Aproximación al abordaje farmacológico de la BN Multi-impulsiva

1. Aproximación al abordaje farmacológico de la BN Multi-impulsiva Madrid 2009 Mar Faya Barrios

2. Impulsividad/TCA • Impulsividad Problema clínico en psiquiatría (síntoma /criterio dx/rasgo de personalidad) • Definición: • Bajo umbral de paso a la acción • Dificultad de inhibir acciones una vez que han comenzado • En los TCA: • Solapamiento de distintos espectros Obsesivo/Compulsivo//Impulsivo/Adictivo • La dimensión Impulsividad está claramente implicada • Asociada a mayor severidad y peor pco

3. Impulsividad/TCA • BN no multi-impulsiva Atracones recurrentes + Conductas compensatorias ( vómitos /uso-abuso laxantes/diuréticos/restricción/ejercicio excesivo) 1º Ansiedad extrema – deseo irrefrenable--- impulso irresistible—acto (atracón /vómito) • BN multi-impulsiva Aquellos casos en que se asocian conductas impulsivas no relacionadas directamente con la alimentación Entre el 18 y el 30% de las pacientes bulímicas son multiimpulsivas

4. Ciclo Trastorno Bulímico Baja autoestima,Estrés, Insatisfacción corporal, P. familiares y sociales

5. BN multi-impulsiva • Lacey, 1993; Morgan, Key y Lacey, 1998 • Abuso de alcohol y drogas • Cleptomanía • Promiscuidad sexual • Autolesiones / Gestos/Intentos Autolíticos • Rossiter, Agrass y Telch (1993)lo asocian a un trastorno límite de la personalidad TPL (30-40%)

6. BN multi-impulsiva • Presencia comórbida de 3 de las siguientes conductas impulsivas : • Uno o más intentos autolíticos • Uno o más episodios de autolesiones • Uno o más episodios de robo • Abuso alcohol • Abuso drogas • Promiscuidad sexual Prof M.Fichter

7. Perfil Pacientes BNImpulsiva • Pacientes excesivamente influídas por el peso y la imagen corporal ,además de atracones y conductas compensatorias • Encontramos: • Identidad mal conformada • Baja autoestima • Nula o baja tolerancia a la frustración • Alto grado de neuroticismo • Alexitimia • Relac. interpersonales inestables e intensas

8. Perfil Pacientes BNImpulsiva • “ comida para devorar , objetos para poseer ,relaciones sexuales indiscriminadas , uso/abuso de drogas ……… “ ………todos ellos intentos de llenar un vacío interior y sentirse aceptadas y queridas

9. Perfil Pacientes BNImpulsiva • Pac complejos “buscadoras de novedades y de la gratificación inmediata” • No saben qué sienten y no pueden expresarlo …. actúan • Consultan por las consecuencias e implicaciones del descontrol de impulsos • La adherencia a los ttos es peor • Presentan un mayor desajuste social educativo/laboral , familiar

10. Establecimiento Alianza Terapéutica • Los vínculos primarios han sido problemáticos • La relación terapéutica estará impregnada de transferencias negativas: ambivalencia , dependencia /hostilidad /desconfianza… • “Experiencia emocional correctiva” • Empatía • Contención emocional • Disponibilidad • Constancia

11. Abordaje Terapéutico BNMI • Psicoterapia • Psicoterapia cognitivo conductual Nivel A • Psicoterapia dinámica en TP • Psicofarmacología Combinación Psicoterapia y Psicofármacos Nivel B • Trabajo con padres • Dificultad de autonomización de sus miembros (fusión / individuación-separación) • Alteración de la comunicación

12. Tratamiento Psicofarmacológicoen Multiimpulsividad • Se han utilizado distintas estrategias terapéuticas farmacológicas en el tratamiento de la impulsividad • El tratamiento farmacológico se fundamenta actualmente en bases empíricas (experiencias clínicas compartidas) • Ningún fármaco tiene indicación específica para la Impulsividad

13. Tratamiento Psicofarmacológico en Multiimpulsividad • La impulsividad ha sido relacionada con distintos neurotransmisores serotonina / noradrenalina/dopamina /GABA y glutamato • ANTIDEPRESIVOS • Fluoxetina (ISRS) • Venlafaxina (Inhibidor de la recaptación de serotonina noradrenalina ) • ESTABILIZADORES DEL HUMOR • TopiramatoPotenciación de la neurotransmisión inhibidora (GABA)/bloquea canales de Na /Frenado de la neurotransmisión excitadora (Bloqueo receptores glutamaérgicos) • ANTIPSICOTICOS • Risperidona • ¿ANTICONCEPTIVOS?

14. m-AC 5HT2C 1A2 ISRS IRD CYP 3A4 IRS CYP 2D6 IRNa NOS sigma Fármacos tratamiento BNMI • Antidepresivos • ISRS • Fluoxetina (+) • Fluvoxamina • Sertralina • Implicación de la vía serotoninérgica • A dosis altas , durante largo tiempo • Fluoxetina Fluvoxamina Sertralina eficacia significativa en la reducción de la frecuencia de atracones y mejora del autocontrol

15. IRD Venlafaxina IRS IRNa Fármacos tratamiento de la BNMI • Antidepresivos • IRSNa • Venlafaxina (+) • Inhibidor de la recaptación de serotonina noradrenalina • Administrado a altas dosis inhibidor de la dopamina • Eficaz en la reducción de la clínica bulímica , favorecedora del autocontrol

16. Na+ (-) IRGABA Ca++ (-) Estabilizador * K+ GABA GLU - + Inhibi- ción Carbónico anhidrasa Fármacos tratamiento de BNMI • Antiepilépticos / Estabilizadores del humor • Litio • Valproato sódico • Carbamacepina • Topiramato

17. Topiramato Ca++ (-) Na+ (-) Inhibi- ción Carbónico anhidrasa - + GLU GABA Estabilizadores del Humor:Topiramato Topiramato • Acción: • Bloqueadora de los canales de sodio • Activa receptores GABA • Aumenta el flujo de los iones Cloro • Reducción de la impulsividad • Control atracones/purgas • Mejoría en el estado de ánimo • Pérdida ponderal • Dosis: 100mg/día ----400mg /día • Efectos secundarios : parestesias lentitud cognitiva

18. Antipsicóticos de segunda generación • Antagonistas de serotonina y dopamina • Actúan bloqueando Receptores específicos Dopaminérgicos del área mesolímbica y algunos de ellos también son capaces de bloquear Receptores 5HT2a • RD2 : disminución del malestar interior y de los comportamientos agresivos • R5-HT2a :reducir los síntomas afectivos , la irritabilidad ,la ansiedad y pensamientos obsesivos

19. Antipsicóticos Inyectables de liberación prolongada • Falta de cumplimentación por la propia psicopatología (alimentaria /afectiva -/conductual ) y por baja adhesión a tratamiento característica de estos pac. • El uso de medicamentos inyectables y de liberación prolongada puede constituir un método para mejorar el cumplimiento • Fármacocinética: concentraciones plasmáticas suficientes y más estables en la forma IM que oral

20. Acerca de Risperidona IM • Risperidona IM de acción prolongada en el TLP resistente a tratamiento Actas Esp Psiquiatr 2008;36 (2);70-74 (Díaz Marsá M. et al) El uso de Risperidona IM de larga duración en pacs con TPL grave y refractario se asoció a mejoría clínica y funcional

21. Antipsicóticos Inyectables de liberación prolongada • TCA graves ( B N multi-impulsivas (TPL ) • Refractarios a otros tratamientos previos • Riesgo hacía sí mismos y los demás

22. Antipsicóticos Inyectables de liberación prolongada en BNMI • Mejoría : • descontrol conductual (Impulsividad) • inestabilidad emocional • síntomas alimentarios (atracones /vómitos ) • Ganancia ponderal no significativa • No Amenorrea 2ª (Prolactinemia /Galactorrea) • Mejor ajuste interpersonal académico y social ( Programas de alta intensidad de tratamiento) • Efectos secundarios: Enlentecimiento psicomotor/ Acatisia/ Sedación /Rigidez

23. Fármacos tratamiento de la BNMI • Antagonistas de los opiáceos • Naloxona • Naltrexona • Otras sustancias • Estimulantes • Bupropion • Antiandrógenos • ¿ Anticonceptivos?

24. Anticonceptivos

25. Anticonceptivos inyectables • Son métodos seguros, efectivos y reversibles • Existen dos tipos de anticonceptivos inyectables: los que contienen sólo progesterona y los inyectables combinados (estrógenos/progesterona) • Se aplica cada 3 meses. Actúa a nivel del cuello uterino, espesando el moco cervical y además inhibiendo la ovulación

26. Nuevos métodos anticonceptivos • Consiste en una delgada varilla que se inserta justo por debajo de la piel del brazo libera lentamente una hormona que evita la ovulación impidiendo que los espermatozoides pasen al útero • La protección frente al embarazo empieza desde el primer día de uso y dura 3 años.

27. Conclusiones • La nosología de la impulsividad es compleja • La dimensión impulsividad está claramente implicada en los TCA • Existen correlaciones genéticas neurobioquímicas y psicopatológicas que correlacionan la impulsividad con ansiedad depresión agresión y suicidio • Recurrir a Antipsicóticos Inyectables de acción prolongada estaría justificado en casos graves cuando otras opciones hayan resultado ineficaces • En adolescentes a fín de evitar embarazos no deseados la anticoncepción a largo plazo debería formar parte de las estrategias terapéuticas a seguir con estas pacientes

28. Gracias por su atención