1 / 41

Infekcija ir i šeminė širdies liga

Infekcija ir i šeminė širdies liga. Paruošė : gyd.rezid.R.Didžiokienė Konsultavo : prof.R.Babarskienė 2010.05.24. Hiperlipidemija AH CD. Gyvensena. Hemosta zė Trombo zė. Uždegimas. Paveldimumas. Kardiovaskulin ė s rizikos veiksniai. ATEROSKLEROZĖ. Metabolinė Uždegiminė Infekcinė

loring
Download Presentation

Infekcija ir i šeminė širdies liga

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Infekcija ir išeminė širdies liga Paruošė : gyd.rezid.R.Didžiokienė Konsultavo : prof.R.Babarskienė 2010.05.24.

  2. Hiperlipidemija AH CD Gyvensena HemostazėTrombozė Uždegimas Paveldimumas Kardiovaskulinės rizikos veiksniai

  3. ATEROSKLEROZĖ • Metabolinė • Uždegiminė • Infekcinė • Hemodinaminė • Hemostazės sutrikimu sukeliama liga? • Šiuo metu teigiama, kad visi šie faktoriai dalyvauja formuojant bei aktyvuojant aterosklerotinę plokštelę

  4. Uždegimo, kaip ir bazinio aterosklerozės ir koronarinių įvykių, patogenetinio faktoriaus reikšmė paskutiniuoju metu yra intensyviai diskutuojama. Yra skiriama lėtinės ir ūminės uždegiminės būklės. Ūminės būklės, kurios klinikoje debiutuoja ūminiu miokardo infarktu, PTKA, stentų implantavimu – sukelia trumpalaikes uždegimines reakcijas ir trumpalaikis aktyvus gydymas gali apsaugoti nuo infarkto ar restenozių išsivystymo. Ūmioje situacijoje galima pasiekti didesnio priešuždegiminio ir klinikinio efekto – tai intriguojanti ateitis.

  5. Esant lėtinėms klinikinėms situacijoms, tikslinga atrinkti ligonius, turinčius padidintą uždegimo riziką ar išreikštus trombogeniškumo požymius – šiems ligoniams siekiama ilgalaikės plokštelės stabilizacijos.

  6. UŽDEGIMO STIMULIATORIAI IR JŲ POVEIKIS C. Kluft, 2002

  7. Oksiduoti lipidai Modifikuoti lipidai Bakterijos, virusai Homocysteinas Rezistencija insulinui, hiperglikemija Didelio jautrumo CRB Interleukinai (IL-1, IL-6) Interferonas – gama Makrofagų proteinas (MSP-1) Makrofagų migracijos inhibitoriai Tumor nekrozės faktorius (TNF alfa) Limfotoksinas (TNF-beta) Endotelio disfunkcija Plokštelės erozija ir ruptūra Trombai Audinių išemija ŽYMENYS, SUKELIANTYS AR STIMULIUOJANTYS UŽDEGIMINĮ PROCESĄ

  8. Aterogenezės ir uždegimo žymenys Rader, NEJM 2000; 343: 1181.

  9. Uždegimo žymenys • Citokinai • Pirminiai prouždegiminiai citokinai (IL-1, TNF-a) • Antriniai prouždegiminiai citokinai (IL-6) • Chemoatrakciniai citokinai – chemokinai (IL-8) • Adhezijos molekulės • Selektinai (P-selektinas, E-selektinas, L-selektinas) • Tarpląstelinės adhezijos molekulės (ICAM-1, VCAM-1) • Ūmios fazės baltymai • CRB, serumo amiloidas A (SAA)– nustatomos mažos koncentracijos (mg/L) • Fibrinogenas – nustatomos didelės koncentracijos (g/L)

  10. Biocheminių žymenų įtaka išemijos pasekmių išsivystymuiWomen Health Study tyrimo duomenys Lipoproteinas(a) Homocisteinas IL-6 BC MTL-C ICAM-1 SAA Apo B TC:DTL-C dj-CRB dj-CRB + BC:DTL-C 0 1.0 2.0 4.0 6.0 Santykinė išemijos pasekmių rizika Ridker PM et al. N Engl J Med 2000;342:836-843.

  11. CRB – rizikos veiksnys ar rizikos žymuo? CRB - rizikos veiksnio modelis Rizikos veiksniai Aterosklerozė Kardiovaskulinės ligos Uždegimo žymuo CRB - rizikos žymens modelis Uždegimo žymuo Uždegimo žymuo Rizikos veiksniai Aterosklerozė Kardiovaskulinės ligos

  12. Sukelia monocitų migraciją į arterijų sienelę Suaktyvina fagocitozę Randamas aterosklerozinėje intimoje Bet ne normalioje Sukelia komplemento aktyvaciją Skatina MTL cholesterolio oksidavimą Padidina citokinų ir adhezijos molekulių gamybą Inhibuoja PAI slopina fibrinolizę Skatina epitelio ląstelių apoptozę Padidina endotelino-1 kiekį Mažina NO gamybą CRB struktūra

  13. Spindis Makrofagai (raudoni) C-reaktyvusis baltymas (rudas) Intima Medija 25 µm Žmogaus širdies vainikinė arterija Uždegiminiai žymenys pradinėse aterosklerozės vystymosi stadijose C-reactyvusis baltymas intimoje: Torzewski et al, ATVB 2000;20:2094-2099

  14. dj-CRB padidėjimo priežastys sergant kardiovaskulinėmis ligomis • Aterosklerozės vystymosi įtakotas uždegimas • Širdies vainikinėse arterijose bakterinės beivirusinės infekcijos sukeltas uždegimas • Uždegimas sukeltas miokardo išemijos • Uždegimas sukeltas miokardo nekrozės • Dėl kitų priežasčių padidėjusi prouždegiminių citokinų (TNF-, IL) koncentracija kraujyje

  15. Arterinė hipertenzija Padidėjusi kūno masė Rūkymas Metabolinis sindromas Cukrinis diabetas Oksiduotas LDL Pakaitinė hormonų terapija Lėtinės ir ūmios infekcijos Saikingas alkoholio vartojimas Padidėjęs fizinis aktyvumas Svorio mažinimas Vaistai: Statinai Fibratai Niacinas Veiksniai, įtakojantys dj-CRB koncentraciją kraujyje Didina Mažina

  16. Uždegimo žymenų ištyrimo galimybės klinikinėje praktikoje Analitė Stabilumas Nustatymo būdai PSO standar-tizacija Variabilumo Koeficientas (VK) Tirpstančios adhezijos molekulės (E ir P selektinai) Nestabilus Riboti Nėra VK<15 % Citokinai (IL-1, IL-6, IL-8, IL-10,TNF-) Nestabilus Keletas Yra VK<15 % Fibrinogenas Nestabilus Daugelis Yra VK<8 % SAA Stabilus Vienas Yra VK<9 % Dj-CRB Stabilus Daug Yra VK<10 % Leukocitai Stabilus Daug Yra VK<3 %

  17. AHA/CDC rekomendacijos uždegiminių žymenų panaudojimui klinikinėje praktikoje I klasė: Tirti tikslinga II klasė: Duomenys prieštaringi a: Duomenys užnaudą/efektyvumą b: Nauda/efektyvumasmažiau pagrįsti III klasė: Netikslinga atlikti Laboratoriniai tyrimai • Iš visų žinomų uždegiminių žymenųdj-CRB tyrimas labiausiai tinka naudoti praktikoje (IIa klasė, įrodymų lygmuo B). • Kitų uždegiminių žymenų panaudojimas kardiovaskulinės rizikos nustatymui yra netikslingas(III klasė, įrodymų lygmuo C) AHA/CDC Statement. Circulation 2006; 107:499–511

  18. AHA/CDC rekomendacijos uždegiminių žymenų panaudojimui klinikinėje praktikoje Klinikinė praktika • dj-CRB yra nepriklausomas rizikos veiksnys, vidutinės rizikos susirgti IŠL asmenims (10%-20% IŠL rizika) jis gali padėti patikslinti IŠL riziką ir gydymo taktiką, taikant pirminės profilaktikos priemones (IIa klasė, įrodymų lygmuo B) • dj-CRBgali būti naudojamas gydytojo nuožiūra visuminei kardiovaskulinei rizikai nustatyti asmenims, kuriems IŠL nediagnozuota CVD (IIb klasė, įrodymų lygis C) • Šiuo tyrimu pagrįsto gydymo vertė nėra visiškai aiški AHA/CDC Statement. Circulation 2006; 107:499–511

  19. AHA/CDC rekomendacijos uždegiminių žymenų panaudojimui klinikinėje praktikoje Klinikinė praktika • Ligoniams, kuriemsnustatyta lėtinė IŠL arba ūmus išeminis sindromas,dj-CRB gali būti naudingas nepriklausomas žymuo staigiai mirčiai, MI ir restenozei po PTKA prognozuoti (IIa klasė, įrodymų lygmuo C) • dj-CRB vertinimas neturėtų įtakoti antrinės profilaktikos priemonių(III klasė,įrodymų lygmuo A)ir ūmių išeminių sindromų gydymo nuostatų (III klasė, įrodymų lygmuo C) AHA/CDC Statement. Circulation 2006; 107:499–511

  20. AHA/CDC rekomendacijos uždegiminių žymenų panaudojimui klinikinėje praktikoje Laboratoriniai tyrimai • dj-CRB turėtų būti tiriamas 2x (vertinti vidurkį)kas 2savaites metaboliniu požiūriu stabiliam pacientui. Jei dj-CRB >10 mg/L, ieškoti kitų uždegimo židinių, tyrimą kartoti(IIa klasė, įrodymų lygmuo B) • dj-CRB matuoti mg/L (I klasė, įrodymų lygmuo A) • dj-CRBvertnimas: • KoncentracijaSantykinė rizika< 1 mg/L Maža 1.0 – 3.0 mg/L Vidutinė > 3.0 mg/L Didelė AHA/CDC Statement. Circulation 2006; 107:499–511

  21. AKF INHIBITORIAI • Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibicija mažina audininio faktoriaus ekspresiją monocituose • Mažina IL-6, IL-8, makrofagų proteiną MCP-1, kraujagyslių ląstelių adhezines molekules VCAM-1, audinių faktorių M.A. Hernandez-Preas su bendraautoriais, 1999 L.Gullestad su bendraautoriais, 1999 H. Soejima su bendraautoriais, 1999 J. Theuer su bendraautoriais, 2002

  22. FIBRATAI, TIAZOLIDINEDIONAI Aktyvuoja ląstelių branduolių hormoninį receptorių - peroksisomų proliferatoriaus aktyvuojamą gama receptorių, kuris plazmoje mažina uždegiminius žymenis (IL-6, CRB), ligoniams, turintiems hipertrigliceridemiją ir rezistenciją insulinui

  23. STATINAI • mažina mevalonato susidarymą • modifikuoja endotelio ir lygiųjų raumenų • ląstelių funkciją • keičia PPAR aktyvumą • inhibituoja leukocitų funkciją • slopina makrofagų aktyvaciją, T limfocitus • turi prokoaguliacinį poveikį • veikia į azoto oksido sintazės ekspresiją • stabilizuoja aterosklerotinę plokštelę M. Aikava su bendraautoriais, 1998 S.H. Wilson su bendraautoriais, 2001 R. Beata su bendraautoriais, 2002

  24. MEDIKAMENTINĖ FIBRINO – FIBRINOGENO MODULIACIJA • Fibrino formavimasis kraujagyslių sienelėje gali skatinti uždegiminį procesą įvairiose ligos stadijose / REGRESS, ECT IM / • Vaistai, mažinantys uždegimą kraujagyslių sienelėje: • tiklopidinai (klopidogrelis) • fibratai • pentoksifilinas • defibrotidas ar stanozololis

  25. Išvados • Uždegimas yra svarbus aterosklerozės patogenezinis veiksnys • Uždegimas arterijose prasideda ženkliai anksčiau, negu pasireiškia kardiovaskulinių ligų simptomai • Uždegimo žymenys (dj-CRB, SAA, IL, TNF-, ICAM) yra informatyvūs prognozuojant kardiovaskulinių ligų išsivystymą • dj-CRB koncentracijos vertinimas kartu su kitais rizikos veiksniais gali padėti tiksliau nustatyti kardiovaskulinių ligų išsivystymo riziką

  26. Išvados • dj-CRB gali padėti prognozuoti IŠL eigą po ūminių išeminių sindromų • Gyvensenos korekcija, aspirino didesnės (300 mg) dozės, HMG C-A reduktazės inhibitoriai mažina dj-CRB koncentraciją kraujyje

  27. INFEKCIJA viena nelemia kardiovaskulinių ligų atsiradimo, bet kartu su kitais veiksniais gali skatinti ar pagreitinti aterosklerozinės plokštelės formavimąsi. INFEKCIJAgali pažeisti arterijų sieneles tiesiogiai, jas infekuodama, ar netiesiogiai - sukelti autoimunines reakcijas prieš kai kuriuos jos komponentus. P. Theuroux, 2006

  28. INFEKCINĖ ATEROGENEZĖS HIPOTEZĖ Naujo biologinio ir patologinio proceso aterosklerozės patofiziologijoje identifikavimas. Tai perspektyvi mokslinė sritis metodiškoms, tikslingoms, plačioms tarpdisciplininėms studijoms - patologams, mikrobiologams, epidemiologams, genetikams, klinicistams. Plečiantis šios krypties tyrinėjimams, turėtų būti įvertintas antibiotikų efektyvumas, patvirtintos ar paneigtas uždegiminis aterosklerozės etiologinis veiksnys.

  29. ? Ar uždegimas yra tiktai pakviestas svečias ar aktyvus uždegiminio proceso dalyvis, turintis įtakos į plokštelės ruptūrą ir trombo formavimąsi? Uždegiminis procesas yra aktyvus, agresyvus dalyvis destabilizuojant ateromatozinę endotelio plokštelę

  30. Nors pirmieji samprotavimai apie infekcijos reikšmę pasirodė anksčiau, vėl pradėta domėtis uždegimine - infekcine aterosklerozės etiologijos hipoteze. Pasaulio laboratorijose atlikti tyrimai parodė ryšį tarp uždegimo žymenų ir aterosklerozės progresavimo, uždegiminio proceso įvertinimo ūmios miokardo išemijos metu, ypač ankstyvose reperfuzijos stadijose. Pripažinta, kad tradiciniai rizikos faktoriai - rūkymas, dislipidemija, hipertenzija ir cukrinis diabetas negali pilnai paaiškinti koronarų aterosklerozės paplitimo didelėje pacientų populiacijoje.

  31. GALIMOS UŽDEGIMINIO PROCESO PRIEŽASTYS Keliama hipotezė, kad lėtinės uždegiminės reakcijos priežastis, vystantis išeminei širdies ligai, gali būti persistuojanti vainikinių arterijų infekcija: Chlamydia pneumoniae Helibacter pylori Citomegalinis virusas INFEKCIJA Coxsakie B4 Herpes virusas

  32. UŽDEGIMINIO PROCESO POVEIKIS VAINIKINĖS ARTERIJOS OKLIUZIJAI Infekcinis veiksnys Uždegiminės ląstelės* Arterijų ekstraląstelinės struktūros metabolizmo pasikeitimas Endotelio aktyvacija Arterijų lygiųjų raumenų ląstelių hiperaktyvacija Plokštelės plyšimas Pasieninis trombas Obturacinis trombas * aktyvuoti T limfocitai monocitų kilmės makrofagai aktyvuotos lygiųjų raumenų ląstelės

  33. Pastarųjų metų literatūros apžvalgoje aprašyta klinikinių atvejų, kuomet ūminiai koronariniai sindromai išsivystė sergantiems ūminio žmogaus imunodeficito viruso (ŽIV) sukeltu sindromu N.J. Mechta su bendraautoriais, 2008

  34. ROXIS studija Roxytromicin in non – Q wave coronary syndromes • Gydymas roksitromicinu gali apsaugoti ar sumažinti plokštelės nestabilumą sergantiems NKA ar be Q bangos MI • 202 pacientai (102 roksitromicino grupėje / 100 placebo) • 6 mėnesiai • Roksitromicinas 150 mg X 2 k.d., 30 dienų / placebo • Gydytų roksitromicinu grupėje sumažėjo letalinių baigčių, MI, grįžtamosios KA 30 ir 180 dienų periode • Tai pilotinė studija, kuri patikslino hipotezę, kad antibiotikai galėtų būti vartojami gydant aterosklerozės sukeltas ligas HIPOTEZĖ KONTINGENTAS SEKIMAS VAISTAI REZULTATAI E. Gurfinkel, 2000

  35. STAMINA studijaEffect of treatment for Chlamydia pneumonia and Helicobacter pylori on markers of inflammation and cardiac events in patients with acute coronary syndromes: South Thames Trial of Antibiotics in Myocardial Infarction and Unstable Angina • 325 pacientai, sergantys ūminiais išeminiais sindromais • Placebo • Amoxacillinas 500 mg x 2 k.d. • Metronidazolis 100 mg x 2 k.d. • Omeprazolis 20 mg x 2 k.d. • III. Azitromicinas 500 mg x 1 k.d. • Metronidozolis 400 mg x 2 k.d. • Omeprazolis 20 mg x 2 k.d. • 7 dienos • 1 metai • Nestebėta skirtumo tarp dviejų antibiotikais gydytų • Pakartotinių hospitalizacijų letalių baigčių įvyko 36 proc. mažiau antibiotikais gydytų grupėje negu placebo KONTINGENTAS VAISTAI GYDYMO TRUKMĖ SEKIMO TRUKMĖ REZULTATAI A.F. Stone su bendraautoriais, 2002

  36. WIZARD studija Weekly intervention with Zithromax for Atherosclerosis and its Related Disordes • Antibiotikų vartojimas gali apsaugoti nuo pakartotinių išeminių įvykių • Persirgę ŪMI po 6 savaičių, kuriems buvo diagnozuota padidėję C. pneumonia IgC titrai (3868 pacientai - aktyvus gydymas / 3856 pac. placebo) • Azitromicinas 600 mg/parai 3 dienas, vėliau 600 mg savaitei - 11 savaičių laikotarpyje • Letalinė baigtis, pakartotinis MI, revaskuliarizacija, hospitalizacija dėl krūtinės anginos • Antibiotikais gydytų grupėje nereikšmingai sumažėjo pakartotinių kardiovaskulinių įvykių • C. pneumonia antikūnių titrai neturėjo įtakos atokiesiems rezultatams • Šie rezultatai negali būti apibendrinantys kitoms antibiotikų grupėms HIPOTEZĖ KONTINGENTAS VAISTAI GALINIAI TAŠKAI REZULTATAI M.Dunne, 2002, ACCM, Atlanta

  37. ACADEMIC studija Randomized secondary prevention trial of azitromycin in patients with coronary artery disease and serological evidence for Chlamydia pneumoniai infection • Ar C. pneumonia infekcija yra papildomas aterosklerozės rizikos faktorius sergantiems išemine širdies liga • 302 pacientai (150 aritromicino grupėje / 152 placebo), sirgę MI, turėję AKJO ar > 50 proc. stenozę bent vienoje VA • 2 metai • Azitromicinas 500 mg/parai 3 dienas, vėliau 500 mg savaitėje 3 mėn. placebo • Po 6 mėn. gydymo azitromicinu sumažėjo uždegiminiai žymenys (CRB, IL-1, IL-6, tumor nekrozės faktorius) • Nestebėta klinikinio efekto vertinant pakartotinių išeminių įvykių išsivystymo dažnį • Reikalingos didelės, multicentrinės, ilgalaikės studijos infekcinės IŠL hipotezės patvirtinimui HIPOTEZĖ KONTINGENTAS SEKIMAS VAISTAI REZULTATAI J.Anderson su bendraautoriais, 1999, 2000

  38. AZACS studija The Effect of Short Term Treatment with Azithromycin on Recurrent Ischemic Events in Patients With Acute Coronary Syndrome Standartinis gydymas azitromycinu sumažina pakartotinių išeminių įvykių dažnį sergantiems ūminiais išeminiais sindromais 1439 pacientai, sergantys ūminiais išeminiais sindromais 6 mėnesiai Azitromicinas 500 mg, vėliau 4 dienas 250 mg / placebo Pacientams, sergantiems ūminiais išeminiais sindromais trumpalaikis gydymo kursas azitromicinu turėjo įtakos 6 mėn. laikotarpyje kartotinių išeminių įvykių išsivystymui HIPOTEZĖ KONTINGENTAS SEKIMAS VAISTAI REZULTATAI

  39. CLARICOL studija Chlamydia pneumoniae IgG and IgA antibody titers and prognosis in patients with coronary heartdisease Trumpalaikis gydymas Klaritromycinu sumažina išeminių įvykių ir mirčių dažnį pacientams sergantiems stabilia krūtinės angina. IgA ir IgG titrų reikšmė IŠL baigties prognozavimui 4372 pacientai, sergantys stabilia krūtinės angina 2,6 metai Clarythromycin 500 mgx1 dienoje, 2savaites / placebo Pacientams, sergantiems stabilia krūtinės angina trumpalaikis gydymo kursas klaritromycinu turėjo įtakos 2,6 m laikotarpyje kartotinių išeminių įvykių išsivystymui (padidino kardiovaskulinių įvykių dažnį, padidėjo kardiovaskulinis mirtingumas claritromycino grupėje ). Ak prieš C.pneumoniae pokyčiai (Ig A padidėjimas ir IgG sumažėjimas )titro pakitimai nepadėjo paaiškinti kardiovaskulinių įvykių dažnio padidėjimo antibiotikais gydytų pacientų grupėje HIPOTEZĖ KONTINGENTAS SEKIMAS VAISTAI REZULTATAI

  40. Aterosklerozė šiandien suprantama kaip lėtinis uždegiminis kraujagyslių pažeidimas ir manoma, kad infekcija gali turėti įtakos IŠL patofiziologijoje L. Perttu su bendr., 2008

  41. Ačiū už dėmesį...

More Related