1 / 63

KEMOTERAPİ SIRASINDA ORTAYA ÇIKAN KOMPLİKASYONLARA YAKLAŞIM

KEMOTERAPİ SIRASINDA ORTAYA ÇIKAN KOMPLİKASYONLARA YAKLAŞIM. Doç Dr Sevin Başer Öncel Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları. Böbrek ve üriner sistem toksisiteleri Karaciğer ve gastrointestinal sistem toksisiteleri Tümör lizis sendromu Kemik iliği süpresyonu

lori
Download Presentation

KEMOTERAPİ SIRASINDA ORTAYA ÇIKAN KOMPLİKASYONLARA YAKLAŞIM

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. KEMOTERAPİ SIRASINDA ORTAYA ÇIKAN KOMPLİKASYONLARA YAKLAŞIM Doç Dr Sevin Başer Öncel Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları

  2. Böbrek ve üriner sistem toksisiteleri Karaciğer ve gastrointestinal sistem toksisiteleri Tümör lizis sendromu Kemik iliği süpresyonu Nötropenik ateş Pulmoner toksisite Hedefe yönelik ilaçların toksisiteleri Alerji ve anaflaksi Ekstravazasyon İnatçı bulantı ve kusmalar SUNUM PLANIKemoterapiye bağlı gelişen Komplikasyonlar

  3. Böbrek ve üriner sistem toksisiteleri Karaciğer ve gastrointestinal sistem toksisiteleri Tümör lizis sendromu Kemik iliği süpresyonu Nötropenik ateş Pulmoner toksisite Hedefe yönelik ilaçların toksisiteleri Kemoterapiye bağlı gelişen Komplikasyonlar

  4. BÖBREK VE ÜRİNER SİSTEM TOKSİSİTELERİ • Böbrekler pek çok kemoterapi ajanı ve metabolitlerinin elimine edildiği organlarımızdır • Gelişen toksisite asemptomatik kreatinin artışından anüri ile seyreden akut böbrek yetmezliğine dek değişiklik gösterebilir

  5. CİSPLATİN • İlk kullanıma girdiğinden beri (35 yıl) • Doza bağımlı • İyi bir hidrasyon tubuler epitele hasarı önleyebilir • Düşük olasılık: 50-75 mg/m2 Cisplatin dozundan 4-6 saat önce ve sonrasında, 2-4 saat içindeki 100mL/saat idrar çıkışı olması (ancak toksisiteyi tamamen ekarte ettirmez)

  6. CİSPLATİN • Cispatin uygulaması sonrasında hiponatremi ve hipomagnezemi oldukça sıktır • Lajer H. Cisplatin and hypomagnesemia. Cancer Treat Rev 1999; 25: 47-58 • Hipomagnezemi sadece %10 hastada semptomatiktir, ancak tedavi bitiminden aylar hatta yıllar sonrasında bile devam edebilir • Hiponatremi geliştiğinde ise hastada ortostatik hipotansiyon olur

  7. CARBOPLATİN • Carboplatin, cisplatine alternatif olarak daha az nefrotoksik bir etkiyle vede hidrasyon gerektirmeden kullanılabilmektedir • Daha az nefrotoksik olduğu kesindir ancak tamamen böbreğe hasar vermediği söylenemez • Cisplatin ve Carboplatine bağlı gelişen akut böbrek yetmezliğine neden olan hayatı tehdit edici hemolitik üremik sendrom bildirilmiştir Palmisano J. Successful treatment of cisplatin-induced hemolytic uremic syndrome with therapeutic plasma exchange. Am J Kidney Dis 1998; 32: 314-7. Walker RW. Carboplatin-associated thrombotic microangiopathic hemolytic anemia. Cancer 1989; 64:1017-20.

  8. Böbrek ve üriner sistem toksisiteleri Karaciğer ve gastrointestinal sistem toksisiteleri Tümör lizis sendromu Kemik iliği süpresyonu Nötropenik ateş Pulmoner toksisite Hedefe yönelik ilaçların toksisiteleri Kemoterapiye bağlı gelişen Komplikasyonlar

  9. HEPATOTOKSİSİTE • Karaciğer toksisitesine pek çok kemoterapi ilacı sebep olmaktadır • Karaciğer enzimlerinde artış daha çok kombine tedeviler uygulandığında görülmektedir • Etoposide (yüksek dozlarda) • Carmustine ve gemstabine geçici olarak karaciğer enzimlerinde ve alkalaen fosfataz düzeylerinde yükselmeye (%10) neden olmaktadır

  10. HEPATOTOKSİSİTE • Hepatosellüler toksisite ilacın kendisi veya metabolitleri ile oluşan akut bir olaydır • Aynı zamanda hepatik metaztazlar, viral hepatit ve antiemetik amaçla kullanılan ilaçlarda karaciğer enzimlerinde artışa neden olabilir

  11. HEPATOTOKSİSİTESİ YÜKSEK KT • Docetaxel: AST, ALT N in 1.5 katı ise ALP N in 2.5 katı ise bu rejim önerilmez • Paclitaxel: KC de metabolize olur, KC yetm de bu rerim önerilmez. Spesifik doz ayarlaması yok • Etoposide: Hepatik fonk bozuk ise doz ayarlanmalı. Spesifik doz ayarlaması yok • Vinorelbine: Serum bilüribine göre doz ayarlaması

  12. HEPATOTOKSİSİTE BU TOKSİSİTEDE MEKANİZMALAR • Hepatosellüler disfonksiyon • İlaca bağlı hepatit • Vena oklüziv hastalık (VOD) • Kronik fibrozis olarak ortaya çıkmaktadır.

  13. VENOOKLÜZİV HASTALIK • Küçük sentirilobuler hepatik damarlarda venöz akımın bloke olması ile meydana gelir • Klinik bulguları: • Ağrılı hepatomegali • Asit • Periferal ödem • Serum enzimlerinde ve bilüribinde belirgin artış • Hepatik ensefalopati • Fulminan bir klinik gidiş söz konusudur

  14. VENOOKLÜZİV HASTALIK • Tanı: Dopler USG ile portal vende akımın ters dönmesi • Kesin Tanı: KC biopsisi • Tedavi: • Destek Ted ile %70 vaka düzelir • tPA/Heparin (20 mg tPA ve 150 U/kg/gün heparin 4 ardışık gün) • Cerrahi; peritonevenöz veya intrahepatik şantlar

  15. ORAL MUKOZİT • Kemoterapi ve radyoterapi alan hastalarda gelişen önemli bir problemdir • Kemoterapi alan hastalarda bakteriler mukozit ilişkili morbitidede önemli rol oynarlar • Kanser hastalarında standart kemoterapi alanlarda oral mukozit insidansı %40 civarındadır • Mukozit sadece ağrı oluşturmakla kalmaz, hastanın yeme içme alışkanlığının bozulmasına ve tedaviye devamının aksamasına da neden olur • Ciddi mukozitte hastaneye yatış, parenteral nutrisyonel destek ve narkotik verilmesi gerekebilir

  16. ORAL MUKOZİT • Kemoterapi alımından 5-7 gün sonra başlar • Özellikle dilin ventral kısmı, dudaklar ve yanak mokozası en çok etkilenen bölgelerdir • Klinik olak mukozit önce asemptomatik kızarıklık ve eritemle başlar, ardından basmakla ağrılı beyaz plaklar gelişir, yutkunma güçlüğü ve azalmış oral alım ile takip eder

  17. ORAL MUKOZİTE NEDEN OLAN AJANLAR

  18. ORAL MUKOZİTE NEDEN OLAN RİSK FAKTÖRLERİ

  19. ORAL MUKOZİT PROFİLAKSİSİ • Klorheksidin glukonat • Salin ile gargara • Sodyum bikarbonat ile gargara • Asiklovir • Amfoterisin • Buz

  20. ORAL MUKOZİT TEDAVİSİ • Lidokain gibi oral bir lokal anesteziktir • Beraberinde sukralfat da verilebilir • Nadir olarak kullanılan diğer ajanlar ise allopürinol, vitamin E, aspirin, antiprostaglandinlerdir • Gelişen ağrıyı azaltmak için oral veya bazen parenteral narkotikler kullanılabilir

  21. DİYARE • Kemoterapötik ajanın direkt etkisi olabileceği gibi • Gastrointestinal sistem enfeksiyonu • Malabsorbsiyon • Mekanik tıkanmaya bağlı olarak ta gelişebilir

  22. DİYARE • Kullanılan kemoterapötik ilaçlardan irinotekan tedavi verilirken (Akut kolinerjik etki ile) • Tedaviden 3-5 gün sonra %20 hastada orta yada şiddetli olabilen diyareye yol açmaktadır

  23. DİYARE TEDAVİSİ • Genelde semptomatiktir, kanser tedavisinde az veya değişiklik yapmak gerekmez • Olası bir enfeksiyon ekarte edilmeli

  24. GASTROİNTESTİNAL SİSTEM TOKSİSİTESİ KONSTİPASYON • Diyetteki değişikliklere • Sıvı alımının azalmasına • Kemoterapötik ilacın nöropati yapmasına (Cisplatin, etoposide) • Hastanın fiziki aktivitesinin azalmasına bağlı olarak gelişebilmektedir

  25. Böbrek ve üriner sistem toksisiteleri Karaciğer ve gastrointestinal sistem toksisiteleri Tümör lizis sendromu Kemik iliği süpresyonu Nötropenik ateş Pulmoner toksisite Hedefe yönelik ilaçların toksisiteleri Kemoterapiye bağlı gelişen Komplikasyonlar

  26. TÜMÖR LİZİS SENDROMU (TLS) • Çoğalma kapasitesi yüksek olan ve tümör (tm) yükü fazla olan malign hastalıklarda tm hücrelerinin hızlı yıkımı sonucu • Kanser tedavisinin ciddi ve yaşamı tehdit eden komplikasyonu • Genellikle KT takiben Flombaum CD. Semin Oncol 2000 • Nadiren RT, kortikosteroid, IFN, spontan Schifter T. Am J Hematol 1999 Lerza R. Leuk Lymphoma 2002 Fer M.F. Am J Med 1984 Vaisban V. Am J Med Sci 2003

  27. TLS-TANIM • Tm hücrelerinin ani ölümüne bağlı olarak intrasellüler iyonların hızla kana yayılması ile gelişen

  28. TLS Cairo-Bishop Sınıflaması Laboratuar TLS Klinik TLS • Kreatinin > normalin üst sınırının 1.5 katı • Kardiak aritmi/ani ölüm • Nöbet Cairo M.S. Br J Haematol 2004

  29. TLS • Lenfoma ve lösemilerde daha çok • Solid tm’ lere bağlı daha az sıklıkta

  30. TLS gelişmiş 8 adet KHAK P:Cisplatin, A:Adriamisin, V:Vinkristin, E:Etoposid, C:Siklofosfamid, M:Metotreksat, CCNU:Lomustin, T:Topotekan, K:Karboplatin, P:Paklitaxel

  31. 58/E, KHAK Çok sayıda KC Met Cispalatin (60mg/gün) Etoposid (120mg/gün) 7. günde ABY Hemodiyaliz Arbak ve ark. Solunum 2005;7:123-126 62/E, KHDAK T4N2M0 Cisplatin (65mg/m2) Gemstabin (1000mg/m2) 2. Günde ABY Hidrasyon, elektrolit tedavisi Bilaçeroğlu ve ark. Toraks Dergisi 2004;5:120-123

  32. TLS için Yüksek Risk • Büyük tm kitlesi • Bazal LDH yüksekliği • Batın tutulumu (KC metastazı) • Önceden varolan renal disfonksiyon • Dehidratasyon, konsantre idrar • Genç yaş • Antineoplastik ajana iyi yanıt Gemici C. Clinical Oncology 2006;18:773-780

  33. TLS ENGELLENMESİ • Yüksek riske sahip hastalara • KT’ den 2 gün öncesi sıvı replasmanı (3 L/gün %0.9NaCl) • Allopurinol (200-400 mg/m2/gün) • Allopurinole alternatif Rasburikaz (ürat oksidazın rekombinan bir formu) • Rasburikaz (0.15-0.2 mg/kg/gün dozunda 5 gün)

  34. TLS da Kaçınılacak olan ilaçlar: • Hiperkalemiye neden olabilecek K tutucu diüretikler • Anjiotensin enzim inhibitörleri • Anjiotensin reseptör blokerleri • Heparin

  35. TLS TEDAVİSİ • Hidrasyon (3 L/m2/gün) ve diüretikler • Hiperfosfatemi için aluminyum hidroksit (oral fosfat bağlayıcı 50-150 mg/kg/gün) veya diyaliz • Semptomatik hipokalsemi için IV kalsiyum glukonat (50-100 mg/kg/gün) • Semptomatik hiperkalemi için %10 kalsiyum glukonat (10-30 ml/1-5 dk)

  36. Böbrek ve üriner sistem toksisiteleri Karaciğer ve gastrointestinal sistem toksisiteleri Tümör lizis sendromu Kemik iliği süpresyonu Nötropenik ateş Pulmoner toksisite Hedefe yönelik ilaçların toksisiteleri Kemoterapiye bağlı gelişen Komplikasyonlar

  37. KEMİK İLİĞİ SUPRESYONU • KT komplikasyonları içinde myelosupresyon, en sık doz kısıtlayıcı toksisite olarak karşımıza çıkmaktadır • Anemi daha geç dönemde ortaya çıkarken en erken ve en sık görülen granülositopenidir

  38. Kemoterapide hematolojik toksisitenin derecelendirilmesi

  39. Kanser Tedavisindeki Uygulamaları İle U.S FDA Tarafından Kullanımı Onaylanan Hematopoetik Growth Faktörler EPO: eritropoetin; G-CSF:granülosit koloni stimülan faktör; GM-CSF: granülosit-makrofaj koloni stimülan faktör; IL-11: interlökin-11; rHu: rekombinant human

  40. Hastanın Hb değeri 10 g/ dl > gerilemiş mi? Evet Rekombinant eritropoetin’i düşün Hastanın Hb değeri 12g/ dl. < ama >10 g/dl mi? Hayır Evet Rekombinant eritropoetin’inden kaçın Hayır Evet Hasta anemi komplikasyonları açısından artmış risk altında mı? ASCO Ve Amerikan Hematoloji Derneği Kılavuzuna Dayanarak Kemoterapi ile İlişkili Anemide Epoetin Kullanım Algoritması

  41. ASCO ve Amerikan Hematoloji Derneği 2002 Epoetin Tedavisi Kullanım Kılavuzu: Epoetin Tedavisi İçin Önerilerin Özeti

  42. Evet Hayır İlk kemoterapi kürü ile birlikte profilaktik CSF uygula Azaltılmış doz yoğunluğu uzun dönem sonuçlarla uyuşuyor mu? Evet Hayır Hasta ciddi komplikasyon veya FN’den ölüm açısından yüksek riskli mi? (ör., ileri yaş, önceki tedavi, düşük performans durumu, infeksiyon, vb.) Evet Hayır Profilaktik CSF olmadan kemoterapinin ilk kürünü uygula Kemoterapi rejimi FN riski ile %20 ≤ ilişkili mi? ASCO’nun Teklif Ettiği Kılavuzlara Göre Kemoterapi Kökenli Nötropenide Koloni Stimülan Faktörlerin Primer Profilaksi İçin Kullanım Algoritması CSF: koloni stimülan faktör; FN: febril nötropeni

  43. Böbrek ve üriner sistem toksisiteleri Karaciğer ve gastrointestinal sistem toksisiteleri Tümör lizis sendromu Kemik iliği süpresyonu Nötropenik ateş Pulmoner toksisite Hedefe yönelik ilaçların toksisiteleri Kemoterapiye bağlı gelişen Komplikasyonlar

  44. FEBRİL NÖTROPENİ Bir nötropenik hastada (nötrofil<500) • oral veya aksiller tek seferde 38.30C ve üstü • veya bir saat süreyle 38.0-38.20C sıcaklık ölçümü

  45. 1960-1980’li yıllar GİS kökenli Gr (-) bakteriler Escherichia coli, Klebsiella ve Pseudomonas aeruginosa • Yaygın βlaktam kullanımı sonucu Gr(-)’ler daha az etken • Sonraki yıllarda santral venöz kateter yaygın kullanımı , kinolonlarla yapılan profilaksi ve PPI kullanımı ile Gr(+) enfeksiyonların sıklığı: %60-70 • Son yıllarda Gr (-) bakteri enfeksiyonlarının oranında her yıl %3 lük bir artış Yadegarynia D, Clin Infect Dis 2003 Wisplinghoff H, Clin Infect Dis 2003

  46. Fırsatçı Patojenlerin Kaynakları Egzojen (%20) Endojen flora (%80)

  47. Febril Nötropeni Tanı Yöntemleri • Öykü: Lokalize ağrı, deri döküntüsü, ishal, öksürük • Fizik muayene: Akciğerler, farinks, oral mukoza, anüs, deri, göz dibi • Tam kan, biyokimya, kültürler • Akciğer radyografisi, HRCT • Plevral sıvı varsa; tetkiki • Bronkoskopi ile BAL, korumalı fırça, TBB

  48. IDSA(Infectious Disease Society of America) Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi-2006 Düşük risk Yüksek risk Vankomisine gerek yok Vankomisin gerekli Oral IV Siprofloksasin + Amoksisilin-klavulanat İki İlaç Vankomisin+ Monoterapi Vankomisin + • Sefepim • Seftazidim, • veya • Karbapenem • Antipsödomonal penisilin Aminoglikozid + • Antipsödomonal • penisilin • Sefepim, • Seftazidim, veya Karbapenem • Tikarsilin-klavulanat Sefepim, seftazidim veya Karbapenem  aminoglikosid 48-72 saat sonra yeniden değerlendir

  49. İlk iki tedaviye glikopeptid (Vankomisin, teikoplanin) eklenmesi • Beklenen ağır nötropeni süresi 10 günden fazla ise • Ağır mukozit • Kinolon profilaksisi • Belirgin kateter infeksiyonu • Hipotansiyon IDSA(Infectious Disease Society of America) Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi

More Related