MENINGITE PURIFORME ASEPTIQUE - Conduite à tenir -

1. MENINGITE PURIFORME ASEPTIQUE - Conduite à tenir - DESC Réanimation Médicale 02.06.10 - Nice Thomas RITZENTHALER DES Neurologie - Lyon

2. Définition : Méningite puriforme aseptique Sd méningé clinique + PL : Pléiocytose Hyperprotéinorachie prédominance de PNN sans germe en culture Qu’est ce que c’est ? Qu’est ce que je fais ? Comment je traite ?

3. Qu’est ce que cela peut être ? Causes bactériennes : Méningite bactérienne décapitée : Principaux germes : - Pneumocoque (59%) - Méningocoque (B > C > Y) (25%) - Streptocoque Varon, Med Mal Inf 2009 Mortalité : 25% (Pneumocoque > Méningocoque) Mortalité liée au délai d’instauration de l’antibiothérapie Lepur, Infection 2007 Antibiothérapie avant PL : Augmente la glycorachie, diminue la protéinorachie Aucun effet sur l’examen direct (Gram) Diminue la sensibilité des cultures Nigrovic, Pediatrics 2008

4. Méningite / Encéphalite à germes plus rares : Listeria : 4% des méningites bactériennes aigues ; 3° cause chez l’adulte Varon, Med Mal Inf 2009 Tableau de méningite, rhombencéphalite, abcès cérébraux Doganay, FEMS Immunol Med Microbiol 2003 Mycoplasme pneumoniae : Impliqué dans 5–10% dans encéphalites Clinique : Méningite aseptique, encéphalite, myélite Sd de Guillain Barré, Encéphalopathie de Bickerstaff Traitement : Macrolides, Cyclines Tsiodras, J Infec 2005 Méningite tuberculeuse : Méningite puriforme dans 15-21% des cas Modification de la formule lors du traitement (Lymphocytes -> PNN) Méningite neutrophilique persistante sous traitement possible Pinto, JNNP 2009

5. Abcès cérébral : A évoquer systématiquement devant toute MPA !!! Germes en cause : Streptococcus spp, Staphylococcus spp, Anaérobies, Parasites Souvent polymicrobien Tenir compte du terrain FdR : Cardiopathie chronique, infection ORL Immunodépression Traumatisme crânien Neurochirurgie Clinique : Fièvre, céphalée, Sd d’HIC Déficit neurologique focal, crises comitiales, trouble de la conscience Imagerie : Image en cocarde (IRM / TDM) Hyper DWI, Hypo ADC / Intérêt de la spectroMR Ranjith, Neursurg Focus 2008 Grand, J Neuroradiol 2004

6. Causes Virales : Herpes Simplex Virus = étiologie la plus grave Mortalité > 70% sans traitement ; 20% avec traitement HSV1 > HSV2 Primo – infection (1/3) ou récurrence (2/3) Tableau de méningo-encéphalite (nécrotique et hémorragique) Fièvre, Sd méningé Troubles du comportement, de l’humeur Troubles de la conscience Kimberlin, Herpes 2007 Entérovirus = cause fréquente Méningite virale la plus fréquente (ECHOvirus > Coxsackie) Epidémies estivales & automnales Mortalité faible (env. 3%) Tableau de méningite (Sd grippal + Sd méningé) MMWR Surv Summ 2006

7. VZV : Tableau de Méningite, Encéphalite, Myélite Haug, J NeurolSci2010 CMV : Tableau d’encéphalite chez les sujets immunodéprimés La plus fréquentes des infections opportunistes Clinique :Troubles de la mémoire, de l’attention ; Apathie ; Céphalées Coma PL : Hyperprotéinorachie (60%), Cellularité normale ou neutrophilique (20%) Imagerie : Ventriculite / Lésions périventriculaires Ttt : Ganciclovir + Foscarnet Roullet, J Neurol 1999 West Nile Virus : Tableau fébrile, sd méningé, encéphalite, faiblesse musculaire Nécessité de soins de réanimation : 25% Mortalité : 18% Peperell, CMAJ 2003 Crichlow, JABFP 2004

8. Causes Parasitaires / Mycologiques : Cryptococcose neuro-méningée : Infection à Cryptococcusneoformans Infection opportuniste : VIH +, CD4 < 100 /µl Mortalité : 10-30 % (100% sans traitement) Clinique :Sd méningé + Trouble de conscience, déficit focal, crises convulsives PL :Pléiocytose à PNN (45% cas), Hyperprotéinorachie, Hypoglycorachie Coloration à l’encre de chine, Ag Cryptocoque (Se = 93-100, Sp = 93-98) Culture Imagerie : Atrophie, lésions des NGC, lésions annulaires (IRM) Traitement : Restauration immunitaire Amphotéricine B + Flucytosine, puis Fluconazole Kumar, NeurolIndia2008 Saag, Clin Inf Dis 2000

9. Autres infections fongiques : Espèces : Candida spp -> Tableau de méningite Aspergillus spp, Zygomycoses -> Tableau d’abcès Terrain : Corticothérapie, Antibiothérapie, Cathéter Immunodépression (VIH, Diabète) Chakrabarti, Neurol India 2007 ; Davis Neurol India 2007 Meningoencephalite amibienne primitive : Infection à Neagleria fowleri Mortalité > 95% Diagnostic : Mise en évidence d’amibe à l’ED Traitement : Amphotéricine B Wiwanitkit, MedGenMed 2004

10. Causes Iatrogènes : Médicaments incriminés : - AINS : Ibuprofène, Naproxène, Tolmetine, Sulindac, Diclofenac, Kétoprofène - ATB : Cotrimoxazole, Isoniazide, Triméthoprime, Pyrazinamide, Pénicilline, Ciprofloxacine, Céphalosporines - IgIV - Ac OKT3 Clinique : Céphalée, fièvre, Sd méningé, troubles du comportement + Sd grippal, éruption cutanée, adénopathies PL : Pléicocytose à PNN ± Eosinophiles, Hyperprotéinorahcie, Glycorachie N ou diminuée Imagerie : Normale, ou Œdème cérébral, Hypersignaux non spécifiques de la SB Traitement : Arrêt du médicament, récupération en env. 3 j. Moris, Arch Int Med 1999 Kepas, J Clin Neurosci2002

11. Causes Inflammatoires : Maladie de Behçet : Terrain :Homme, jeune, origine du pourtour méditerranéen, HLA B51, Cw1 Clinique : Aphtose bipolaire, Uvéite, Erythème noueux, pseudofolliculite Méningo-encéphalite, Vascularite (AIC, TVC) IRM : Hypersignaux tronc cérébral & ganglions de la base Tattevine, Reanimation in press Essaadouni, Rev Neurol in press Maladie de Sweet : Terrain : Sexe ration = 1, HLA B54 Clinique : Lésions cutanées (plaques érythémateuses), Hyperthermie (> 38°) Céphalées, Sd méningé, Epilepsie, Troubles de la conscience, coma Biologie : Hyperleucocytose, CRP augmentée Imagerie : Hypersignaux T2 diffus Hisanaga, Neurology 2005

12. Syndrome de Gougerot Sjögren : Terrain : Femme, Clinique : Syndrome sec (oculaire, buccale) Déficit moteur, crise convulsive, troubles du comportement Biologie : Anticorps SSA, SSB Histologie : BGSA -> Infiltrat lymphocytaire (Grade 3 – 4 Chisholm) Rossi, Clin Neurol Neurosurg 2006 Tattevien, Reanimation in press Neuromyelite optique : Clinique : Myélite aigue transverse (atteinte possible du tronc cérébral) NORB Biologie : Ac anti-NMO IRM : Myélite transverse > 3 corps vertebraux / Pas de lésion encéphalique Wingerchuk, Lancet Neurol 2007

13. Mais aussi… Apoplexie pituitaire : Hémorragie ou nécrose tumorale Céphalée aigue, ophtalmoplégie, trouble de la conscience Hormones hypophysaires effondrées Diagnostic radiologique Huang, Am J Emerg Med 2009 Craniopharyngiome : Krueger, Am J Med 1988 Thrombophlébite cérébrale : Geraud, Les céphalées en 30 leçons Migraine hémiplégique familiale : Geraud, Les céphalées en 30 leçons Et bien d’autres encore…

14. Quel bilan réaliser ? Ponction lombaire : Formule ne permet pas de différencier méningite bactérienne et « aseptique » Negrini, Pediatrics 2000 Modification de la formule au cours de infections virale (PNN -> Lymphocyte) Varki, Arch Neurol 1979 Recherche d’une méningite bactérienne : Glycorachie : < 40% Glycémie => Se = 80% / Sp = 98% Lactatorachie : > 3.2 mmol /l => VPN = 100% / Sp = 89% Antigène solubles : Pneumocoque : Se = 95-100% / Sp = 100% (méthode ICT Binax®) Méningocoque : Se faible (< 30%), dépend du sérogroupe PCR LCR : Ciblée : Méningocoque (Se = 89.7%, Sp = 92.7%), Pneumocoque Multiplex : Se = 88–93.9% Universelle : PCT Sanguine :> 0.5 ng /L => Se = 99% / Sp = 83% Hémoculture : dissémination des germes par voie hématogène CC Prise en charge des méningite bactérienne aigues communautaire 2008 Vu Thien Med Mal Inf 2009 ; Carbonelle Med Mal Inf 2009

15. Distinction Méningite Bactérienne et Virale : • CC Prise en charge des méningite bactérienne aigues communautaire 2008 • - Règle de Hoen : • Combine Leucocyte sanguins, Glycémie, PNN dans le LCR et Protéinorachie • pMBA = 1 / (1 + e-L) • avec L = 32.13 x 10-4 x PNN LCR (106 / L) • + 2.365 x Protéinorachie (g /L) • + 0.6143 x Glycémie (mmol /L) • + 0.2086 x LeucotyeSg (109 /L) – 11 • => pMBA < 0.1 : VPN = 0.99 / VPP = 0.85 • Hoen, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995 • - BMS : • Groupe à faible risque de MBA si : • pas de germe au Gram • PNN LCR < 1000 /µL, Protéinorachie < 0.8 mg /dL, PNN Sg < 10000 /µL • => Se = 98.3% / VPN = 99.9% • Nigrovic, JAMA 2007 • - Meningitest® • Début de l’antibiothérapie si : • Convulsion, aspect toxique, purpura • PCT > 0.5 ng /mL, Coloration Gram +, Protéinorachie > 0.5 g/L • => Se = 100% Sp = 51% • Dubos, ArchPediatr2007

16. Recherche d’une Méningite Tuberculeuse : Chlorurorachie : < 500 mg /ml Recherche de BAAR : Se = 10-40% (augmente avec le nombre de lame) Culture sur milieu de Löwenstein & Jensen : délai de 4-8 semaine Carbonelle, Med Mal Inf 2009 CSF ADA > 8 U /L => Se = 92.5% - Sp = 97% PCR BK : Se = 44.5% - 92% Rana, Clin Neurol Neurosurg 2010 • Recherche d’une autre étiologie infectieuse : • Herpesviridae -> PCR LCR • Enterovirus -> PCR LCR • Arboviroses -> Recherche d’Ac dans le Sang & LCR • Mailles, Clin Infect Dis 2007 • Parasites / Mycoses -> Culture / Recherche d’Ag, d’Ac dans le Sang & le LCR • Davis, Neurol India 2007

17. Place de l’imagerie cérébrale : Avant la PL si : - Signe de focalisation ou d’engagement - Crise convulsive - Troubles de la conscience CC Prise en charge des méningite bactérienne aigues communautaire 2008 Met en évidence : - une étiologie : * abcès cérébral (intérêt de la diffusion, la spectroscopie) Grand, J Neuroradiol 2004 * foyer infectieux de voisinage (ORL) * TVC * maladie inflammatoire - une complication : hydrocéphalie, ischémie, hémorragie, TVC, empyème Béquet, Med Mal Infect 2009

18. En attendant les résultats… Quel traitement débuter ? Suspicion de méningite bactérienne : - Absence d’argument pour un Listeriose : Cefotaxime 300 mg /kg /j IVSE (après un bolus de 50 mg /kg) - Arguments pour une Listeriose : Cefotaxime 300 mg /kg /j IVSE (après un bolus de 50 mg /kg) + Amoxicilline 200 mg /kg /j en 4-6 injections + Gentamicine 3 mg /kg /j en 1 injection CC Prise en charge des méningite bactérienne aigues communautaire 2008 Suspicion de méningo-encéphalite virale (HSV, VZV) : - HSV & VZV : Aciclovir 10 mg /kg /8h - CMV : Ganciclovir 5 mg /kg /12h + Foscarnet 60 mg /kg /8h Steiner, Eur J Neurology 2010

19. Conduite ultérieure (à 48-72 h) : - Identification de l’étiologie => adaptation thérapeutique - Absence d’étiologie : * évolution favorable => poursuite du traitement pour 14 j * évolution défavorable => Imagerie, contrôle de la PL Etendre le bilan CC Prise en charge des méningite bactérienne aigues communautaire 2008

20. Sd méningé fébrile Examen clinique : - Méningite / Encéphalite - Examen cutané - Prise de médicament - Terrain : ID, Voyage PL : Cytologie Biochimie ED, Gram, Culture PCR HSV, VZV, EV PCR Mycoplasme Sérologie VIH Hémoculture Imagerie (optionnel) Traitement probabiliste Diagnostic étiologique Absence de diagnostic Adaptation thérapeutique Evolution défavorable Evolution favorable PL : PCR CMV, EBV, HHV6 PCR Chlalydia, Borrela, Coxielle, Bartonelle, Listeria Imagerie Poursuite thérapeutique Garder des tubes pour un bilan de 3° ligne : Grippe, Rougeole, Oreillons, Rubéole West Nile, Toscana, JCV, LCMV, … Ricketsies, Ehrlichia, …

21. Conclusion : L’orientation diagnostique ne peut se faire sur la formule Problématique MPA = Problématique Méningite aseptique Traitement initial large et rapidement instauré Extension progressive du bilan étiologique Penser aux causes non infectieuses

22. Annexes : Lee, CurrOpinInf Dis 2007