riskmedvetenhetenmåste öka i hälso- och sjukvården. Riskanalyser i verksamheten och riskreflektioner inför varje arbetspassär säkerhetshöjande åtgärder.

11. 2 1 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. Sjuksköterskan var intemedveten om att hon intefick hantera infusioner i EDK. Sjuksköterskan hade intenågon handledare somkunde gripa in. Introduktionen saknade genomgångav vilka arbetsmoment som varotillåtna att utföra som ny. Handledaren var sjuk ochingen annan hade utsettsatt handleda sjuksköterskan. Det saknades rutiner för ersättning av handledare vid frånvaro och anpassning av uppgifter utifrån tillgänglig kompetens. Ledningen ansåg att deträckte att nyanställda skulleha en övervakande hanledare. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Avdelningens ledning hade inteuppfattat att särskilda informations- och kommunikationsinsatser var nödvändiga. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Ledningen hade integenomfört en fullständiganalys av riskerna i verksamheten.

12. 2 1 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning.

13. 2 1 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. Varför kopplades påsen till fel kateter? Orsaker till händelse 1

14. 2 1 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. Varför kopplades påsen till fel kateter? Sjuksköterskan förväxladeoavsiktligt kranarna. Felkoppling varkonstruktionsmässigt möjlig. TEKNIK, APPARATUR OCH APPARATUR: Luerfattningarna på kranarna varav samma typ för såväl epiduraltsom intravenöst bruk.

15. 2 1 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Sjuksköterskan förväxladeoavsiktligt kranarna. Felkoppling varkonstruktionsmässigt möjlig. TEKNIK, APPARATUR OCH APPARATUR: Luerfattningarna på kranarna varav samma typ för såväl epiduraltsom intravenöst bruk. I samband med inköp ochupphandling ska vårdgivare ställahöga krav på att felkopplingar ommöjligt inte ska kunna ske.

16. 2 1 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. Varför kopplades påsen till fel kateter? Sjuksköterskan förväxladeoavsiktligt kranarna. Kranarna låg bredvid varandra och var delvis täckta med skyddande förband.

17. 2 1 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. Varför kopplades påsen till fel kateter? Sjuksköterskan förväxladeoavsiktligt kranarna. Det framgick inte vilken kran somgick till EDK respektive CVK. Sjukhusets rutiner förmärkning hade inte följts. Avdelningens ledning hade integjort de nya rutinerna kända. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Avdelningens ledning hade inteuppfattat att särskilda informations- och kommunikationsinsatser var nödvändiga.

18. 2 1 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. Sjuksköterskan förväxladeoavsiktligt kranarna. Det framgick inte vilken kran somgick till EDK respektive CVK. Sjukhusets rutiner förmärkning hade inte följts. Avdelningens ledning hade integjort de nya rutinerna kända. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Avdelningens ledning hade inteuppfattat att särskilda informations- och kommunikationsinsatser var nödvändiga.

19. 2 1 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. Sjuksköterskan förväxladeoavsiktligt kranarna. Det framgick inte vilken kran somgick till EDK respektive CVK. Sjukhusets rutiner förmärkning hade inte följts. Avdelningens ledning hade integjort de nya rutinerna kända. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Avdelningens ledning hade inteuppfattat att särskilda informations- och kommunikationsinsatser var nödvändiga. Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Det är en ledningsuppgift attdriva ett aktivt informations- och kommunikationsarbete. Rutinerför märkning bör utformas i brett samarbete och med utgångs-punkt från författningar.

20. 2 1 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning. Sjuksköterskan förväxladeoavsiktligt kranarna. Det framgick inte vilken kran somgick till EDK respektive CVK. Sjukhusets rutiner förmärkning hade inte följts. Avdelningens ledning hade integjort de nya rutinerna kända. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Avdelningens ledning hade inteuppfattat att särskilda informations- och kommunikationsinsatser var nödvändiga.

21. 2 1 Sjuksköterskan kopplade bort den gamla infusionspåsen från patientens EDK och kopplade den nya påsen till patientens CVK. En nyanställd sjuksköterska iordningställde en ordinerad lösning för infusion genom EDK – trots att infusioner genom EDK enbart fick hanteras av sjuksköterskor med särskild utbildning.

22. HUR GICK DET FÖR PATIENTEN? • I samband med personalbyte upptäcktes att infusionslösningen var kopplad till fel kateter. Patienten hade då i två timmar fått smärtstillande läkemedel intravenöst istället för epiduralt. • Kopplingarna korrigerades och patienten klarade sig utan skador. • Med en annan patient, andra läkemedel eller högre läkemedels-styrkor hade förväxlingen kunnat medföra allvarliga vårdskador.

23. HUR GICK DET FÖR PATIENTEN?

24. KAN DET HÄNDA I VÅR VERKSAMHET? • Finns liknande inbyggda felkällor i vår verksamhet? • Har vi ett fungerande system för avvikelsehantering där vi identifierar orsaker och vidtar åtgärder mot dessa? • Hur tar vi hand om och informerar patienter som drabbatsav vårdskada? • Tillåter kulturen oss att öppet diskutera fel och misstag? • Används förebyggande riskanalys för att utveckla patientsäkerheten? • Kan förslagen till åtgärder i den här fallstudien användas påvår enhet?

25. KAN DET HÄNDA I VÅR VERKSAMHET?

26. LÄSTIPS • Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. • Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1988:25) om ansvarsfördelning inom den slutna hälso- och sjukvården vid sondmatning samt vid användandet av intravasalkateter och epiduralkateter. • Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården.

27. LÄSTIPS

28. Gör vården säkrarePå www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet publicerasen ny fallstudie varje månad. Fallstudierna finns både itext- och OH-versioner. E-prenumeration är kostnadsfri.Läs också om hur ni kan göra risk- och händelseanalyser i vården.