1 / 13

Digoxin forgiftning

Digoxin forgiftning. En ordinationsfejl pga forkert valg af styrke. Hændelse. En patient får udstedt en elektronisk recept på en forkert styrke Digoxin, fordi der indtastes forkert dosis i edb-programmet Fejlen opdages ikke ved kontrol af recepten, hvorfor bestillingen afsendes til apoteket

lysandra-jarvis
Download Presentation

Digoxin forgiftning

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Digoxin forgiftning En ordinationsfejl pga forkert valg af styrke

  2. Hændelse • En patient får udstedt en elektronisk recept på en forkert styrke Digoxin, fordi der indtastes forkert dosis i edb-programmet • Fejlen opdages ikke ved kontrol af recepten, hvorfor bestillingen afsendes til apoteket • Fejlen opdages af patienten, da han kommer hjem og opdager, at tabletterne har en anden farve, end han er vant til at få

  3. Epidemiologi • Hyppigheden af ordinationsfejl i primærsektoren er ukendt, men det er velkendt, at receptfornyelser er problematiske • Hyppigheden af ordinationsfejl på hospitalerne er høj og 0,5-1% af patienterne bliver skadet pga af disse • Hyppigheden af juxtapositionære fejl er ukendt

  4. Årsagsanalyse 1 • Kerneårsag 1: • Klinikken har ikke effektive systemer til at kontrollere telefonbestilling af medicin op mod en ordination, hvilket øger sandsynligheden for transskriptionsfejl

  5. Undgå afbrydelser i forbindelse med tastning af recepter Der udarbejdes et ’vent venligst’ skilt Handlingsanvisninger 1.1

  6. Handlingsanvisninger 1.2 • Klinikken beslutter at begrænse telefonrecepter • Der udarbejdes et opslag til klinikkens venteværelse hvor telefonrecepter frarådes

  7. Årsagsanalyse 2 • Kerneårsag 2: • Hverken klinikken eller apoteket har redskaber til at gennemføre en effektiv kontrol af medicindosis. Dette øger sandsynligheden for, at en fejl opstået i ordinationsleddet ikke opdages

  8. Handlingsanvisninger 2 • Tjek af journal (egenkontrol) og indførelse af ’Skriv ned og læs op’ (dobbeltkontrol) • På længere sigt arbejdes på at integrere automatisk beslutningsstøtte i klinikkens edb-system, som kan advare lægen, når den udstedte recept på Digoxin vil betyde for høje doser i forhold til patientens alder, vægt og kreatinin

  9. Årsagsanalyse 3 • Kerneårsag 3: • Forskellig angivelse af enhed for Digoxin i det elektroniske medicinmodul medfører, at præparatet med den højeste styrke står øverst i listen, hvilket er omvendt for de fleste andre præparater • Dette øger sandsynligheden for juxtapositionære fejl, fordi en mental ubevidst genvej (nemlig øverste linje svarer altid til laveste styrke) således ikke kan benyttes

  10. Juxtapositionære fejl - at man i et elektronisk bestillingssystem på en liste vælger emnet ved siden af det, man burde have valgt

  11. Handlingsanvisninger 3 • Henvendelse til Lægemiddelstyrelsen og indehaveren af markedsføringstilladelsen for Digoxin med henblik på at få ændret enheden af styrken for det ene af Digoxin-præparaterne

  12. Generelt • Software udvikles i en lineær tankegang, men brugersituationen er mere kompleks • Der er behov for tests for sikkerhed og fejlkildeanalyser inden ny software til dokumentation og rekvisition tages i brug i sundhedsvæsnet • Forhold der kan moduleres i brugerfladen er fx kontrast, fonte og farver • En væsentlig sikkerhedsparameter i andre sektorer er muligheden for at brugeren præsenteres for sine valg på et særskilt skærmbillede

  13. Egen praksis • Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i din klinik? • Hvor forventer du, at den næste hændelse kan ske i din klinik? • Hvilke af handlingsanvisningerne kan du bruge?

More Related