Infections intra-abdominales Quelle antibiothérapie?

1. Infections intra-abdominalesQuelle antibiothérapie? Dr Catherine JANUS Responsable médical, Infectiologie, sanofi

2. SOMMAIRE • INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES (IAA)* • INTRODUCTION • PERITONITES • PERITONITES COMMUNAUTAIRES et POST-OPERATOIRES • RECOMMANDATIONS • INFECTIONS BILIAIRES • CHOLECYSTITE AIGUE/ANGIOCHOLITE AIGUE • RECOMMANDATIONS • DIVERTICULITE SIGMOIDIENNE • POINTS ESSENTIELS *hors infection du liquide d’ascite, abcès profonds post-opératoires, abcès pleins intra-abdominales Infections intra-abdominales

3. Introduction Infections intra-abdominales

4. Epidémiologie bactérienne des IIA Sur 400 espèces colonisant le tube digestif, seules une vingtaine sont retrouvées dans les IIA Gram négatif Gram positif Anaérobies E. coli, Klebsiella, Enterobacter Pseudomonas, Acinetobacter Streptococcus, Enterococcus, Staphylococcus, Bacteroïdes, Pepto-streptococcus, Clostridium, Fusobacterium Infections intra-abdominales

5. Evaluation de l’antibiothérapie dans les IIA • Études randomisées en double-insu rares • Effectifs faibles • Hétérogénéité des tableaux cliniques de gravité très variables, en termes de: • Retentissement général de l’infection • Mortalité selon l’origine de l’infection • Rôle +++ de la chirurgie non pris en compte => Analyse critique de la littérature difficile Infections intra-abdominales

6. Péritonites communautaires et post-opératoires Infections intra-abdominales

7. Généralités • 2ème cause de sepsis et choc septique • Infections extrahospitalières (communautaires) ou liées aux soins (le plus souvent post-opératoires nosocomiales) • Le plus souvent chez les sujets âgés, porteurs de pathologies sous-jacentes • Fréquemment, secondaires à une perforation d’un organe creux dans la cavité péritonéale • Pronostic très sévère malgré une amélioration des techniques diagnostiques et des traitements chirurgicaux Montravers et al, Journal des Anti-Infectieux 2011; 13:25-33 Infections intra-abdominales

8. Micro-organismes isolés de liquide péritonéale dans les IIA communautaires et nosocomialesétude EBIIA (Etude épidémiologique Bactério-clinique des IIA, 25 centres FR) Microorganism Community-acquired infections Nosocomial infections P value Aerobes 370 (69%) 219 (76%) <0.05 Gram-negative bacilli 222 (41%) 124 (43%) NS Escherichia coli 159 (72%) 65 (52%) <0.001 Klebsiella spp. 15 (7%) 13 (10%) NS Enterobacter spp. 28 (13%) 23 (19%) NS Proteus mirabilis9 (4%) 7 (6%) NS Pseudomonas aeruginosa 11 (5%) 16 (13%) <0.01 Gram-positive cocci 148 (27%) 95 (33%) NS Enterococcus faecalis 28 (19%) 31 (33%) <0.05 Enterococcus faecium 16 (11%) 8 (8%) NS Enterococcus (other) 13 (9%) 13 (14%) NS Streptococcus spp. 74 (50%) 29 (31%) <0.01 Staphylococcus aureus11 (7%) 6 (6%) NS Coagulase-negative Staphylococci 6 (4%) 8 (8%) NS Miscellaneous 37 (7%) 13 (4%) NS Anaerobes 133 (25%) 57 (20%) NS Anaerobes spp. 40 (30%) 17 (30%) NS Bacteroides spp. 74 (56%) 30 (53%) NS Clostridium spp. 19 (14%) 10 (18%) NS Fungi 19 (3%) 13 (4%) NS Candida albicans14 (74%) 8 (62%) NS Total bacteria 540 (100%) 289 (100%) P. Montravers et al, JAC 2009; 63:785-94

9. Profil de sensibilité des Gram négatif isolés de liquide péritonéale dans les IIA communautaires et nosocomialesétude EBIIA AMX, amoxicillin; AMC, amoxicillin/clavulanic acid; TIC, ticarcillin; TZP, piperacillin/tazobactam; IPM, imipenem; EPM, ertapenem; CTX, cefotaxime; CAZ, ceftazidime; FEP, cefepime;GEN gentamicine; AMK: amikacine; CIP: ciprofloxacine; LVX: lévofloxacine P. Montravers et al, JAC 2009; 63:785-94

10. Augmentation du profil de résistance • Vie en institution médicalisée • Antibiothérapie préalable • Péritonite post-opératoire • Corticothérapie • Comorbidités (foie, poumon) • Transplantation Roehrborn CID 2001; Sotto JAC 2002; Seguin CMI 2006; Montravers JAC 2009; Swenson Surg Infect 2009 Infections intra-abdominales

11. Principes généraux du traitement • Traitement médico-chirurgicale • Traitement chirurgical =pierre angulaire du traitement étiologique • contrôle de la contamination+++ • Traitement antibiotique=contribution à l’amélioration du pronostic • Précocité du traitement, dès la pose du diagnostic • Posologie optimale • Spectre couvrant les germes intra-abdominaux • Sensibilité des germes isolés dans les prélèvement intra-abdominaux Montravers et al, Journal des Anti-Infectieux 2011; 13:25-33 Infections intra-abdominales

12. AntibiothérapiePosologie optimale • Peu de travaux sur la diffusion au site infectieux • Principe admis: bonne diffusion de la plupart des antibiotiques dans le péritoine inflammatoire • Caractéristiques • Inoculum élevée • Présence de débris cellulaires • Corps étranger • Hypoxie et pH bas • Conséquences? • Risque de moindre efficacité des antibiotiques • Doses élevées notamment pour les antibiotiques sensibles à l’effet inoculum (pipéracilline, céfotaxime, aztréonam, amikacine) www / infectiologie.com/site/media/infection/Gauzit_IIA_ATB_2010 Infections intra-abdominales

13. Antibiothérapie probabiliste couvrant les germes intra-abdominaux • Prise en compte systématique • Entérobactéries (E. coli+++) • Responsables de mortalité précoce • Anaérobes (B. fragilis) • Responsables des abcès résiduels • Entérocoque? • Fréquence accrue dans les infections post-opératoires • Prise en compte dans le traitement initial des patients les plus graves, en cas d’antibiothérapie préalable et d’infection post-opératoire • Candida spp? • Surmortalité probable en cas d’infection fongique post-opératoire • Prise en compte dans le traitement initial chez les patients dont l’examen direct est positif, en cas d’antibiothérapie préalable et d’infection post-opératoire Montravers et al, Journal des Anti-Infectieux 2011; 13:25-33 Infections intra-abdominales

14. Incidence des entérobactéries BLSE en Europe. SMART 2002-2008 • En Europe: 12 pays, 37 centres dont 4 en France • E.coli BLSE : 4,3% en 2002 vs. 11,8% en 2008 (p<0,001) • K.pneumoniae BLSE: 16,4% en 2002 vs. 17,9% en 2008 (NS) • EBLSE plus fréquentes chez les souches hospitalières BLSE: bêta-lactamase à spectre élargi/étendu S.Hawser et al AAC 2010 54 (7):3043-3046 Infections intra-abdominales

15. Diffusion d’entérobactéries BLSE (2) Infections intra-abdominales

16. Facteurs de risque d’infection à E.coli BLSE • Sexe féminin • Infections urinaires récidivantes, sondage urinaire • Comorbidité (diabète+++) • Chirurgie gynécologique • Antécédents d’hospitalisation • Vie en institution • Provenance de certaines zones géographiques • Traitements par bêta-lactamines ou fluoroquinolones Infections intra-abdominales

17. Faut-il modifier les guidelines? • Situation préoccupante de par sa diffusion communautaire. • Surveillance épidémiologique+++ • Incidence faible en France • Pas d’indication à changer les recommandations Infections intra-abdominales

18. Durée de traitement • Aucun travail sur l’optimisation thérapeutique • Péritonite communautaire • 5 à 7 jours • Péritonite post-opératoire • De l’ordre de 15 jours • Réévaluation à 48-72 heures • Désescalade selon les résultats microbiologiques • Adaptation si nécessaire • Amélioration clinique ou des défaillances d’organes = critères d’arrêt du traitement antibiotique • En l’absence d’amélioration, • Recherche d’une infection entretenue => reprise chirurgicale • Ne pas prolonger indûment l’antibiothérapie Montravers et al, Journal des Anti-Infectieux 2011; 13:25-33 Infections intra-abdominales

19. Recommandations SFAR 2000 • Prise en charge des péritonites communautaires • Traitement de première ligne • Amoxicilline/acide clavulanique + gentamicine • Ticarcilline/acide clavulanique + gentamicine • Céfoxitine • Céfotaxime ou ceftriaxone + imidazolé • En cas d’allergie aux BL • gentamicine + imidazolé • En cas de pronostic vital grave • Pipéracilline + tazobactam • Imipénéme • Céfépime + imidazolés SFAR « Prise en charge des péritonites communautaires » Conférence de Consensus juin 2000 Infections intra-abdominales

20. Recommandations SFAR 2004 • Prise en charge des péritonites communautaires • Traitement de première ligne Amoxicilline/acide clavulanique + aminoside Ticarcilline/acide clavulanique + aminoside Céfotaxime ou ceftriaxone + imidazolé entéroque: pas de consensus pour le traitement • Prise en charge des péritonites nosocomiales et postopératoires Pipéracilline/tazobactam + amikacine Imipéneme + amikacine +/- vancomycine si SARM ou entérocoque résistant à l’amoxicilline +/- fluconazole « Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves ». Conférence d’experts SFAR, 2004 Infections intra-abdominales

21. Infections des voies biliaires Infections intra-abdominales

22. Généralités • Bile normalement stérile • Contamination • Voie systémique et/ou portale • Voie rétrograde après CPRE, sphinctérotomie • Microbiologie • E.coli +++ • Entérocoque ? • Anaérobies • Après CPRE, sphinctérotomie : risque de bactéries nosocomiales (Pseudomonas sp) et levures • Pharmacocinétique • Concentrations tissulaires locales et loco-régionales+++ • Bonne diffusion biliaire CPRE : Cholangio-pancréatographie rétrograde par voie endoscopique www/infectiologie.com/site/media/infection/Gauzit_IIA_ATB_2010 Infections intra-abdominales

23. Classification des antibiotiques d’après leur cinétique biliaire Ratio bile/sang Blaise Med Mal Infect 1988; Van den Hazel AAC 1996; Schawb Aliment Pharmacol 2005; Leung JAC 1990 Infections intra-abdominales

24. Antibiothérapie probabiliste * Evaluation du risque de Candida sp www/infectiologie.com/site/media/infection/Gauzit_IIA_ATB_2010 Infections intra-abdominales

25. Diverticulite aiguë Infections intra-abdominales

26. Diverticulite aiguë • Définition • Inflammation de diverticules • Physiopathologie • Fécalithe => érosion de la muqueuse du diverticule => rupture de la barrière épithéliale digestive => translocation des bactéries intraluminales digestives => inflammation/infection • Prévalence • Majorité des patients > 65 ans • Sigmoïdienne , côlon gauche +++ • Prise en charge • Hospitalisation en cas de diverticulite aiguë en cas de • Mauvaise tolérance clinique • Et/ou signes de gravité scanographiques Recommandations. Gastroenterol Clin Biol 2007; Pilly 2012 Infections intra-abdominales

27. Diverticulite aiguë non compliquée Antibiothérapie • Infection polymicrobienne • Antibiothérapie ambulatoire • Pénicilline A + inhibiteur de bêta-lactamase • En cas d’allergie aux BL, fluoroquinolone (ofloxacine) + nitri-imidazolé (metronidazole ou ornidazole) • Pendant 7 à 10j • Antibiothérapie intraveineuse • Pénicilline A + inhibiteur de bêta-lactamase ou C3G (céfotaxime, ceftriaxone) + nitro-imidazolé • En cas d’allergie aux BL, • fluoroquinolone + nitri-imidazolé • aminoside+ nitri-imidazolé ou lincosamide (clindamycine) • Relais oral par pénicilline A + inhibiteur de bêta-lactamase ou fluoroquinolone + nitri-imidazolé Recommandations. Gastroenterol Clin Biol 2007; Pilly 2012 Infections intra-abdominales

28. Diverticulite aiguë compliquée • Complications infectieuses dans 95% des cas • Prise en charge thérapeutique conditionné par l’état général du patient et la gravité de l’IIA (classification de Hinchley) • Le traitement chirurgical est le traitement de référence Recommandations. Gastroenterol Clin Biol 2007 Infections intra-abdominales

29. Infections intra-abdominalesPoints essentiels Infections intra-abdominales

30. Points essentiels • Prise en charge médicochirurgicale • Principaux micro-organismes en cause entérobactéries (E.coli+++) et les anaérobies (B.fragilis) justifie une antibiothérapie probabiliste associant C3G IV + métronidazole • L’utilisation de l’association amoxicilline/acide clavulanique n’est plus possible seule en raison de la fréquence de la résistance d’E.coli • Durées d’antibiotiques non validées mais tendances à des durées de traitement brèves dès contrôle de l’infection par chirurgie E.Pilly 2012 Infections intra-abdominales

31. Autres infections

32. Incidence des infections nosocomiales

33. Infections urinaires nosocomiales Infections intra-abdominales

34. Infections urinaires nosocomiales (IUN) • 40% des infections nosocomiales • Sondes et autres dispositifs = facteur de promotion des IUN • Infections urinaires sur sonde = 80% des IUN • 75% de colonisation • 25% d’infection • Epidémiologie • E. coli prédominant mais Enterococcus sp, Pseudomonas sp, Staphylococus sp et levures • Qui traiter? • Colonisation • Efficacité à court terme si traitement adapté MAIS • Risque élevé de rechute avec escalade de la résistance • Aucun gain morbi/mortalité • Infection et de rares situations de colonisation SPILF-ATU « Infections Urinaires Nosocomiales » Conférence de Consensus novembre 2002

35. Prise en charge d’une infection urinaire nosocomiale • Antibiothérapie • En l’absence de signe de gravité et de terrain particulier, antibiothérapie différée et adaptée selon l’antibiogramme • En cas d’infection parenchymateuse sévère, antibiothérapie empirique selon les données de l’examen direct et l’écologie locale • En cas de choc septique, ou infection due à certaines bactéries (P. aeruginosa, Serratia marcescens, A. baumanii), bithérapie • Durée de traitement: • IU avec ou sans sonde: ≥7 jours • Atteinte parenchymateuse: 10 à 14 jours • Prostatite aiguë: au moins 3 semaines • Levée d’un obstacle et lutte contre un résidu vésical • Diurèse • Ablation de la sonde (ou changement si indispensable) • Lévururies (candiduries) • Très peu d’antifongiques efficaces

36. Pneumonie nosocomiale

37. Pneumonie nosocomiale • 2ème cause d’infection nosocomiale (15%) mais 1ère cause en réanimation • Précoce ou tardive • Précoce (< 5 j d’hospitalisation) • Germes des VAS: SAMS, pneumocoque, Haemophilus, E.coli • Facteur de risque: trouble de la conscience • Tardive (> 5j d’hospitalisation) • Germes hospitaliers et multi-résistants (SARM, P. aeruginosa, Acinetobacter) • Facteurs de risque : score de gravité initiale, ventilation prolongée Rapport réseau REA-raisin 2007

38. Pneumonie nosocomiale • Précoce ou tardive • Précoce (< 5 j d’hospitalisation) • Germes des voies aériennes suupérieures: SAMS, pneumocoque, Haemophilus, E.coli • Facteur de risque: trouble de la conscience • Tardive (> 5j d’hospitalisation) • Germes hospitaliers et multi-résistants (SARM, P. aeruginosa, Acinetobacter) • Facteurs de risque : score de gravité initiale, ventilation prolongée • Diagnostic radio-clinique et microbiologique • Comment traiter? • Approche par les antibiotiques • Approche par les germes • Données épidémiologiques globales/ locales • Guidelines adaptées

39. % de baisse de sensibilité in vitro en France des BGN H. Hanberger et al Jama, 1999)

40. Approche par antibiotique • Imipenem ou ceftazidime ou pipéracilline tazobactam ou cefepime pour tous les patients!

41. Approche par les germes Am J Respir Crit Care Med 2005 (171) 388-416

42. Approche par les germes (2) Am J Respir Crit Care Med 2005 (171) 388-416

43. Approche par les germes (3)

44. BACK-UP

45. Physiopathologie des PN

46. Antibioprophylaxie Infections intra-abdominales

47. Principes généraux • S’applique aux chirurgies propres et propes-contaminées • Diminue de ~50% le risque d’infection du site opératoire • Dépend du type de chirurgie, de la flore endogène du patient et de l’écologie de l’unité d’hospitalisation • Précéde le début de l’intervention (~30mn) • Est le double de la dose usuelle • Doit être la plus courte possible • Antibiotiques non utilisés en traitement curatif Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle SFAR-actualisation 2010 Infections intra-abdominales

48. Antibioprophylaxie en chirurgie digestive Infections intra-abdominales

49. Antibioprophylaxie en chirurgie digestive (2) Infections intra-abdominales

50. Antibioprophylaxie en chirurgie digestive (3) Infections intra-abdominales