1 / 48

Vai trò và ý nghĩa các kết quả kháng sinh đồ trong tình hình đề kháng kháng sinh hiện nay

Vai trò và ý nghĩa các kết quả kháng sinh đồ trong tình hình đề kháng kháng sinh hiện nay. Phạm Hùng Vân*.

luke
Download Presentation

Vai trò và ý nghĩa các kết quả kháng sinh đồ trong tình hình đề kháng kháng sinh hiện nay

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Vai trò và ý nghĩa các kết quả kháng sinh đồ trong tình hình đề kháng kháng sinh hiện nay Phạm Hùng Vân* *Giảng viên BM Vi Sinh, Khoa Y, ĐHYD TP. HCM Phó Phòng Thí Nghiệm Trung Tâm ĐHYD TP. HCM Thành viên chính của ANSORP và ARFID Cố vấn vi sinh cho các BV. An Bình, Nguyễn Tri Phương Cố vấn Vi Sinh cho Viện Vệ Sinh

  2. Ý nghiã của xét nghiệm kháng sinh đồ • Không phải là xét nghiệm phát hiện các kháng sinh vi khuẩn thử nghiệm nhạy cảm • Mà là xét nghiệm phát hiện sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn thử nghiệm

  3. Các phương pháp kháng sinh đồ • Phương pháp định lượng tìm MIC (nồng độ tối thiểu của kháng sinh ức chế được vi khuẩn) • Phương pháp định tính khuếch tán kháng sinh trong thạch (Kirby Bauer) • Phương pháp phát hiện men phá huỷ các kháng sinh (men beta-lactamase)

  4. MIC 128g/ml 64g/ml 32g/ml 16g/ml 8g/ml 4g/ml 2g/ml 1g/ml 0.5g/ml 0.25g/ml 0.12g/ml Các phương pháp xaùc ñònh MIC Phương pháp pha loãng kháng sinh trong tube Phương pháp pha loãng kháng sinh trong plate Phương pháp pha loãng kháng sinh trong thạch Phương pháp E-test

  5. Vi khuaån ñöôïc goïi laø nhaïy vôùi khaùng sinh khi MIC cuûa vi khuaån ñoái vôùi khaùng sinh laø thaáp hôn ñieåm gaõy PK-PD

  6. Phöông phaùp khueách taùn khaùng sinh trong thaïch (Kirby Bauer)

  7. VD: vk thöû KSÑ E. coli ÑKS Dmm voøng voâ khuaån Baûng bieän luaän keát quaû Keát quaû ño ñöôïc Khaùng T. gian Nhaïy Am 18  13 14-16 17 NhaïyCi 21  15 16-20 21 NhaïyCm 14  12 13-17 18 T. gianTe 12  14 15-18 19 Khaùng Phaûi duøng ñuùng baûn bieän luaän keát quaû Dmm voøng voâ khuaån, theo NCCLS 2000, coù 9 baûng bieän luaän, tuøy vk thöû KSÑEnterobacteriaceae Pseudomonas, Acinetobacter Staphylococci Enterococci Haemophilus spp N. gonorrhoeae S. pneumoniae Streptococci khaùcV. cholerae Bieän luaän keát quaû KSÑdöïa theo ñöôøng kính voøng voâ khuaån

  8. Các tác nhân kháng thuốc chính

  9. KSĐ của Streptococcus pneumoniae • Là tác nhân thường gặp nhất cho cac nhiễm khuẩn hô hấp • Có sự gia tăng đề kháng penicillin, macrolides, và các kháng sinh thường dùng trong cộng đồng

  10. Kháng sinh đồ phát hiệnS. pneumoniae kháng penicillin • Trong phương pháp KSĐ thường qui phải dùng điã oxacillin mới phát hiện được kiểu hình PSSP, nhưng không phân biệt được PISP với PRSP. Để phân biệt PISP với PRSP, phải làm thử nghiệm MIC. • S. pneumoniae kháng PNC Do sự biến đổi PBPs, làm giảm ái lực với PNC. Có 6 genes liên quan, tuỳ gene nào bị đột biến dẫn đến 2 kiểu hình đề kháng: PISP (MIC = 0.1-1μg/ml), and PRSP (MIC≥2μg/ml)

  11. Trong các phòng thí nghiệm lâm sàng, thử nghiệm E-test là thích hợp nhất để làm MIC • Ít nhất có 3 kháng sinh phải làm thử nghiệm KSĐ trên các S. pneumoniae xâm lấn phân lập được, đó là Penicillin, Ofloxacin (hay Ciprofloxacin) và Ceftriaxone

  12. Kháng sinh đồ phát hiệnS. pneumoniae kháng macrolides • Biến đổi cấu trúc đích (erm) • Sản xuất enzyme làm biến đổi cấu trúc ribosome qua cơ chế methyl hoá gốc adenine • Dẫn đến đề kháng cao với macrolides và clindamycin • Bơm thải chủ động (mef) • Tạo bơm thải phụ thuộc ATP để đẩy macrolide khỏi tế bào • Dẩn đến kháng vừa với macrolides nhưng còn nhạy với clindamycin • Đề kháng Erythromycin là kháng được tất cả các macrolides

  13. Haemophilus influenzae • Là tác nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn hô hấp • Có sự gia tăng đề kháng ampicillin & các penicillin A khác do cơ chế tiết men -lactamase

  14. R I 70% 4% 60% 60% 7% 50% 49% 48% 40% 30% 20% 0% 10% 8% 8% 1% 0% 0% 0% 0% Ac Cu Cr Am Az Bt BLM(+) H. influenzae tiết -lactamase Viet Nam 2006 Ac Amoxicillin-Clavulanic acid CuCefuroxime CrCefaclor AmAmpicillin AzAzithromycin Bt Sultamethoxazol-Trimethoprim BLM Beta-lactamase ANSORP News: A multicenter survey on 248 HIN strains in Viet Nam

  15. H. influenzae đề kháng kháng sinh • Cơ chế chính là sản xuất -Lactamase, tuy nhiên không gây khó khăn mấy trong điều trị vì đa số các chủng này vẫn còn nhạy các cephalosporin kháng -lactamase hay -lactam + -lactamase inhibitor • Thử nghiệm KSĐ cho H. influenzae là thử nghiệm phát hiện beta-lactamase vì đa số các phòng thí nghiệm khó có thể có môi trường HTM cho phương pháp khuếch tán kháng sinh trong thạch hay MIC

  16. Laø thöû nghieäm ñôn giaûn, nhanh, cho laâm saøng höôùng ñieàu trò khaùng sinh tröôùc khi coù keát quaû KSÑ nhôø yù nghóa:Vk tieát  - lactamase ña soá khaùng ña khaùng sinh, vi khuaån khoâng tieát  - lactamase nhaïy caûm vôùi nhieàu khaùng sinh thoâng duïng Aâm tính: queät khoâng ñoåi maøu Duøng voøng caáy, laáy khuùm vk queät leân ñóa giaáy nitrocefin ñaõ taåm öôùt nheï. Ñoïc keát quûa sau 1 – 5 phuùt Döông tính: queät ñoåi maøuñoû hoàng Thöû nghieäm tìm men  - lactamase

  17. Staphylococcus aureus • Là tác nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn bệnh viện • Có sự gia tăng đề kháng methicillin và đang cảnh báo có khả năng kháng vancomycin

  18. Vấn đề kỹ thuật và ý nghĩa hữu dụng lâm sàng trong phát hiện MRSA • S. aureus kháng methicillin do đột biến một gene là mecA, do vậy đây là kháng thuốc một cấp, tức là kháng Methicillin là kháng các -lactam khác và nhiều kháng sinh khác • Do vậy phát hiện vi khuẩn S. aureus là MRSA cũng đồng thời chỉ điểm được là vi khuẩn có khả năng kháng cao với các kháng sinh khác. • Phương pháp khuếch tán dùng đĩa Oxacillin 1g là dễ áp dụng nhất, nhưng phải tuân thủ chuẩn mục NCCLS để không sót các kiểu hình dị kháng • Phương pháp dùng điã cefoxitin là nhạy cảm hơn để phát hiện MRSA

  19. D-test trong phát hiện S. aureus kháng clindamycin • Nếu S. aureus chỉ có gene mrsA và mef tạo ra bơm thải chủ động để kháng macrolides thì vẫn nhạy lincosanides • Nếu S. aureus có gene erm thì sẽ biến đổi ribosome kháng được macrolides và có thể bị cảm ứng kh1ng được lincosanides. Nếu có thêm đột biến promoter thì sẽ kháng được lincosanides mà không cần bị cảm ứng

  20. 3rd VRSA (2004) VISA 2nd VRSA (2002) 1st VRSA (2002) VRSA Belgium (3) (1999) Germany (1) (1993) U.K (1) (2001) Korea (1) (1997) France (1) (1995) Japan (1) (1996) USA (7)(1997-2000) Greece (1) (2000) Hong Kong (1) (2000) Brazil (5)(1998-1999) South Africa (2) (1998) (VISA : 24 cases from 1996 to 2002, VRSA ; 3 cases till May 2004) Cảnh báo S. aureus kháng vancomycin Tại VN chưa có phát hiện khoa học nào cho thấy đã xuất hiện S. aureus kháng vancomycin.

  21. Trực khuẩn Gram [-] • Là tác nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn bệnh viện • Có sự gia tăng tỷ lệ ESBL trên các K. pneumoniae, E. coli, và Enterobacter • Đối phó với vi khuẩn Pseudomonas và Acinetobacter kháng đa kháng sinh

  22. Penicillin 2nd/3rd cephalosporin Ampicillin -LM cổ điển -LM AmC cảm ứng 3rd cephalosporin TEM, SHV1 AmC cảm ứng ESBL Plasmid -LMase inhibitor AmC giải ép -LMase inhibitor Nhiễm sắc thể ESBL -LM AmC giải ép 1st/2nd/3rd/4thcephalosporin 2nd/3rd cephalosporin 4rd cephalosporin

  23. Đối với Enterobacteriaceae (E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter…) phải quan tâm xem vi khuẩn có tiết ESBL hay không?

  24. Amox/Clav Amox/Clav Ceftriaxon Cefotaxim Cefotaxim Ceftriaxon Ceftazidim Ceftazidim Phaùt hieän ESBLPhöông phaùp 2 ñóa khaùng sinh

  25. Có thể phát hiện K. pneumoniae, K. oxytoca, và E. colitiết  - lactamase phổ rộng Sàng lọc bước đầuĐo Dmm vòng vô khuẩn ĐKS Dmm vòng vô khuẩn Ct (30g)  27mmCx (30g)  25mmCz (30g)  22mm Thử nghiệm xác định Đo Dmm vòng vô khuẩn ĐKS ĐKS Dmm vòng vô khuẩn Cz (30g) DmmCz/Cla.ac (30/10g)  D+5mm Ct (30g) DmmCt/Cla.ac (30/10 g)  D+5mm Phaùt hieän ESBLPhöông phaùp ñóa keát hôïp cuûa NCCLS

  26. Để tránh lạm dụng, Không nên sử dụng ngay Imipenem hay Meropenem khi KSĐ cho KQ Enterobacteriaceae ESBL [+]

  27. Đối với Pseudomonas và Acinetobacter, phải xét đến các kháng sinh được xem là hàng đầu cho các vi khuẩn này Nhưticarcillin,cefoperazone,ceftazidim… Trước khi xét đến carbapenem

  28. P. cepacia 47 100 26 26 32 5 21 5 37 26 P. aeruginosa 53 25 55 21 14 29 99 5 25 40 Acinetobacter 58 64 0 27 64 39 95 30 42 66 E. coli 38 26 47 87 2 0 7 8 25 46 Enterobacter 15 10 100 30 30 5 5 10 30 20 42 K. pneumoniae 25 0 2 9 12 25 18 23 98 35 P. mirabilis 5 8 3 11 3 3 19 14 65 11 S. marcescens 0 0 0 11 78 0 11 0 0 63 Citrobacter 38 50 100 25 38 13 13 50 8 13 TK. Gram [-] khaùc 17 78 9 4 17 4 0 0 9 Ticarcillin-Clav. acid P.H.Van, 2004Interim from GSK study Amikacin Ciprofloxacin Ceftazidim Levofloxacin Ampicillin Cefotaxime Ceftriaxone Gentamicin Cefepim Tỷ lệ đề kháng các kháng sinh phổ rộng của các trực khuẩn Gram [-]

  29. Tỷ lệ đề kháng của các Gram [-] phân lập từ ICU các BV. Việt Nam (2007) Nam Khoa + Pfizer Viet Nam Interrin (2006-2007)

  30. Keânh Porin bò ñoät bieán ngaên caûn thuoác vaøo VK Heä thoáng bôm ñaåy khaùng sinh ra ngoaøi Efflux System Exit Portal (OprM) Outer Membrane Porin Periplasm Linker Lipoprotein (Mex A) Men Betalactamase Cytoplasmic Membrane Heä thoáng bôm ñaåy (Mex B) Đề kháng carbapenem trên Pseudomonas và Acinetobacter Adapted with permission from Livermore DM. Clin Infect Dis 2002;34:634-640.

  31. Cephems FluoroquinolonesMacrolides TMP-SMXFicidic acid PenemsMeropenem TetracyclinesRifampicins Chloramphenicol Cephems FluoroquinolonesMacrolides TMP-SMXFicidic acid PenemsMeropenem TetracyclinesRifampicins Chloramphenicol Bơm đẩy kháng sinh ra ngoàicơ chế đề kháng chủ yếu của P. aeruginosa và Acinetobater

  32. Tính nhạy cảm của P. aeruginosa đối với carbapenems MIC (mg/L) Kiểu hình Meropenem Imipenem BL-ve, D2+ve 0.12 0.25 BL-ve, D2deficient 0.5 2 BL+ve, D2+ve 0.25 2 BL+ve, D2deficient 4 16 MexA, MexB, OprM upreg 2 - 4 0.25 MexA, MexB, OprM upreg & D2 deficient 16 16 Tần xuất xuất hiện ở chủng đột biến mất porin 10-7 Chủng đột biến chỉ tăng cường bơm đẩy Tần xuất xuất hiện chủng mất porin và tăng cường bơm đẩy 10-14 BL: -lactamase (chromosomal AmpC) Turner PJ-Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 56 (2006) 341–344

  33. Các nguyên tắc kháng sinh điều trị(áp dụng tại phòng khám và bệnh phòng) • TREATMENTchỉ các trường hợp nhiễm trùng • OPTIMIZEchẩn đoán/đánh giá độ nặng nhẹ • MAXIMIZEloại trừ vi khuẩn • RECOGNIZEtỷ lệ đề kháng lưu hành (tại chổ) • UTILIZEdược động học để cho liều hiệu quả • INTEGRATEđề kháng tại chổ, hiệu quả và giá thành Consensus 2002

  34. Các nguyên tắc kháng sinh điều trị(áp dụng tại phòng khám và bệnh phòng) • TRỊ LIỆU chỉ các trường hợp nhiễm trùng • TỐI ƯU chẩn đoán/đánh giá độ nặng nhẹ • TỐI ĐAloại trừ vi khuẩn • NHẬN DIỆNtỷ lệ đề kháng lưu hành (tại chổ) • SỬ DỤNGdược động học để cho liều và kháng sinh hiệu quả • KẾT HỢPđề kháng tại chổ, hiệu quả và giá thành Consensus 2002

  35. R I 70% 4% 60% 60% 7% 50% 49% 48% 40% 30% 20% 0% 10% 8% 8% 1% 0% 0% 0% 0% Ac Cu Cr Am Az Bt BLM(+) H. influenzae tiết -lactamase Viet Nam 2006 Ac Amoxicillin-Clavulanic acid CuCefuroxime CrCefaclor AmAmpicillin AzAzithromycin Bt Sultamethoxazol-Trimethoprim BLM Beta-lactamase ANSORP News: A multicenter survey on 248 HIN strains in Viet Nam

  36. I R 7% 8% 6% 42% 86% 75% 74% 72% 38% 29% 6% 6% 1% 1% 0% 2% S.pneumoniaeđề kháng kháng sinhViet Nam 2006 90 80 Ery Erythromycin Cla Clarithromycin Azi Azithromycin SuT Sulfamethoxazol/ Trimethoprim Lnz Linezolide Clm Chloramphenicol Lev Levofloxacin Ofl Ofloxacin Gat Gatifloxacin Aug Amoxicillin/ Clavulanic acid Pnc Penicillin 70 60 50 40 30 20 10 0 Ery Pnc Cla Azi SuT Lnz Clm Lev Ofl Gat Aug ANSORP News: A multicenter study on antibiotic resistance of 204 S. pneumoniae in Vietnam

  37. Các nguyên tắc kháng sinh điều trị(áp dụng tại phòng khám) • TRỊ LIỆU chỉ các trường hợp nhiễm trùng • TỐI ƯU chẩn đoán/đánh giá độ nặng nhẹ • TỐI ĐAloại trừ vi khuẩn • NHẬN DIỆNtỷ lệ đề kháng lưu hành (tại chổ) • SỬ DỤNGdược động học để cho liều và kháng sinh hiệu quả • KẾT HỢPđề kháng tại chổ, hiệu quả và giá thành Consensus 2002

  38. PSSP 20%MIC < 0.1 PISP 42%0.1  MIC  1 PRSP 38%MIC  2 MIC90 = 2g/ml MIC90 của S. pneumoniae tại VN chưa vượt quá tầm kiểm soát của Augmentin với công thức hiện nay

  39. T>MIC của các công thức Augmentin White et al. J Antimicrob Chemother 2004; 53(S1):i3-i20

  40. Liệu pháp xuống thang • Trong trường hợp nặng, dùng ngay kháng sinh phổ cực rộng và cực mạnh để bao phủ toàn bộ vi khuẩn gây bệnh • Nhưng phải lấy bệnh phẩm gửi xét nghiệm vi sinh trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh • Sau đó, khi đã có kết quả vi sinh, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ

  41. Trong các nhiễm khuẩn đe doạ tính mạng, chậm trễ điều trị sẽ tăng nguy cơ tử vong Meehan et al. JAMA 1997;278:2080

  42. Trong các nhiễm khuẩn đe doạ tính mạng, chậm trể điều trị sẽ tăng nguy cơ tử vong

  43. Phòng ngừa và cách ly

  44. Đối phó với tình trạng đề kháng kháng sinh cần phải có một phòng thí nghiệm vi sinh lâm sàng hiệu quả và các bác sĩ điều trị biết sử dụng hiệu quả các kết quả vi sinh, đặc biệt kết quả kháng sinh đồ

More Related