PROCTOLOGIE PRATIQUE

1. PROCTOLOGIE PRATIQUE Joigny Jeudi 23 février 2012 Dr T. KURTZ polyclinique AUXERRE

2. CHOIX DES THEMES ABORDES Pathologie hémorroïdaire Fissure anale Suppuration aigue Condylomes anaux

3. HEMORROIDES Epidémiologie et facteurs de risques .fréquence identique dans les 2 sexes .pas de prédisposition ethnique mais prédisposition familiale .le plus souvent entre 30 et 60 ans .facteurs de risque incertains (alimentation, constipation,sédentarité,pratique sportive) .le tissu hémorroidaire est riche en récepteurs oestrogéniques et la maladie hémorroidaire est favorisée par les épisodes de la vie génitale féminine

4. Manifestations cliniques Elles sont différentes selon qu’elles soient liées aux hémorroïdes internes ou externes Hémorroides internes : RECTORRAGIES typiquement de sang rouge , après la selle, traces sur le papier, goutte à goutte ou éclaboussant la cuvette .Si répétées et abondantes peuvent entrainer une anémie ferriprive. Rien ne permet de toujours les rattacher aux hémorroïdes et il faut savoir rechercher une cause haute PROLAPSUS extériorisation en dehors de l’orifice anal évolution progressive , localisé ou circulaire parfois blanchâtre en rapport avec épidermisation si chronique THROMBOSE rare si non extériorisée ,le plus souvent extériorisée sous forme d’un étranglement hémorroïdaire

6. CLASSIFICATION DES HEMORROIDES INTERNES • Stade 1: hémorroïdes non procidentes se manifestant par des rectorragies et des poussées congestives. • Stade 2: hémorroïdes prolabées à l’effort et spontanément réductible. • Stade 3: hémorroïdes prolabées à l’effort nécessitant une réduction manuelle • Stade 4: hémorroides prolabées en permanence non réductible.

14. HEMORROIDES EXTERNES La thrombose hémorroïdaire externe est la seule manifestation des HE Tuméfaction bleutée douloureuse unique ou multiple située sous la peau de la marge anale. Elle peut être associée à une réaction œdémateuse L’évolution spontanée se fait vers la nécrose avec énucléation du caillot ou vers la résorption en qq semaines laissant un sac cutané vide appelé marisque. Ces marisques improprement appelées hémorroïdesexternes sont parfois volumineuses et source de gêne (prurit ,gonflement) doivent être différenciées d’une papille hypertrophique ou pseudo polype hémorroïdaire prolabé à l’extérieur de l’anus.

20. TRAITEMENT DES HEMORROIDES Le traitement de la maladie hémorroïdaire n’est pas univoque et dépend du type de manifestation. On estime que seul 10% des malades auront recours au traitement chirurgical. Le traitement médical pêche par un défautd’essais cliniques de bon niveau de preuve et nombres de recommandation sont fondées sur un consensus professionnel.

21. TRAITEMENT MEDICAL Règles hygiénodiététiques Les recommandations classiques ne reposent sur aucune base scientifique valide Topiques En France 90% des malades consultant leur MG pour des symptômes proctologiques se voient prescrire des crèmes et 51% des suppos. L’efficacité de ces spécialités est mal évaluée mais paraissent efficace sur la douleur peut être en raison de leur excipient lubrifiant ou de la présence d’un protecteur mécanique facilitant la défécation ou grâce au dérivé corticoïde ou anesthésique local qu’elles contiennent Régularisation du transit fibres alimentaires ,mucilage, huile de paraffine ,PEG améliorent les symptômes et en particulier les rectorragies. ANTALGIQUES ET ANTI-INFLAMMATOIRES Les antalgiques de classe 1 et 2 sont efficaces sur les douleurs de thrombose Les AINSsont probablement les médicaments les plus efficaces en raison de leur action antalgique et anti-oedémateuse Les corticoïdes sont utiles en cas de CI des AINS

22. TRAITEMENT INSTRUMENTAL INJECTIONS SCLEROSANTES Injection de1/2 cc Kinuréa* en 2/3 sites d’injection en zone sus hémorroïdaire vers la base des pédicules hémorroïdaires en évitant le pole antérieur de l’anus Plusieurs séances espacées de 2/3 semaines sont nécessaires. Les effets secondaires principaux: douleur, pesanteur rectal nécessitant la prescription d’un antalgique de niveau1 Plus rarement rectorragies de faible abondance exceptionnellement cellulite hémospermie, hématurie PHOTOCOAGULATION INFRAROUGE Basée sur la transformation d’un rayonnement en chaleur par une tige en quartz qui focalise l’application .L’extrémité distale téflonnée stérilisable est appliquée en muqueuse glandulaire durant 1s à la base des paquets en 1 ou 2 points créant une escarre cicatricielle qui cicatrise en 3 semaines . Les effets secondaires se limitent à une gêne anale transitoire ou des douleurs durant 48H ainsi que des rectorragies de faible abondance;

24. TRAITEMENT INSTRUMENTAL LIGATURE ELASTIQUE consiste à placer un élastique sur la base du paquet hémorroïdaire en zone non sensible sus pectinéale après aspiration de celui-ci dans un ligateur à usage unique. Il se produit une nécrose de la zone ligaturée en quelques jours laissant une zone ulcérée qui cicatrise en 2/3 semaine. Le nombre de séance est fonction de l’importance de la maladie en générale 2/3 séances à 4 semaines d’intervalle Les effets secondaires: des douleurs allant de la sensation de corps étranger à des douleurs intenses surtout si l’élastique a été positionné trop bas Des rectorragies le plus souvent de faible abondance mais parfois abondante pouvant nécessiter une transfusion et/ou un geste d’hémostase sont liée à la chute d’escarre Rarement THE , rétention urinaire, cellulite pelvienne justifiant pour certains une antibioprophylaxie au métronidazole.

28. RESULTATS DES TRAITEMENTS INSTRUMENTAUX L’efficacité dépend du stade de la maladie hémorroidaire Les stades 3 circulaires et les stades 4 répondent moins bien que les stades 1 et 2 et doivent être traités chirurgicalement. La ligature élastique est la plus efficace dans la durée en particulier sur le prolapsus mais peut être utilisée dans les stades 1 2 et 3 La photocoagulation et la sclérose ont les mêmes résultats sur les hémorroides hémorragiques de stade 1 et 2 Parfois on peut combiner les techniques par exemple ligature pour commencer et sclérose pour finir.

29. TRAITEMENT CHIRURGICAL 2 grandes techniques: • l’hémorroidectomie pédiculaire décrite initialement en 1937 par Milligan et Morgan consiste à ligaturer les 3 branches de l’artère hémorroïdale après excision des 3 paquets correspondants. • L’hémorroidopexie par agrafage circulaire ou technique de Longo 1998 qui consiste à un repositionnement du tissu hémorroïdaire en position anatomique qui ne touche pas à la muqueuse sensible du canal anal , ne crée pas de plaie opératoire nécessitant de soins locaux Mais 2 méta-analyses ne montrent pas de différences sur les complications post-op en dehors des douleurs et montrent des récidives plus fréquentes après hémorroidopexie

32. TRAITEMENT CHIRURGICAL La ligature artérielle sélective repérée par Doppler intervention récente réalisée sous AG ou loco-régionale est une technique peu ou pas douloureuse sans soins post-op avec de bons résultats à court terme dans 70 % des cas plus sur les saignements que sur le prolapsus. Mais pas d’essai contrôlé et pas d’évaluation à long terme

33. INDICATIONS THERAPEUTIQUES Cas des thromboses Le traitement médical est généralement très efficace sur la douleur mais la THE peut persister 2/3 semaines avant de se résorber en laissant éventuellement une marisque ce dont le malade doit être informé. Les thromboses non œdémateuses sont efficacementtraitées par incision ou excision sous AL. Les autres relèvent de la prescription d’ains. L’excision des thromboses internes est CI du fait du risque hémorragique. Le traitement instrumental, les veinotoniques , les topiques sont inefficaces pour prévenir les récidives. En cas de thromboses invalidantes ou récidivantes une hémorroidectomie pédiculaire peut-être conseillée. Parfois en urgence en cas de résistance au traitement médical

37. INDICATIONS THERAPEUTIQUES AUTRES MANIFESTATIONS -pour les stades 1 à 3 la régularisation du transit et le traitement instrumental est indiqué. La chirurgie est réservée aux échecs (Longo ou hémorroidectomie pédiculaire) • Pour les stades 4 et les anémies d’origine hémorroïdaire La chirurgie doit être proposée d’emblée sous forme d’une hémorroidectomie pédiculaire.

38. POINTS FORTS • Les AINS sont les médicaments les plus efficaces sur le douleurs des thromboses hémorroïdaires • La THE lorsqu’elle est non œdémateuse et symptomatique peut être rapidement soulagée par une incision ou une excision sous AL. • L’efficacité des traitements instrumentaux est mauvaise pour les stades 4. • La ligature élastique est efficace sur les rectorragies et le prolapsus jusqu’au stade 3 localisé. • La technique de Longo ne traite pas la maladie hémorroidaire externe ni les stades 4.

39. FISSURE ANALE CLINIQUE Le diagnostic repose sur une triade caractéristique: -une ulcération épithéliale du bas canal anal classiquement en raquette quasi exclusivement commissurale postérieure dans 75% des cas , la localisation antérieure étant l’apanage de la femme. -une contracture du sphincter interne à l’origine d’une hypertonie anale de repos -un syndrome douloureux analrythmé par la défécation déclenché par le passage de la selle avec rémission transitoire puis reprise évolutive plus ou moins prolongée associée fréquemment à des saignements modérés

40. PLUSIEURS STADES EVOLUTIFS • l’anus préfissuraire correspond à une tendance au déchirement avec de multiples fissurations radiées superficielles et hémorragiques. • La FA aigueest superficielle, à berges fines et fond rosé sans marisque ni papille. Elle cicatrise dans 50% des cas avec un risque de récidive ou d’évolution vers la fissure chronique. -La FA chronique est creusante mettant à nu les fibres transversales du SI souvent accompagnée d’une marisque sur le versant cutané et d’une papille hypertrophique sur la ligne pectinée. Sa cicatrisation spontanée est faible et son taux de récidive élevée. -La FA surinfectée peut survenir quelque soit le stade

43. PHYSIOPATHOLOGIE Elle est mieux connue depuis la mise en évidence du rôle joué par l’ischémie. -le facteur mécanique déclenchant initial serait un traumatisme, le plus souvent une selle volumineuse. Le siège commissural serait du à une moindre résistance anatomique. La constipation induite par la hantise de la selle crée un cercle vicieux expliquant l’absence de cicatrisation. -le facteur sphinctérien fait intervenir la contracture du SI primitive ou secondaire. Le stress favoriserait cette contracture. Une fibrose du SI a été démontrée dans les fissures anciennes. -le facteur vasculaire fait intervenir un mécanisme d’ischémieartérielle. La vascularisation est moins riche au niveau au niveau de la commissure postérieure. Une corrélation inverse a été établie entre le flux artériel la CP et le tonus anal de repos du sujet sain ou pathologique. La contracture du CI majore l’hypo vascularisation relative du pole postérieure. La léiomyotomie chirurgicale ou l’application de TNT améliore la vascularisation anale et donc la cicatrisation.

44. PHYSIOPATHOLOGIE SYNTHESE Elle est multifactorielle: La fissure initialement induite par un facteur mécanique siègerait de manière préférentielle au niveau de la CP en raison de sa moindre résistance anatomique et de son hypo vascularisation. Cette FA aigue cicatriserait en cas de tonus anal de repos normal ou bas mais pourrait récidivé chez le patient constipé. Elle ne cicatriserait pas en cas d’hypertonie favorisé par le stress ou la douleur et deviendrait alors une ulcération ischémique et fibreuse. Ce modèle n’explique pas tout en particulier la fissure du post partum antérieur et sans hypertonie anale ainsi que d’autre fissures à tonus de repos normal.

45. TRAITEMENTS CLASSIQUES TRAITEMENT MEDICAL -régulariser le transit (régime et laxatifs) -soulager la douleurpar des antalgiques par voie orale des suppositoires ou des pommades contenant des anesthésiques locaux. Injection sous fissuraire d’un anesthésique local. Des bains chauds. Les résultats sont variables et le risque de récidive important de 20 à 50%. TRAITEMENT CHIRURGICAL En cas de fissure résistante ,récidivante, infectée ,suspecte Ou associée à une pathologie hémorroïdaire Sa cible principale est l’hypertonie -LA DILATATION ANALE N’EST PLUS CONSEILLEE -LA LEIOMYOTOMIE LATERALE SEULE est une technique de référence en particulier chez les anglo-saxons Elle consiste à sectionner le SI dans sa partie distale en générale latérale gauche. Elle est plutôt indiquée dans la FA sans marisque et papille associée. -LA FISSURECTOMIE AVEC LEIOMYOTOMIE le plus souvent postérieure. Permet de réséquer la FA avec sa marisque et/ou sa papille. Elle est plutôt indiquée des les FA chronique, infectée ou douteuse.

46. TRAITEMENTS DISSIDENTS Les léiomyotomies (LM) sont efficaces en terme de cicatrisation et de récidive mais peuvent se compliquer de troubles définitifs de la continence anale ce qui a amené à chercher des alternatives. Les situations à risque d’incontinence après LM: -antécédents de chirurgie proctologique -antécédents de trauma obstétricaux -canal anal court -diarrhée chronique -DID -enfant et vieillard

47. TRAITEMENTS DISSIDENTS MINI-LEIOMYOTOMIE LATERALE SEULE dans le but limiter le taux d’incontinence . 2 études avec des résultats contradictoires FISSURECTOMIE SEULE découle de l’idée que seule la résection du tissu fibreux périfissuraire suffit à obtenir la cicatrisation sans aucun risque pour la continence. Résultats? LEIOMYOTOMIE PHARMACOLOGIQUE Dérivés nitrés Le monoxyde d’azote est un neuromédiateur qui intervient dans la relaxation du SI. Le métabolisme de la TNT conduisant à la production de MA elle a été testé en application locale. Résultats discordants et effets secondaires non négligeables en particulier les céphalées. En France une seule spécialité non remboursée le Rectogésic*. Toxine botulinique Neurotoxine botulinique sécrétée par le clostridium botulinum entraine une relaxation des muscles striés mais inhibe aussi l’activité du muscle lisse. Etudes discordantes ,pas de supériorité par rapport aux dérivés nitrés résultats inférieurs à la léiomyotomie latérale et 50% de récidive. FISSURECTOMIE SEULE ASSOCIEE AUNE LEIOMYOTOMIE PHARMACOLOGIQUE découle de l’idée que les échecs la LMP sont liés à la persistance de la fibrose périfissuraire. 2 études pilote ont montrées des résultats positifs.

48. POINTS FORTS - Le diagnostic clinique nécessite un examen méticuleux de la marge anale souvent gênée par la contracture du SI. -le traitement médical non spécifique comporte un laxatif et traitement antalgique per os et par voie locale. -les traitements médicaux spécifiques ont des difficultés à trouver leur place et ont des taux de récidive élevé. -le traitement chirurgical a 3 indications essentielles: les fissures hyperalgiques insuffisamment soulagées par les traitements médicaux, les fissures récidivantes et douloureuses les fissures atypiques -la sphinctérotomie latérale est le traitement chirurgical de référence.

49. LES SUPPURATIONS ANALES 3 grands groupes: -celles dont l’origine est indépendante de l’ano-rectum (environ 20%) avec des germes le plus souvent cutanés + sinus pilonidal + la maladie de Verneuil + kystes histologiquement variés -celles dont l’origine se situe au dessus du canalanal(2/3%): maladie de Crohn, cancer à forme fistuleuse, fistule recto-vaginale etc.… -celles directement en rapport avec le canal anal et l’appareil musculaire (75/80%) avec pratiquement toujours des germes intestinaux + fistules anales + fissures infectées