ISIS ECONOMIE DE LA SANTE

1. ISISECONOMIE DE LA SANTE Les systèmes de santé Performance des systèmes de santé Analyse de la demande de santé Analyse de l’offre de soins Financement du système de santé Financement des établissements de santé S. Lalande

2. CHAPITRE 1LES SYSTÈMES DE SANTÉ

3. INTRODUCTION QU'EST CE QU'UN SYSTÈME DE SANTÉ ? • Économiquement : Ensemble + / - cohérent de moyens de financement, d'informations, de prévention et/ou de traitement organisé en vue de maintenir ou d'améliorer la santé. • OMS : un système de santé inclut toutes les activités dont le but essentiel est de promouvoir, restaurer ou entretenir la santé.

4. I. MODÈLES D’ORGANISATION DES SYSTÈMES DE SANTÉ A. LE MODÈLE BEVERIDGIEN • Beveridge – RU – 1942 • Système national de santé (National Health Service = NHS) • universalité • unicité • équité • uniformité • Gestion par l'État • Financement par l'impôt • Contrôle démocratique • Accès gratuit pour tous les résidents • Hôpitaux publics • Statuts des professionnels de santé : • Fonctionnaires salariés • Professionnels indépendants sous contrat • Inscription chez un MG et passage obligé par le MG pour accéder au MSp • Inconvénients • Avantages

5. I. MODÈLES D’ORGANISATION DES SYSTÈMES DE SANTÉ B. LE MODÈLE BISMARCKIEN • Bismarck – Allemagne – 1880 • Système corporatiste, professionnel, fondé sur les solidarités professionnelles • Géré par des structures dirigées par les partenaires sociaux • Financement : • des cotisations sociales • les malades • Organisation séparée assurance / distribution des soins • Professionnels de santé et Structures de soins : indépendants des caisses et rémunérés à l'acte • Centre de l'Europe (Allemagne, Autriche) • Inconvénients • Avantages

6. I. MODÈLES D’ORGANISATION DES SYSTÈMES DE SANTÉ C. LE MODÈLE DES ASSURANCES PRIVÉES • États-Unis – Assurance facultative et privée • A l'opposé des systèmes beveridgien et bismarckien • Géré par des assurances privées • Salariés couverts par l'intermédiaire de leur entreprise, avec des contrats très variables • Certains risques sont retirés du marché et assurés par les pouvoirs publics • Medicare • Medicaid • Part importante de la population sans couverture maladie (15 % aux EU) • Financement par des primes d'assurance ( risques  primes)

7. I. MODÈLES D’ORGANISATION DES SYSTÈMES DE SANTÉ • Pour rationaliser la dépense de santé : Partenariat avec les offreurs de soins ( agréés) dans le cadre de MCO Managed Care Organizations Plusieurs modèles de MCO : • HMO (Heath Maintenance Organization) : Système intégré = réseaux de soins coordonnés qui optimisent les services rendus à leurs bénéficiaires à l’intérieur d’un budget fixé ex ante • PPO (Preferred Provider Organization) : Contractualisation sélective entre organismes assureurs et prestataires de soins qui s'engagent à pratiquer des tarifs négociés pour les clients du PPO • Point of Service : Système entre le HMO et le PPO = HMO "ouvert«  • Pratiques médicales encadrées • Inconvénients

8. II. LE SYSTÈME FRANCAIS A. CARACTÈRE MIXTE DU SYSTÈME FRANÇAIS

9. II. LE SYSTÈME FRANCAIS A. CARACTÈRE MIXTE DU SYSTÈME FRANÇAIS

10. II. LE SYSTÈME FRANCAIS B. RESPECT DES TROIS PRINCIPES CONSENSUELS EUROPÉENS • Tout citoyen a droit et doit avoir une couverture maladie • La couverture est financée par les assurés en proportion de leur capacité contributive et chacun doit pouvoir accéder aux soins en fonction de ses besoins • L'État doit contrôler et réguler pour garantir un bon rapport efficacité - coût

11. CHAPITRE 2LA PERFORMANCE DES SYSTÈMES DE SANTÉ

12. I. PERFORMANCE A. INTRODUCTION : COMMENT JUGER LES PERFORMANCES ? • OMS : 5 critères objectifs stratégiques : • Efficacité et la qualité des soins • Equité et égalité d'accès des citoyens • Priorité donnée à la prévention et aux soins primaires par rapport aux soins curatif et techniques • Responsabilité conférée aux soignants et aux malades • Efficience • Pas de critère de jugement unique  Analyse multicritère

13. I. PERFORMANCES B. CRITÈRE D'EFFICACITÉ • Indicateurs macro-économiques avec 2 conceptions • Conception positive et maximaliste  système de santé • Conception négative : système de soins • Indicateurs physiques • Taille, poids, rapport taille / poids en fonction de l'âge… • Pays en développement

14. I. PERFORMANCES • Indicateurs démographiques • Espérance de vie • Espérance de vie à la naissance ou à un âge déterminé • Espérance de vie en bonne santé (= DALE Disability Adjusted Life Expectancy) • Causes de mortalité extérieures au système de soins • Taux de mortalité • Définition • Taux de mortalité maternelle et infantile • Taux de mortalité par cause de décès • Causes évitables grâce à la prévention et aux soins • Causes extérieures au système de santé

15. I. PERFORMANCES • Indicateurs démographique mixtes • Années potentielles de vie perdues (= PYLL Potential Years Life Lost) • Combinaison d'indicateurs globaux pour plusieurs pays • Indicateurs d'efficacité combinée • Principe • Sélection d'un groupe de pays • Graphique de l'évolution et de l'état de santé pour plusieurs pathologies fréquentes

16. I. PERFORMANCES • C. CRITÈRE D'EGALITÉ ET D'ACCÈS AUX SOINS OMS : L'objectif de bonne santé est en fait double […] : la qualité qui est le meilleur niveau moyen réalisable et l'équité qui est la + faible différence possible entre individus et entre groupes. • 1. Définition • Selon la contribution financière (équité verticale) • Selon la dépense engagée pour chacun (équité horizontale) • Selon l'égalité d'accès aux soins et l’égalité des états de santé

17. I. PERFORMANCES • 2. L’équité en 4 dimensions • En termes d’état de santé : • Définition • Atténuation des inégalités entre groupes / système de santé • En termes de structures (accès aux structures) : • Critère de l'offre de soins par habitant : • Densité pour 1.000 ou 10.000 habitants • Critère incomplet • Critère géographique : • Offre équivalente sur l'ensemble du territoire • Critère de la file d'attente : • Propre aux systèmes Beveridgiens • Critère de la liberté d'accès et de choix • Selon l'équivalence des conditions de prise en charge

18. I. PERFORMANCES • En termes de prise en charge financière : • En termes d'éducation, de niveau de vie et de prévention : • Effets sur les morts évitables

19. I. PERFORMANCES D. LA DEPENSE • Mise en relation : efficacité / dépense engagée • Précautions dans les comparaisons : • Données de même périmètre • Choix de l'unité monétaire : dollar ou PPA (parités de pouvoir d'achat) • Évolution en volume et non en valeur • 1. Dépense par an et par habitant •  niveau de vie   dépenses de santé • Pays durablement sous dépensiers / sur dépensiers • Importantes différences selon les pays, non justifiées par les résultats • Cause de 97 % des différences : les écarts de richesse

20. I. PERFORMANCES • 2. Dépense totale en % de la richesse nationale (PIB) • Évite le problème des taux de change • Trois groupes de pays • Croissance des dépenses de santé • Stabilisation • Réduction • 3. Part dépenses publiques / privées • Constats • Corrélation négative : meilleure maîtrise des dépenses de santé dans les pays à financement essentiellement public

21. I. PERFORMANCES E. CONCLUSION • Pas d'indicateur objectif et unique de performance • Analyse par dimension • Difficultés méthodologiques et conceptuelles • Tentative de l'OMS (Rapport La Santé dans le monde en 2000) : • Indice synthétique multicritère • Résultats : Classement : • Fonction de la pondération • Fonction du choix des pays • Importance de l'espérance de vie (or : facteurs extérieurs…) • Même niveau de classement alors que : taille et niveau de développement 

22. II. MACROÉCONOMIE DE LA SANTÉ A. LA DOUBLE ÉQUIVALENCE ECONOMIQUE • Double équation et double équivalence : • décrire les échanges financiers ente les principaux agents • symboliser les relations macro-économiques entre agents

23. II. MACROÉCONOMIE DE LA SANTÉ • Tenir compte en plus : • Fonction de production reliant la santé à la consommation médicale • Fonction de production des biens et services médicaux • Fonction de demande • Équation non équilibrée spontanément

24. II. MACROÉCONOMIE DE LA SANTÉ B. LES DÉSÉQUILIBRES SPONTANNÉS • 1. Interdépendance des termes de l'équation • 2. Diversité des systèmes de santé

25. II. MACROÉCONOMIE DE LA SANTÉ • 3. Qui paye, qui consomme et qui régule ? • Deux groupes dans la population : • Groupe des actifs occupés, biens portants • Groupe des retraités, des grands malades et invalides • Redistribution entre les deux groupes aux intérêts divergents • Régulation double : • I et C : par le Parlement • M et A : par le marché • Constats : • I et C élevés en % : dépense globale + faible • M et A élevés en % : dépense globale + forte

26. CHAPITRE 3 LE COMPORTEMENT DES AGENTS : LA DEMANDE DE SANTÉ

27. I. LA NOTION DE DEMANDE DE SANTE Demande réelle ou exprimée de santé = demande de prévention et de soins Demande potentielle de santé = Demande de capital santé A. LE CAPITAL SANTÉ • 1. Notion de capital santé : • 2 composantes : • composante durée • composante qualité de vie • diminue avec l'âge • Individuel ou collectif

28. I. LA NOTION DE DEMANDE DE SANTE • 2. Capital santé individuel 5 facteurs : • la génétique • le hasard • l’environnement et les épidémies industrielles • l’appartenance à un groupe social & le comportement individuel • le système de prévention et de soins disponible & son utilisation • 2. Capital santé collectif • Capital santé collectif  Somme des capitaux santé individuels • Il faut tenir compte : • des économies externes : • des préoccupations collectives éthiques

29. I. LA NOTION DE DEMANDE DE SANTE B. LA MESURE DU CAPITAL SANTÉ Plusieurs outils : • Indicateurs objectifs démographiques et épidémiologiques : • Probabilité de mourir à l'âge t • Incidence des maladies à l'âge t • Indicateurs subjectifs : • Estimation par les individus eux-mêmes de leur état de santé et de leur qualité de vie • Consentement à payer : • Prix que l'individu est prêt à payer pour obtenir un niveau déterminé de santé (à revenu et à niveau social égal). • Échelles de qualité de vie multidimensionnelle

30. I. LA NOTION DE DEMANDE DE SANTE • Indicateurs combinés : • QALY = Quality Adjusted Life Years : année de survie de qualité parfaite • DALY = Disability Adjusted Life Years : espérance de vie en bonne santé

31. II. LES CHIFFRES DE LA DEMANDE DE SANTE Demande de moyens destinés à améliorer la santé A. CMT = Consommation Médicale Totale • Valeur des biens et des services utilisés pour la satisfaction directe des besoins individuels • 100,0 Mds € (1995)  159,7 Mds € (2006) • = CSBM (Conso. de Soins et Biens Médicaux)  156,6 Mds € + CSMP (Conso. des Services de Médecine Préventive)  3,1 Mds € • médecine préventive • dépistages (cancers, MST…) • programmes spécifiques de santé publique • Cf. Documents

32. II. LES CHIFFRES DE LA DEMANDE DE SANTE B. DCS = Dépense Courante de Santé • Somme des dépenses engagées par les financeurs de l’ensemble du système de santé : Sécurité sociale, État, Collectivités locales, Organismes de protection complémentaire, Ménages • 198,3 Mds € (2006) • Cf. Document C. DNS = Dépense Nationale de Santé • Agrégat utilisé par l'OCDE pour les comparaisons internationales • Dépense nationale de santé exprimée en % du PIB de chaque pays • = DCS – Indemnités journalières + Investissements dans le secteur hospitalier public • 11,1 % du PIB (2006) = 182,9 Mds €

33. Demande de soins Espérance de vie Age III. LES FACTEURS EXPLICATIFS DES DEPENSES DE SANTÉ A. LES FACTEURS LIÉS À LA DEMANDE • 1. Facteurs démographiques • Age et demande de soins : Courbe en J de la demande de soins • Effet du vieillissement :Pas un facteur essentiel : - à peine 10 % de la variation • Genre (sexe) :Cf. Document

34. III. LES FACTEURS EXPLICATIFS DES DEPENSES DE SANTÉ • 2. L'état de santé en lui-même 60% de dépenses sont le fait de 10% des patients : • Personnes atteintes d'un grand nombre de maladies • Personnes atteintes d'1 ou 2 maladies graves et/ou coûteuses • 3. Besoins ressentis • La santé devient une priorité et sa demande  • Consommateur averti • Demande d'information 

35. III. LES FACTEURS EXPLICATIFS DES DEPENSES DE SANTÉ • 4. Facteurs socio-économiques : • Objectif : expliquer les différences de consommation entre groupes d'individus • Groupe social, catégorie socioprofessionnelle : • Disparités quantitatives et qualitatives • Cf. Documents • Revenus individuels : • Revenus élevés • Chômage • Revenu global : • Richesse de la région ou du pays • Attention ! : Résultats macro et micro 

36. III. LES FACTEURS EXPLICATIFS DES DEPENSES DE SANTÉ • 5. Épidémiologie • Pathologies coûteuses • Polypathologies des personnes âgées • Pathologies de société • Pathologies nouvelles / réapparition de maladies anciennes • Accidents de la route • 6. Évolutions de la société contemporaine • Médicalisation de nombreux problèmes sociaux • 7. Autres facteurs • Taille et composition des ménages • Situation géographique / degré d’urbanisation

37. III. LES FACTEURS EXPLICATIFS DES DEPENSES DE SANTÉ B. LES FACTEURS LIÉS À L'OFFRE • 1. Facteurs de démographie médicale • Nombre de médecins : X 3,5 en 40 ans : 59.000 (1967)  208.200 (2007) • Proportion des MSp + grands prescripteurs : 37 % (1980)  51 % (2007) • Densité des médecins : Cf. Document • Mode d'enseignement • 2. Facteurs technologiques • Progrès thérapeutiques • Nouveaux modes de diagnostics • 3. Facteurs structurels et organisationnels • Rémunération à l'acte des prestations médicales :  Demande induite • Organisation des hôpitaux

38. III. LES FACTEURS EXPLICATIFS DES DEPENSES DE SANTÉ C. LES FACTEURS LIÉS AU FINANCEMENT • 1. Existence de la protection sociale • Masque au consommateur le coût réel des soins •  du nombre de personnes couvertes • CMU + CMUC • Différences de consommation selon les régimes • 2. Coût des soins et de ses variations • Sensibilité de la demande aux prix : • niveau d'assurance et de remboursement • présence d'un tiers-payant • qualité de l'information • besoin de soins

39. III. LES FACTEURS EXPLICATIFS DES DEPENSES DE SANTÉ D. CONCLUSION • Principaux facteurs explicatifs de la  des dépenses de santé en France entre 1970 et 1995 :